肛瘘病人生活质量评估工具的研究进展

李水林，黄 兴，周金艳

湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院），湖南 410000

肛瘘（anal fistula，AF)指从肛管（或直肠）内部开口，在外部开口处与肛门周围的皮肤相通的一条管道[1]。肛瘘临床症状包括肛周硬结、反复破溃、潮湿、瘙痒、疼痛、坐立困难、排出脓液/血液等[2]。据统计，肛瘘发生率占肛肠疾病的25%～30%，且多见于20～40岁青壮年，男性与女性发病率之比为（5∶1）～（6∶1）[3-4]。肛瘘多不能自愈，手术治疗是目前最有效的方法[5]。因病因、病理复杂，导致术后复发率高、并发症多，如不同程度肛门功能损伤、肛门失禁、漏气漏液等[6-7]；同时，由于肛门内有丰富的神经感受器，肛门疾病病人对疼痛更加敏感，这些特征导致病人日常生活活动受限，病人易出现焦虑和抑郁心理，严重影响病人的日常生活[8-9]。随着医学模式的转变，临床治疗的目的不再局限于控制疾病本身，更要改善病人的生活质量[10]。为定量评价肛瘘病人的生活质量，国外学者相继研发了相关的评估工具；而国内相关研究对于肛瘘病人生活质量的研究多使用普适性量表，缺乏专门针对肛瘘病人生活质量的评估工具。故本研究旨在对测量肛瘘病人生活质量常见评估工具的特点和应用现状进行综述，为临床选择恰当的评估工具提供参考。

1 肛瘘病人的生活质量现状

生活质量是个人所能感受到的有关健康方面，包括躯体、心理、社会以及角色功能等综合测量[11]，可以帮助了解疾病如何影响病人的日常生活以及个人的疾病负担，判断病人的总体状况，从而有助于临床医疗护理决策的制定[12-13]。研究表明，肛瘘病人整体水平偏低，病人在生理、心理、社会等方面均受到不同程度的负面影响[8-9]，具体包括日常活动能力受限[14]、产生焦虑和抑郁等不良情绪[15]、经济负担加重[16]等。Wong 等[14]的一项回顾性研究结果显示，病人认为能够独立活动、缓解身体症状中的疼痛、维持良好的生活方式，如购物、出门和社交等对生活有重要影响。Adegbola 等[17]发现肛瘘对病人的身体和情感都有严重的负面影响。Ferrer-Márquez 等[15]探索肛瘘病人生活质量现状时发现复发性肛瘘病人的身体功能和情绪角色的生活质量较差。Yassin 等[18]评估了147 例因克罗恩病肛瘘接受手术病人的健康相关生活质量,与健康受试者相比，身体健康得分显著下降,心理健康得分也受损。陈爱和[19]研究发现，75.0% 的肛瘘病人出现焦虑症状，40.6%肛瘘病人有抑郁症状。此外，肛瘘严重影响病人回归正常工作，由于工作时间损失，间接增加了肛瘘病人的经济负担[16]。因此，肛瘘病人生活质量不容乐观，对肛瘘病人生活质量的研究显得尤为重要。然而，研究显示，目前只有14%的研究使用一系列测量工具测量了生活质量[20]。因此，选择合适的测量工具来评估肛瘘病人的生活质量已然成为一个需要医护人员高度关注和共同解决的问题。

2 肛瘘病人生活质量的评估工具

目前，肛瘘病人生活质量的测量工具没有统一的评价标准，由于使用人群不同，量表可分为普适性量表和特异性量表，特异性量表包括消化系统症状疾病量表和肛瘘特异性量表。

2.1 普适性生活质量评估量表

普适性测评工具是广泛用于评价疾病的通用工具，可用于不同人群之间的比较。目前常用于肛瘘生活质量测量的普适性量表包括简明健康状况量表系列、Spitzer 生活质量指数量表（Spitzer Quality of Life Index，SQLI）。

2.1.1 简明健康状况量表

36 条目简明健康状况量表（36-items Short-form Health Survey，SF-36）由美国医学结局研究组开发，20世纪90 年代初SF-36 问世，反映生理健康和心理健康2 个方面，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和精神健康8 个维度,共36 个条目。按照各条目的权重，计算各维度的粗分，再将粗分转换为0～100 的标准分，分数越高，表明该维度的功能状况越好，生活质量越高，并可计算生活质量总评分[21-22]。孙松朋等[23]将SF-36 在肛肠良性疾病中进行信效度检测，发现其测量能够反映肛肠疾病对生活质量的影响，能够区分肛肠良性疾病病人和普通对照人群。目前，国内外学者大部分使用该量表评价肛瘘病人生活质量，因为其是医疗保健中使用最广泛的生活质量评估工具之一，SF-36 在比较一般与特殊人群的健康状况、区分不同治疗产生的健康效益和在筛选病人方面是非常有用的，其短小灵活，易于管理，但需要复杂的分析，同时就特定的疾病而言，其缺少敏感性。由于SF-36 条目众多，研究者在其基础上进一步研制出健康调查简表-12（Short Form 12 Health Survey Questionnaire，SF-12)[24]。SF-12 条目精简，只需数分钟即可完成。该量表总的Cronbach's α 系数为0.76～0.86，各维度系数为0.700～0.778[25]。SF-12减轻了受试者的应答负担，节省了时间，同时也便于调查工作的管理，易于获得更大的样本量，但如果出现未作答的条目，则对总分影响较大，降低了评估的准确度，因而适用于临床中对使用较长量表存在困难的病人。

2.1.2 SQLI

SQLI 是1981 年 由Spitzer 等[26]编 制,适 用 于 测 量癌症和临床慢性病的生活质量，包括家庭支持、健康感受、生活感受、活动能力和日常生活状态5 个条目，每个条目设立3 个选项，分别赋值0、1、2 分，总分0～10分，得分越高表示测试者生活质量越好。该量表Cronbach's α 系数为0.835，于1999 年由罗 健等[27]汉化成中文版本并检验其信效度，其Cronbach's α 系数为0.78。该量表适用于疾病程度和治疗效果评价。

综上所述，普适性量表测量的维度一般都包含生理、心理、社会等方面，比较全面，适用性广泛，可以测量不同患病人群的生活质量，也可以测量健康人群并进行比较。鉴于在研发过程中存在经济和文化背景的差异，普适性量表在应用某一特殊人群时需要进行初步验证，以保证测量结果的可靠性。普适性量表适用广泛的同时，也带来了其特异度和敏感度不够的缺陷。由此，一系列的特异性针对具体疾病的生活质量工具得以开发。

2.2 特异性生活质量评估量表

由于肛瘘在肛周症状等方面具有特异性，普适性生活量表很难测得肛瘘病人生活质量的实际水平，因此，肛肠外科专家为肛瘘病人研发了特异性生活质量量表，为能更有效、更敏感地获得临床工作者需要的信息[28]。由于消化系统不同疾病之间存在症状相似性，部分经验证的消化系统疾病生活量表也可用于肛瘘病人。

2.2.1 大便失禁生活质量量表（Fecal Incontinence Quality of Life Scale，FIQL）

FIQL 于2000 年研制，为国际通用评估大便失禁症状的严重程度,内容涵盖了29 项条目，分为生活方式（10 项）、应对/行为受限（9 项）、沮丧/自我感知（7项）、社交尴尬（3 项）[29-30]4 个维度，每道题有4～6 个选项，病人选择最贴近自身情况的选项，得分越高表示生活质量越高[29]。该量表于2018 年由高雪晓等[30]形成中文版本并检验其信效度，Cronbach's α 系数为0.949。Sun 等[31]报道了LIFT 术式治疗高位经括约肌肛瘘70例病人术后长期生活质量的评估，结果显示，FIQL 在生活方式、应对和抑郁方面较术前均有显著改善。大便失禁是对肛瘘病人生活质量产生不利影响的一个重要方面，但并不是所有人都普遍患有这种疾病，故临床上常用FIQL 评估术后针对性症状（如肛门失禁），对生活质量进行研究。

2.2.2 克利夫兰生活质量评分量表（Cleveland Global Quality of Life，CGQL)

CGQL 是由Fazio 等[32]于1999 年编制而成，此量表最初用于评估溃疡性结肠炎或家族性腺瘤性息肉病，评估全直肠结肠切除术后病人的生活质量，逐渐适用于胃肠道疾病病人。问卷主要从目前生命质量、健康感受、体力水平3 个层面对病人的生活质量进行评分，每项计0～10 分,10 分代表最佳，0 分代表最不满意,3 项总分之和除以30 为最终CGQL 评分。该量表能反映身体和社会结果，而对情绪结果的反映程度较低。CGQL 具有简单和易于自我管理的特点，可重复性高，特别是对于大量重复测量的病人，能反映手术后病人短期的病情变化。

2.2.3 肛瘘病人生活质量问卷(The Quality of Life in Patients with Anal Fistula Questionnaire，QoLAF-Q)

QoLAF-Q 是由西班牙学者Ferrer-Márquez 等[15]于2017 年研制，是专用于评价腺源性肛瘘病人生活质量的病人报告结果测量工具（Patient- Reported Outcome Mersurement,PROM)，目前有西班牙语和英语版本，该问卷能够检测出不同症状病人的预期差异，其Cronbach's α 系数为0.908。QoLAF-Q 由14 个问 题及1 个自由文本问题组成，采用Likert 5 级评分法，总分＜14 分为无影响，15～28 分为影响有限，29～42 分为中等影响，43～56 分为高影响，57～70 分为非常高的影响。该量表条目数量适中，简洁易懂，可用于研究（如比较不同治疗方法对病人生活质量疗效的试验设计）和临床实践（如作为肛瘘病人初始评估的一部分）。目前国内尚无引进、应用该量表。

2.2.4 克罗恩肛瘘生活质量量表（The Crohn's Anal Fistula Quality of Life Scale，CAF-QoL）

CAF-QoL 是由英国学者Adegbola 等[33]于2021 年研制。CAF-QoL 涉及28 个项目，包括症状负担、治疗负担以及对情感、身体和社会福祉的影响3 个维度，并转化为问题（领域A-症状）和陈述（领域B-治疗和领域C-生活质量影响），A 采用频率Likert 4 级评分法，B 和C 采用一致性程度Likert 4 级评分法,得分0～108 分,得分越高表示生活质量越差，该问卷信度良好,可以作为临床病人严重程度分级管理、治疗干预效果测量等的辅助工具。但开发者的应用人群为针对克罗恩后肛瘘病人的生活质量评估，尚未检索到在国内引进及应用。

2.2.5 肛周脓毒症指数（Perianal Sepsis Index，PASI）

PASI 是 由Azra Tabassum Mbbs 等[34]于2018 年 研制，用于评估隐腺脓毒症病人的生活质量。其是通过询问20 例患有活动性肛周脓毒症的非克罗恩病病人（均已诊断出肛瘘）超过3 个月而开发的，影响了生活质量5 个最重要的问题。PASI 评分是一种简化的评分，通过省略病人评分不可靠的因素来计算。采用Likert 5 级评分法，评估疼痛和不适、分泌物和渗漏以及性功能和限制，该量表主要针对肛周疾病脓毒症的生活质量，是定量分析肛周脓毒症对生活质量影响的快速方法，目前尚未见在国内引进及应用。

3 肛瘘病人生活质量评估工具的比较与选择

现有肛瘘病人生活质量评估工具在研究人群及研究背景等方面存在差异，具有各自的优势和局限性。在适用人群方面，QoLAF-Q 针对腺源性肛瘘病人研发；CAF-QoL 针对克罗恩后肛瘘病人开发；PASI 适用于肛瘘后肛周脓毒症的病人；FIQL 针对有肛门失禁症状的病人；而SF-36 等则为普适性生活质量评估工具。在评估内容方面，普适性量表包含生理、心理和社会影响维度，而QoLAF-Q、CAF-QoL 等将3 个维度具体化为症状、日常活动受限等特异性影响。在评估时间方面，可以根据评估时间长短选择，如SF-12、QoLAF-Q 所需的评估时间较短。因此，应考虑研究目的和各工具的特征，根据实际需求选择合适的评估工具，有利于更迅速、更准确地评估肛瘘病人的生活质量。

4 小结及展望

虽然肛瘘生活质量评估量表种类繁多，但至今还没有一个被全世界广泛接受的金标准。与西方国家相比，我国关于肛瘘病人生活质量的研究相对薄弱，目前尚缺乏立足于我国文化背景下的肛瘘病人特异性生活质量评估量表，分析原因，一方面是生活质量评估工具的研究处于起步阶段；另一方面，关于肛瘘病人生活质量的文献报道较少。同时在选择研究工具时，应注意量表需具有良好的信度、效度；根据研究目的、受访者的接受程度等选择条目数合适的量表。目前有学者在临床测量中采用普适性与特异性相结合的方式，值得借鉴。1）在征求研发者授权同意的基础上，依照规范的量表汉化途径对国外开发过程规范、信度和效度较好的量表进行汉化，并在我国进行临床研究，检验其信度、效度和适用性；2）在本土研究的基础上，结合临床调查数据分析结果，对量表进行修订；3）严格依照一系列量表开发程序，参考国外量表研发的方法，研发适合我国的肛瘘病人特异性生活质量量表。