上病下治法治疗过敏性鼻炎经验*

周美惠 王 飞

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是特异性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性反应性炎症,主要临床表现为打喷嚏、流清涕、鼻塞和鼻痒[1]。过敏性鼻炎是一种非致命性的疾病,近年来患病率明显上升,可以诱发其他伴随疾病如变应性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等[2],对大众的学习、生活及工作等各方面造成了严重的不良影响。国内相关指南总结出过敏性鼻炎的治疗方法主要包括避免接触变应原、药物治疗、特异性免疫治疗及手术治疗等,但均存在一定的局限性[2]。近年来中医药领域在探索治疗过敏性鼻炎方面取得一定的成效,中国人民解放军东部战区空军医院中医科在治疗过敏性鼻炎方面有丰富的临床经验,特别是以“上病下治”法为理论指导,以五苓散、猪苓汤为基础方加减,治疗过敏性鼻炎疗效突出。故本文将临床治疗过敏性鼻炎经验加以归纳整理,总结如下。

1 过敏性鼻炎的中医认识

过敏性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴。《素问·脉解》首提:“所谓客孙脉则头痛鼻鼽腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛鼻鼽腹肿也”。《医学心悟》曰:“鼻流清涕者,肺风也”。指出鼻鼽的病因与肺受风邪有关。金元四大家之一刘完素指出此病的典型临床特征为“鼽者,鼻出清涕也,嚏,鼻中因痒而气喷作声”。鼻鼽的病因多与外邪入侵、气候变化、体质因素、经络受邪等相关。鼻鼽的发病是本虚标实之证,是患者体质与外邪入侵共同作用的结果,其中肺、脾、肾亏虚为本,风、寒、湿、热等邪气犯鼻为标。其辨证分型主要可以分为肺气虚弱,肺脾气虚,肾气亏虚及肺经伏热等。有医家认为过敏性鼻炎实为饮证之一,即鼻饮,是由于脾转输于肺之水液敷布失常,停聚鼻部为饮,症见鼻痒、鼻塞、流清涕等[3]。吴成山[4]在治疗鼻鼽时将温化水饮之法放在首位,用小青龙汤合玉屏风散加减治疗肺虚饮停证;用理中汤合苓桂术甘汤加减治疗脾阳虚弱证;用金匮肾气汤加减治疗肾阳虚证。

2 上病下治法理论浅析

2.1 中医生理基础“孔窍相通”理论。人体有“九窍”,即目、耳、鼻、口及前后二阴,是人体沟通上下内外气机出入升降的门户。“九窍”理论源于《黄帝内经》,《素问·生气通天论》曰:“天地之间, 六合之内,其气九州、九窍、五脏、十二节,皆通乎天气……失之则内闭九窍,外壅肌肉,卫气散解, 此谓自伤,气之削也”。《黄帝内经》提出生理上人体的脏腑、经络、孔窍等内外组织均生化不息并维持动态平衡,病理上内外环境失调会体现在体表器官如九窍、肌肉。“九窍”向内与脏腑相通,在外与孔窍互通。过敏性鼻炎主要表现为鼻塞、喷嚏、流涕等鼻窍不利的症状,还会出现咳嗽、流泪、耳鸣、耳闷等口、目、耳窍不利的症状,与在外孔窍互通理论相合。其本质是内脏运化水液失衡反映于上窍,鼻窍症状最明显,而上窍与下窍亦相通,尤其鼻窍与前后二阴的关系非常密切。临床常用渗利与清下法治疗鼻病。刘灿等[5]用清下法治疗过敏性鼻炎,通腑肃肺,腑气得通则肺气得宣,运用了后阴与鼻窍相通的理论,取得不错的疗效。中国人民解放军东部战区空军医院中医科运用的“上病下治”法是渗利下焦水湿而开宣上焦鼻窍之法,运用了前阴与鼻窍相通的关系。

2.2 中医理论基础《素问·五常政大论》云:“上取下取,内取外取,以求其过……病在上,取之下;病在下,取之上”。“病在上,取之下”即通利人体下焦以开宣人体上焦的治疗方法;“病在下,取之上”即开宣人体上焦以通利人体下焦的治疗方法,即耳熟能详的“提壶揭盖法”,临床应用广泛。人体是一个有机整体,临床上可以发现关于“上病下治”法的大量运用,如岳仁宋运用升降散治疗甲状腺结节[6]。雷骏轩等[7]基于“上病下治”理论配伍使用下肢穴位治疗血管性痴呆。过敏性鼻炎的典型症状,是水液代谢异常直接反映于上焦的具体表现。水液的运化涉及多个脏腑器官,其排泄主要通过汗液以及二便,因此,汗法及下法是临床治疗水湿的常用治法。汗法中,以小青龙汤、桂枝汤为代表方剂治疗过敏性鼻炎,部分患者取效如神;同样,通利小便法中,以五苓散、猪苓汤为代表方剂治疗过敏性鼻炎,亦可得满意疗效,这是“上病下治”理论的临床实践运用,与沈翊康等[8]提出“逆提壶揭盖法”以五苓散为代表方的思路不谋而合。

2.3 五苓散方五苓散和猪苓汤均出自《伤寒杂病论》。五苓散见于《伤寒论》第71条云:“太阳病发汗后,胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者,五苓散主之”。第72条云:“中风发热, 六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之”。《金匮要略》亦载有:“假令瘦人, 脐下有悸, 吐涎沫而癫眩, 此水也, 五苓散主之”。五苓散方原文组成:“猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)、白术十八铢。右五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈”。五苓散被誉为“治水第一方”,具有温阳化气、利水渗湿之功效,治疗水湿停聚之证。金伟孝[9]从水液代谢障碍角度分析五苓散的组成,认为桂枝温经通阳利水, 作用于水液代谢的动力和通路环节;白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水, 作用于水液代谢的场所 (脏腑) 环节。过敏性鼻炎的临床症状正是水液代谢异常集中反映在上焦孔窍的表现,五苓散治疗过敏性鼻炎正是针对其核心病机,即水液运化和输布异常。

2.4 猪苓汤方猪苓汤见于《伤寒论》第223条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。第224条“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。猪苓汤方原文组成:“猪苓(去皮)、茯苓、泽泻、阿胶、滑石(碎)各一两。右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服”。猪苓汤具有清热利水养阴之功,治疗水热互结证。成无己《注解伤寒论》认为猪苓汤的病位在三焦,所谓“三焦俱带热也。脉浮发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下焦,津液不得下通也”。过敏性鼻炎患者兼见热象,如口干欲饮、流黄白涕等症状时,五苓散中的桂枝、白术有温燥伤阴之弊,去桂枝、白术;用甘淡性寒之滑石、甘平质润之阿胶,配合猪苓、茯苓、泽泻,组成猪苓汤,从而达到淡渗利湿、清热育阴之目的。猪苓汤治疗过敏性鼻炎的病机核心是通利下焦膀胱水热,恢复水液运化输布,下焦水道通调则上焦孔窍水湿症状得以自解。

3 医案举隅

3.1 水热内结证胡某,男,9岁。2022年9月17日初诊。主诉:流清涕、打喷嚏间断发作5年余。现病史:患儿5年前出现流清涕、打喷嚏,严重时伴双眼流泪,晨起咳嗽,遇冷加重。曾于南京市儿童医院诊断为过敏性鼻炎,经抗过敏、鼻用激素、脱敏治疗等方法,均控制欠佳。后四处求治中医,先后多次服用中药等,效果亦欠佳。刻诊:鼻塞、流清涕,晨起喷嚏连连、咳嗽,时眼泪汪汪,无汗,口干饮水多,饮食一般,晨起小便黄,大便可,舌红,苔水滑,脉浮小数。查体: 咽稍红,心、肺、腹未见明显异常。西医诊断:过敏性鼻炎;中医诊断:鼻鼽(水热内结证)。处方:猪苓汤加减。方药组成:猪苓15 g,茯苓15 g,泽泻15 g,滑石粉(包煎)15 g,车前子(包煎)15 g,薏苡仁30 g,杏仁10 g,防风10 g,怀山药30 g,葶苈子15 g,蜜款冬花10 g,紫菀10 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后温服200 ml。

2022年9月24日二诊:鼻塞、流清涕、打喷嚏、流泪诸证大减,咳嗽止,诉仍食纳稍欠,上方去蜜款冬花、紫菀,加六神曲10 g。7剂。9月30日三诊:诸证均消失,其母要求继续巩固治疗,继服上方14剂。随诊病情稳定,症状无反复。

按语:患儿既往多处求医,先后服用补肺益气、解表散寒、温肺化饮等如桂枝汤、小青龙汤、四君子汤中药方剂,效果均不佳。本次辨证考虑其小儿纯阳之体,易化热伤阴,从水热互结角度辨治,利下焦湿热以通上焦孔窍,患儿虽未诉小便不利的症状,或因患儿不能明确辨别,仍以猪苓汤为基础方加减,取得满意疗效。

3.2 水寒犯表证吴某,男,24岁。2022年8月5日初诊。主诉:鼻塞、流涕、喷嚏10余年,加重半个月。现病史:患者自诉过敏性鼻炎10余年,平素即轻度鼻塞、流涕,长期使用鼻用激素治疗,受凉、劳累或季节更换时症状加重,出现喷嚏不断、鼻塞、流黄白鼻涕、双目流泪、咳嗽少痰等症状,影响正常工作。此次因吹空调后症状加重,持续半个月不能缓解。刻诊:鼻塞,流黄白鼻涕,1 min连续喷嚏6～7次,眼泪、黄白涕不断,咳嗽无痰,时有汗出,纳食可,二便调,症状影响睡眠。舌淡红,苔白水滑,脉浮滑。西医诊断:过敏性鼻炎;中医诊断:鼻鼽(水寒犯表证)。处方:桂枝汤加减。方药组成:桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大枣10 g,炙甘草10 g,细辛5 g,黄芪50 g,防风15 g,车前子(包煎)20 g,知母10 g。7剂,每日1剂,水煎 400 ml,分早晚温服。

2022年9月5日二诊:7剂药后鼻塞、流涕、喷嚏、流泪等症稍减轻,自我评估缓解约30%,因工作原因未及时复诊,现症仍见鼻塞、流清涕、喷嚏。处方:五苓散合桂枝汤加减。方药组成:苍术15 g,泽泻25 g,猪苓15 g,茯苓15 g,桂枝15 g,白芍15 g,生姜15 g,大枣10 g,炙甘草10 g,细辛5 g,黄芪50 g,防风15 g。7剂,每日1剂,分早晚温服。

9月12日三诊:诸证基本消失,上方去细辛,加薏苡仁30 g。14剂,继续巩固疗效。此后患者未再复诊,微信告知鼻炎症状明显改善,已不影响日常生活。

按语:患者临床表现可见,中上焦孔窍水湿异常明显,初用汗法以桂枝汤加减宣肺解表,但疗效不满意,合用五苓散温利膀胱水湿后,水湿之邪得以去路,水道通调则上焦孔窍症状改善明显,疗效满意。此例患者证实上焦孔窍与下焦前阴相关理论,可以运用于临床指导实践。

4 讨论

水液代谢异常在人体上中下各部有不同的症状表现,如上焦水液异常可以表现为鼻塞、流涕、咳嗽,中焦可表现为心悸、胃痛、腹胀,下焦可表现为小便不利、大便异常。以往应用五苓散、猪苓汤时,无不尊崇仲景原文“小便不利、消渴”“渴欲饮水,小便不利者”,当见小便不利之证可用,而在治疗过敏性鼻炎时,有的患者并无明显的小便不利症状,据此推想水液代谢异常具有传导特点,上焦水液代谢异常虽未影响下焦膀胱出现明显小便不利之症,但水道不通逐渐向下逐层传导,水液的运化异常是确实存在的。通过宣肺、发汗等法不能有效疏通水液通路,当给水湿邪气以出路,通利膀胱而使上焦水湿得化,故临床上应用时可不必拘泥于小便利否。五苓散偏于治疗水湿内停证,热象不明显;猪苓汤偏于治疗水热互结之证。临床上辨证模糊时,可直接取猪苓、茯苓、泽泻三味,配合薏苡仁、车前子、滑石粉等,取淡渗利湿、通利下焦水湿之意。过敏性鼻炎是临床常见病,中医常采用补肺健脾、宣肺开窍、温肺散寒等治法。以五苓散、猪苓汤为代表方,通利膀胱水湿法是“上病下治”指导思想的具体实践运用,临床经验证实其对水湿型过敏性鼻炎患者的疗效确切。