超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞在老年胸腔镜肺癌根治术中的应用效果

荆凤娥

(河南理工大学第一附属医院麻醉手术部,河南 焦作 454000)

肺癌是目前国内外发病率和病死率均较高的恶性肿瘤之一,约75%患者确诊时已处于疾病晚期,生存期大大缩短[1]。手术是治疗肺癌的首选方法,与传统开放性手术相比,胸腔镜手术可避免胸壁肌肉分裂和肋骨扩散,更有利于患者术后恢复。但胸腔镜手术遗留的小切口会损伤多个肋间的肌肉和肋骨,加上术后放置胸腔引流管,使患者产生强烈的疼痛,影响术后康复[2]。因此,胸腔镜肺癌根治术中选择合适的麻醉方案,对减轻肺癌患者术后疼痛、加速机体康复至关重要。超声引导下竖脊肌平面阻滞是一种新定义的用于胸部镇痛的区域麻醉技术,可有效抑制胸部神经性疼痛,其在胸科手术中的镇痛效果已被多项研究认可[3-4]。但竖脊肌平面阻滞作为一种区域阻滞技术,镇痛持续时间较短,常需联合其他麻醉药物。右美托咪定是α2受体激动剂,常用于全身麻醉手术时的镇静与镇痛。有研究发现,右美托咪定复合罗哌卡因能增强竖脊肌平面阻滞的镇痛效果,同时可延长局部麻醉药物的作用时间[5],但关于该方案在胸腔镜肺癌根治术患者中的应用效果相关研究较少。基于此,本研究拟探讨老年胸腔镜肺癌根治术患者采用超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞的麻醉效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月至2022年10月在河南理工大学第一附属医院行胸腔镜下肺癌根治术的肺癌患者119例为研究对象。病例纳入标准:(1)符合非小细胞肺癌的诊断标准[6];(2)年龄≥60岁,性别不限;(3)单侧手术;(4)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准:(1)对局部麻醉药或本研究相关药物过敏者;(2)严重高血压、糖尿病、心脏病未予控制者;(3)有长期酒精或精神活性药物依赖、滥用史者;(4)肝、肾及凝血功能异常者;(5)有胸部创伤或胸部手术史者;(6)术中出血>800 mL或转为开放性手术者;(7)术后出现严重手术或麻醉相关并发症者。将119例患者按随机数字表法分为观察组(n=59)和对照组(n=60)。观察组剔除3例(2例中转开腹,1例术后发生肺不张),对照组剔除4例(1例术中出血量>800 mL,2例中转开腹,1例发生导管渗液),最终2组各有56例患者纳入结果分析。观察组:男38例,女18例;年龄62～74(68.54±4.63)岁;体质量指数18～25(22.85±1.62)kg·m-2;疾病类型:腺癌28例,鳞状细胞癌18例,腺鳞癌10例;ASA分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级44例。对照组:男40例,女16例;年龄62～75(67.84±4.72)岁;体质量指数18～25(22.65±1.68)kg·m-2;疾病类型:腺癌25例,鳞状细胞癌20例,腺鳞癌11例;ASA分级:Ⅰ级15例,Ⅱ级41例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,所有患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁饮、禁食,入室后建立静脉通路,监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血氧饱和度、心电图等。患者取侧卧位,垫高胸部,术区消毒铺巾,采用美国GE公司LOGIQ9彩色多普勒超声诊断仪于体表定位T4棘突并在T4棘突位置行平面扫描,明确T5横突位置,超声探头围绕T5横突旋转至矢状面,确认斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在超声引导下使用22G穿刺针(河南驼人医疗器械集团有限公司)以平面内进针技术刺入T5横突和竖脊肌之间间隙,注入2 mL生理盐水,见竖脊肌平面下方和横突之间有液体扩散,且回抽无血、无气、无脑脊液后,对照组患者注入4 g·L-1罗哌卡因注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133178)25 mL,观察组患者注入右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20130093)1 μg·kg-1和4 g·L-1罗哌卡因注射液共25 mL,注药过程中观察患者是否有局部麻醉药毒性反应。竖脊肌阻滞完成后,患者恢复平卧位,15 min后用棉签蘸取酒精,在腋中线上根据温度觉变化测定阻滞平面,确认阻滞有效。

所有患者给予标准化麻醉,麻醉诱导:静脉输注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.5 μg·kg-1、依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20020511)0.3 mg·kg-1、顺式阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.15 mg·kg-1。 麻醉诱导后在可视喉镜下行双腔支气管插管,在纤维支气管镜引导定位后连接麻醉机控制呼吸,设置潮气量为6 mL·kg-1,呼吸频率15次·min-1,吸呼气比12。单肺通气时,若气道峰压>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),则适当调整潮气量和频率,维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)波动。麻醉维持:静脉泵入瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1、丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20123138)3～6 mg·kg-1·h-1;术中维持脑电双频指数40～60,适量补液,必要时用血管活性药物维持循环平稳,关胸前停用顺式阿曲库铵,缝合皮肤前停用丙泊酚和舒芬太尼。术后给予患者镇痛泵止痛,镇痛泵配方:100 μg舒芬太尼用生理盐水稀释至100 mL,背景输注剂量2 mL·h-1、单次自控剂量1 mL,锁定时间15 min。术后若患者静息或活动状态下视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[8]≥4分则按压1次镇痛泵。

1.3 观察指标

(1)血流动力学:记录2组患者入室后(T1)、阻滞成功后(T2)、切皮时(T3)、手术结束(T4)的HR和MAP。(2)镇痛效果:记录2组患者术后6、12、24、48 h 静息和活动状态下VAS评分。(3)镇痛药物使用量及镇痛泵按压次数:记录2组患者术后48 h镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数。(4)谵妄:应用中文版谵妄评定量表(Chinese reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR)[9]评估2组患者术后48 h内谵妄发生情况,CAM-CR共包含11个项目,每项1～4分,总分11～44分,>22分为存在谵妄。(5)不良反应:记录2组患者术后48 h内不良反应(低血压、心动过缓等)发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者血流动力学比较

2组患者T2、T3时MAP、HR显著高于T1和T4时,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者T4时与T1时MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者T2与T3时MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者T1时MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3、T4时,观察组患者的MAP、HR显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者血流动力学指标比较

2.2 2患者VAS评分比较

2组患者术后12、24、48 h时静息状态和活动状态下VAS评分均显著低于术后6 h,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后24、48 h时静息状态和活动状态下VAS评分均显著低于术后12 h,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者术后48 h时静息状态和活动状态下VAS评分均显著低于术后24 h,差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 h,2组患者静息状态和活动状态下VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后12、24、48 h,观察组患者静息状态和活动状态下VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者不同时间点VAS评分比较

2.3 2组患者镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数比较

观察组患者术后48 h镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3。

表3 2组患者术后镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数比较

2.4 2组患者谵妄及不良反应发生率比较

对照组患者术后48 h内发生心动过缓1例,恶心呕吐2例,总不良反应发生率为5.36%(3/56);观察组患者术后48 h内发生低血压1例,心动过缓2例,恶心呕吐2例,总不良反应发生率为8.93%(5/56);2组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.135,P>0.05)。对照组和观察组患者术后48 h内谵妄发生率分别为14.29%(8/56)、3.57(2/56);观察组患者谵妄发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.953,P<0.05)。

3 讨论

超声引导下竖脊肌平面阻滞是一种区域阻滞技术,通过将局部麻醉药注入竖脊肌平面,可同时阻滞交通支、背侧支和腹侧支,发挥镇痛作用,对于肺癌患者术后的胸部疼痛具有较好的抑制作用。但该技术单次阻滞镇痛持续时间有限,往往需要添加局部麻醉佐剂来延长作用时间。右美托咪定作为一种麻醉佐剂常用于区域阻滞,可提高单次阻滞的效果、延长作用时间。目前研究已证实,罗哌卡因复合右美托咪定能与前锯肌平面阻滞、胸椎旁阻滞等区域阻滞技术产生协同作用,发挥更好的镇痛效果[10-11],这为行超声引导下竖脊肌平面阻滞的肺癌患者麻醉方案的选择开辟了新的思路。

本研究结果显示,2组患者T2、T3时MAP、HR显著高于T1时,T4时MAP、HR回降,且在T2、T3、T4时,观察组患者MAP、HR显著低于对照组。提示罗哌卡因复合右美托咪定行超声引导下竖脊肌平面阻滞时,可维持老年胸腔镜肺癌根治术患者术中血流动力学稳定。究其原因在于:超声引导下竖脊肌平面阻滞将局部麻醉药注入竖脊肌平面后,局部麻醉药能通过胸腰筋膜向头端和尾端纵行扩散至胸椎旁间隙,达到同时阻滞胸壁神经背侧支和腹侧支的效果,基本覆盖手术创伤范围[12]。但由于竖脊肌平面阻滞单次阻滞时间有限,因此本研究采用罗哌卡因复合右美托咪定行竖脊肌平面阻滞,能进一步延长竖脊肌平面阻滞的作用时间,发挥更好的镇静及镇痛效果,维持患者围手术期血流动力学稳定。

临床研究表明,46.70%～54.12%的胸科手术患者术后会出现中至重度疼痛[13],而疼痛除了会造成患者生理、心理上的变化外,还可能诱发肺炎、肺不张等并发症,故寻求安全、有效的镇痛方案对降低胸科手术患者疼痛程度至关重要。本研究结果显示,术后12、24、48 h,观察组患者静息和活动状态下VAS评分显著低于对照组,且观察组患者镇痛药物使用量及镇痛泵按压次数显著少于对照组。提示罗哌卡因复合右美托咪定用于超声引导下竖脊肌平面阻滞,可有效降低胸腔镜下肺癌根治术后患者疼痛程度、减少镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数。分析其原因:罗哌卡因可阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内,对神经纤维的冲动传导产生抑制作用。但罗哌卡因的阻滞镇痛时间有限,仅为8～14 h,而复合右美托咪定可进一步抑制疼痛信号向大脑中枢传导,或抑制下行传导通路而减少神经递质与P物质释放,从而延长镇痛时间,增强镇痛效果[14]。此外,右美托咪定还能与罗哌卡因协同增效,产生更强的镇痛作用,有助于延长患者术后镇痛时间,减少其他镇痛药物使用量和镇痛泵按压次数,更有利于患者术后恢复。

肺癌患者多为老年人,常合并多种基础疾病,脑细胞对缺氧的耐受性低,而手术会进一步增加患者脑组织耗氧量、破坏脑氧平衡,从而诱发术后谵妄[15]。本研究结果显示,观察组患者术后48 h谵妄发生率显著低于对照组;表明,罗哌卡因复合右美托咪定行超声引导下竖脊肌平面阻滞时,可显著降低老年胸腔镜下肺癌根治术后患者谵妄发生率。这是因为右美托咪定可通过以下机制发挥脑保护作用[16-17]:(1)抗炎作用。右美托咪定可抑制炎症因子释放,减轻炎症反应对海马区神经元的损伤,维护脑细胞的正常功能。(2)抑制交感神经兴奋。右美托咪定能通过激动α2肾上腺素受体,抑制交感神经兴奋,调节脑灌注压、舒张血管,从而保持良好的脑组织灌注,预防术后谵妄的发生。(3)抗氧化应激。右美托咪定可增强超氧化物歧化酶活性,抑制脂质过氧化并上调DNA修复酶8-羟基鸟嘌呤DNA糖苷酶,抑制机体氧化应激反应,减轻神经损伤。因此,老年胸腔镜肺癌根治术患者应用罗哌卡因复合右美托咪定行超声引导下竖脊肌平面阻滞可有效预防术后谵妄的发生。

4 结论

超声引导下罗哌卡因复合右美托咪定竖脊肌平面阻滞麻醉,可维持老年胸腔镜下肺癌根治术患者血流动力学稳定,增强镇痛效果,且对术后谵妄也有一定的预防作用。