不同部位注射吲哚菁绿示踪下肢淋巴回流通路及子宫旁淋巴回流通路观察

赵锦丽，刘光新，于 鹤

(周口市中心医院妇科,河南 周口 466000)

下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤手术后常见的并发症之一,其发生率为 20.0%～ 67.4%[1-4]。妇科恶性肿瘤手术清扫盆腔淋巴结导致的下肢淋巴水肿是由下肢淋巴回流障碍引起的,可导致下肢疼痛、肿胀等不适,重者影响患者的生活质量。妇科最常见的恶性肿瘤是宫颈癌和子宫内膜癌,这二者手术中均需进行盆腔淋巴结清扫术,如果能直观观察下肢淋巴回流至盆腔后的通路,将有助于术中避开或部分避开下肢淋巴回流通路以减少下肢水肿的发生。淋巴回流通路通常需要示踪剂来显示,既往应用的示踪剂有放射性核素99Tcm(放射性伤害)、亚甲蓝(显影效果差)等,因其各自的缺点均未在临床得到广泛应用。近年来临床广泛应用吲哚菁绿作为示踪剂,其优点是显影快、影像清晰、无毒副作用,但需要特殊的设备荧光腹腔镜。本研究应用吲哚菁绿分别示踪下肢淋巴回流通路及子宫内膜癌和宫颈癌的子宫旁淋巴回流通路,以期在荧光腹腔镜下更直观地观察子宫旁的淋巴回流与下肢的淋巴回流通路在盆腔内的不同之处,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2022年11月于周口市中心医院就诊的早期子宫内膜癌或宫颈癌患者50例为研究对象。病例纳入标准:(1)患者临床症状和体征符合子宫内膜癌Ⅰ期、宫颈癌ⅠA、ⅠB1期的诊断标准;(2)患者术前经诊断性刮宫病理检查明确诊断为子宫内膜癌,经宫颈活检病理检查明确诊断为宫颈癌;(3)患者了解本次研究内容,并签署知情同意书;(4)既往无下肢手术病史者;(5)术前检查均无下肢瘢痕,无下肢水肿,无下肢静脉曲张,经下肢血管超声检查除外血管病变者;(6)患者术前未接受放射治疗、化学治疗。排除标准:(1)对碘或吲哚菁绿等试剂过敏者;(2)无法耐受腹腔镜下子宫切除术或中转开腹者;(3)合并其他恶性肿瘤者;(4)合并其他系统严重疾病者。所有患者行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术,根据术中吲哚菁绿注射的部位将患者分为趾间注射组(n=20) 和宫颈注射组 (n=30)。趾间注射组:年龄43～55(50.60±3.31)岁;体质量指数(body mass index,BMI)21～26(24.05±1.47)kg·m-2;盆腔淋巴结切除数15～27(20.60±4.59)个;依据国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期标准[5]对宫颈癌及子宫内膜癌进行分期,其中宫颈癌9例,FIGO分期ⅠA 期 5例,ⅠB1 期 4 例;子宫内膜癌Ⅰ期11例。宫颈注射组:年龄 36～56 (50.67±4.55)岁; BMI 21～26(24.00±1.53)kg·m-2;宫颈癌17例,其中FIGO 分期ⅠA 期 9例,ⅠB1 期 8 例;子宫内膜癌Ⅰ期13例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准,所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者取膀胱截石位,静脉吸入复合麻醉成功后,于脐孔上方约2 cm处做一 长1 cm 切口,建立 CO2气腹, 置入荧光腹腔镜,压力为 11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ,头低臀高 30°～45°。全面探查盆、腹腔内脏器及腹膜情况。

趾间注射组于患者双足第1、2及4、5趾间皮下缓慢注射2.5 g·L-1吲哚菁绿稀释液,每侧注射1 mL,注射后20～30 min腹腔镜下观察盆腔淋巴显影情况。宫颈注射组于患者宫颈3点、9点处浅层(1～3 mm)及深层(1～2 cm)缓慢注射2.5 g·L-1吲哚菁绿稀释液 1 mL,注射点需距原发肿瘤病灶边缘0．5 cm以上,避免药物泄露。注射后5～10 min腹腔镜下观察盆腔淋巴显影情况。2组患者均由至少2名妇科高级职称医师共同观察盆腔内淋巴结最先显影的部位,以及淋巴回流通路。

趾间注射组行系统性盆腔淋巴结清扫术,宫颈注射组先行前哨淋巴结活检后行系统性盆腔淋巴结清扫术。术后将切除的组织标本一起送病理检查。

1.3 统计学处理

2 结果

趾间注射组患者(20例40侧)中下肢淋巴回流在盆腔段显影18例(33侧) (其中3例一侧显影),2例双侧未显影。显影的患者中有31侧显示下肢淋巴回流经腹股沟深淋巴结、旋髂淋巴结,后进入髂内或髂外淋巴结、髂总淋巴结,2侧显示下肢淋巴回流至腹股沟深淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂总淋巴结。

宫颈注射组患者(30例60侧)中盆腔内淋巴显影29例55侧(其中3例一侧显影),1例双侧未显影。显影的患者中2侧显示宫旁淋巴回流至闭孔淋巴结、旋髂淋巴结、髂外淋巴结、髂总淋巴结,其中旋髂淋巴结均为非前哨淋巴结;53侧显示宫旁淋巴回流分别沿着上宫颈旁淋巴回流通路和下宫颈旁淋巴回流通路至髂总淋巴结。

下肢淋巴回流与子宫旁淋巴回流的共同引流途径:由闭孔、髂外、髂总淋巴向上回流。

趾间注射组和宫颈注射组髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结显影率分别为93.94%(31/33)、3.63%(2/55);趾间注射组髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结显影率显著高于宫颈注射组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

手术是治疗妇科恶性肿瘤最主要方法之一,盆腔淋巴结清扫是手术的重要组成部分,术后淋巴回流障碍可出现淋巴囊肿或淋巴水肿,是目前妇科恶性肿瘤手术后最常见的并发症之一。文献报道,妇科恶性肿瘤手术后淋巴水肿发生率为 20.0%～67.4%[1-4],而临床上淋巴囊肿发生率为 1%～49%,个别文献报道术后3周淋巴囊肿发生率高达 88%[1]。淋巴回流障碍所引起的淋巴囊肿或淋巴水肿不仅会引起患者疼痛、体质量增加及睡眠困难等不适感,甚至会增加患者病死率和罕见并发症的发生率。同时,由于下肢淋巴水肿会引起下肢肿胀,患者自尊心和自我形象等受到影响,严重影响了患者的身心健康和生活质量[6-10]。此外,随着肿瘤治疗方式的完善及放化疗等辅助治疗技术的提高,患者的生存率有了一定程度的改善,此时更应着眼于提高患者的术后生存质量。本研究通过分析下肢和子宫旁淋巴回流通路的不同,可以指导妇科恶性肿瘤手术中避开下肢淋巴回流通路,能减少下肢淋巴水肿的发生,从而提高患者的生存质量妇科恶性肿瘤患者由于行根治性手术及放射治疗,常导致淋巴管狭窄、闭塞及纤维化,当淋巴系统不能维持自身的稳态时,下腹部或下肢的皮肤或皮下组织常形成富含蛋白质的液体滞留,出现淋巴水肿[11-13]。近年大量研究表明,保留髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结(circum- flex iliac nodes distal to the external iliac nodes,CINDEIN)可降低下肢淋巴水肿的发生率[14-15]。

CINDEIN 是引流下肢的腹股沟深淋巴结或 Cloquet 淋巴结的直接延伸,其位于旋髂深静脉的远端。切除CINDEIN 可能会增加术后下肢水肿的发生风险。多数文献报道,其他部位不存在淋巴结转移的宫颈癌和子宫内膜癌患者中,不会发生CINDEIN 转移[2,14,16-18]。YAMAZAKI 等[14]回顾性分析了 398 例行宫颈癌淋巴结切除术患者的临床资料,其中199 例行切除 CINDEIN的宫颈癌根治术,199 例行保留 CINDEIN 的宫颈癌根治术,结果发现,行切除 CINDEIN的宫颈癌根治术患者术后出现下肢淋巴水肿的发生率显著高于行保留 CINDEIN 的宫颈癌根治术患者。有研究发现,清扫 CINDEIN 的宫颈癌患者下肢淋巴水肿发生率显著高于保留 CINDEIN 的患者[17-18]。另外,TAKESHITA 等[19]对 531 例患者行宫颈癌根治性手术及盆腔淋巴结清扫术,结果发现,仅有 1.9% 的患者发生CINDEIN 转移。说明宫颈癌中 CINDEIN 淋巴结转移率并不高。研究表明,CINDEIN 很少被认为是宫颈癌的前哨淋巴结,115例存在前哨淋巴结转移患者中,1 例(0.9%)检测到 CINDEIN 为前哨淋巴结[19]。本研究通过注射吲哚菁绿,直观地观察到子宫旁淋巴回流通路,其中髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结显影率为3.63%,与上述研究相符,说明切除髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结对于子宫内膜癌和宫颈癌的治疗意义不大;而在下肢淋巴回流通路中,髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结显影率为93.94%,表明髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结是下肢淋巴回流通路中的重要环节。

本研究应用吲哚菁绿分别在趾间和宫颈注射,在荧光腹腔镜下观察下肢淋巴回流在盆腔内的通路以及子宫内膜癌和宫颈癌盆腔内的淋巴回流影像,并找到了下肢淋巴回流和子宫旁淋巴回流的共同引流途径:由闭孔、髂外、髂总淋巴向上回流。而下肢淋巴回流和子宫旁的淋巴回流通路不同的是下肢淋巴回流经髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结,而子宫癌很少转移至此。因此在行子宫内膜癌和宫颈癌的盆腔淋巴淋巴结清扫术中,避开旋髂淋巴结而进行其他的盆腔淋巴结的清扫,有助于减少对术后下肢淋巴回流的影响。

4 结论

本研究通过分别在趾间及宫颈注射吲哚菁绿,在荧光腹腔镜下观察下肢淋巴回流和子宫旁淋巴回流通路的不同,更直观地观察子宫旁的淋巴回流与下肢的淋巴回流通路在盆腔内的不同之处。下肢淋巴回流经髂外淋巴结远端的旋髂淋巴结,而子宫内膜癌和宫颈癌很少转移至此,故可以在以后的子宫内膜癌和宫颈癌患者中避开旋髂淋巴结进行盆腔淋巴结的清扫以减少下肢淋巴水肿的发生。