罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌根治术患者术后应激激素及认知功能的影响

张红伟，王卫卫，李晓芳，樊 藤，马文珂，岳修勤

(1.新乡医学院第一附属医院麻醉与围术期医学科,河南 卫辉 453100;2.新乡医学院第一附属医院新生儿科,河南 卫辉 453100)

腹腔镜胃癌根治术作为胃癌患者的关键治疗手段,不仅能够减小创伤、加速术后康复,而且对于延长患者的生存期具有积极意义[1]。然而,由于手术时间较长,可能导致患者出现严重的应激反应,激活神经内分泌系统,增加去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、肾上腺素(epinephrine,E)、皮质醇(cortisol,COR)等应激激素的分泌。持续性或过度的应激反应可能引发免疫系统功能下降、心血管问题、抑郁和焦虑等不良反应[2-3]。为降低手术引起的应激反应,医学界积极探索各种方法,包括药物应用和手术技术的改进,以减少围手术期的应激反应[4]。α2受体激动剂右美托咪定是一种备受关注的药物,具备麻醉和镇痛效果,能够降低应激反应,减少患者对麻醉药物的需求,因此其在临床上得到广泛应用[5-7]。超声引导下的腹横肌平面阻滞通过阻止刺激信号传递到神经系统,具有良好的镇痛效果[8]。罗哌卡因是腹横肌平面阻滞常用麻醉药物,但是研究发现,单独应用罗哌卡因的腹横肌平面阻滞效果受限,结合不同佐剂,尤其是与右美托咪定联合使用,可以增加镇痛效果,减少麻醉药物用量[9]。然而,由于胃癌手术时间较长,使用的麻醉药物较多,而且胃癌患者多数为中老年人,其神经系统功能可能较为脆弱,会出现术后认知功能障碍[10]。本研究探讨罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌根治术患者术后应激激素水平和认知功能的影响,以期为腹腔镜胃癌根治术麻醉方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2023年4至10月于新乡医学院第一附属医院行腹腔镜下胃癌根治术的80例患者为研究对象,其中男44例,女36例;年龄38～86岁。病例纳入标准:(1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级;(2)病理活检确诊为胃癌;(3)患者知情并能积极配合研究。排除标准:(1)合并严重脏器功能不全;(2)存在精神类疾病或长期使用镇静镇痛药物;(3)对麻醉药物、罗哌卡因等药物过敏或有禁忌证;(4)腹横肌平面阻滞失败。按照麻醉方法不同将患者分为对照组和观察组,每组40例。对照组:男23例,女17例;年龄41～86(61.50±5.85)岁,体质量指数(body mass index,BMI)16～24(18.90±2.33)kg·m-2,手术时间155～270(208.67±10.67)min。观察组:男22例,女18例;年龄 38～84(60.67±5.17)岁,BMI 15～23(18.31±2.65)kg·m-2,手术时间 150～280(211.67±15.85)min。2组患者的年龄、性别、BMI等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得新乡医学院第一附属医院伦理委员会审核批准,患者和(或)患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

2组患者进入手术室后行常规心电监测;局部麻醉下行右侧颈内静脉置管和桡动脉置管,连续监测动脉血压、体温、呼气末二氧化碳、脑电双频指数(bispectral index,BIS)。麻醉诱导采用静脉注射依托咪酯(浙江上药九旭药业有限公司,国药准字H200831073)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司,国药准字H20050580)0.5 μg·kg-1、顺式阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司,国药准字H20183357)0.2 mg·kg-1;麻醉诱导成功后于喉镜引导下行气管插管。麻醉维持用七氟醚(恒瑞医药有限公司,国药准字 H20223616)和丙泊酚(西安力邦制药有限公司,国药准字 H19990282),术中间断推注舒芬太尼、顺阿库铵,调整药物使BIS值在40～60;术后为了逆转神经肌肉阻滞,手术结束后给予新斯的明0.04 mg·kg-1。术中平均动脉压波动在基础值的±20%。麻醉诱导结束后,患者仰卧位,消毒铺巾,将超声探头放置于肋骨下方2.5 cm与腋前线交界处扫描,确认腹内、腹外、腹横3层肌肉,超声引导下实施腹横肌平面阻滞,确保针尖进入腹内斜肌与腹横肌间隙,缓慢注入药物,超声下可见局部麻醉药物在腹横肌平面的液性暗区。观察组患者腹横肌平面每侧注射2.5 g·L-1罗哌卡因(湖北亿禾佳医药有限公司,国药准字H20113381)与右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20130093)(0.5 μg·kg-1)混合液20 mL;对照组每侧注射2.5 g·L-1罗哌卡因(湖北亿禾佳医药有限公司,国药准字H20113381)20 mL。手术结束后,将患者转移到麻醉后护理单元,给予经静脉患者自控镇痛配方(舒芬太尼1 μg·kg-1,布托啡诺8 mg,补充生理盐水至100 mL),持续泵注2 mL·h-1,按压追加每次2 mL,锁定时间15 min。

1.3 观察指标

(1)平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR):记录患者入手术室时(T1)、气管插管后即刻(T2)、气腹后40 min(T3)、气管拔管后15 min(T4)的MAP、HR。(2)血清中COR、NE、E:分别于术后1、6、12、24 h,采集2组患者静脉血3 mL,置于肝素抗凝采血管中,静置5 min,3 000 r·min-1离心10 min,取上清血清分装到EP管,置于-80 ℃的医用冰箱中保存待用;应用放射性免疫沉淀法检测COR水平,酶联免疫吸附试验法检测NE、E,试剂盒均购自北京福瑞生物工程公司,严格按照说明书进行操作。(3)疼痛程度评估:分别于术后1、6、12、24 h,应用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[11]评估患者静息状态下疼痛程度,VAS 分值0～10分,分值越大表示疼痛越剧烈。 所有评分由同一名麻醉医生进行评估。(4)镇静深度评估:分别于术后1、6、12、24 h,应用Ramsay评分(Ramsay sedation scale,RSS)[12]评估患者的镇静深度。1分:烦躁不安;2分:清醒、安静、合作;3分:嗜睡、对指令反应敏捷;4分:入睡、对呼叫反应迟钝;5分:浅睡眠状态,可迅速唤醒;6分:深睡,对呼叫无反应。(5)记录2组患者丙泊酚及舒芬太尼的用量。(6)认知功能评估:分别于术前1 d、术后1 d和术后3 d,使用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)[13]评估患者的认知功能。该评分主要包括患者记忆能力、时间及地点定向力、计算能力、注意力和图形复制能力,总分为30分,分数越高表示患者认知功能越好。(7)血清中β-淀粉样蛋白(amyloid β-protein,Aβ)及S100β蛋白:分别于术前1 d、术后1 d、术后3 d,采集2组患者静脉血 3 mL,置于肝素抗凝采血管中,静置5 min,3 000 r·min-1离心10 min,取上清血清分装到EP管,置于-80 ℃的医用冰箱中保存待用;应用酶联免疫吸附试验法检测Aβ及S100β蛋白水平,试剂盒购自北京福瑞生物工程公司,严格按照说明书进行操作。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者不同时间点MAP和HR比较

T1、T2时,对照组与观察组患者的MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05);T3、T4时,观察组患者的MAP和HR显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

表1 2组患者各时间点MAP、HR比较

2.2 2组患者VAS评分和Ramsay评分比较

术后1、6、12 h,观察组患者的VAS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h,对照组与观察组患者的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、6 h,观察组患者的Ramsay评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后12、24 h,对照组与观察组患者的Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表2。

表2 2组患者各时间点VAS评分和Ramsay评分比较

2.3 2组患者血清中COR、NE和E水平比较

术后1、6、12 h,观察组患者血清中COR、NE和E水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h,对照组与观察组患者血清中COR、NE和E水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 2组患者各时间点血清中COR、NE及E水平比较

2.4 2组患者丙泊酚及舒芬太尼的用量比较

观察组患者的丙泊酚及舒芬太尼用量显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表4。

表4 2组患者丙泊酚、舒芬太尼用量比较

2.5 2组患者术后MMSE评分比较

术前1 d、术后1 d和术后3 d,对照组患者的MMSE评分分别为(28.45±1.59)、(25.17±1.29)、(26.77±1.44)分,观察组患者的MMSE评分分别为(28.22±1.64)、(26.53±1.34)、(27.85±1.51)分。术前1 d,对照组与观察组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(t=0.143,P>0.05);术后1、3 d,观察组患者的MMSE评分显著高于对照组,差异有统计学意义(t=4.816、5.427,P<0.05)。

2.6 2组患者血清中Aβ及S100β 蛋白水平比较

术前1 d,对照组与观察组患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d,观察组患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表5。

表5 2组患者血清中Aβ和S100β蛋白水平比较

3 讨论

胃癌手术是一项复杂的治疗过程,需要综合考虑手术、麻醉和围手术期管理等多方面的因素。尽管腹腔镜手术已逐步取代传统开腹手术,减小了手术创伤,但围手术期的刺激仍会激活神经内分泌系统,导致呼吸循环系统的改变[14]。胃癌根治术需要切割皮肤组织、切除肿瘤、清扫淋巴结、牵拉压迫内脏,这些因素都会引起术后疼痛,而在胃癌手术区域,神经支配主要来自腹腔神经丛的神经。腹腔神经丛是一个由多个神经纤维组成的网络,分布在腹腔内的各个器官和组织,这些神经纤维负责传递疼痛信号[15]。术中由于需要切除癌组织和周围受累组织,这些神经纤维可能会受到损伤,引起术后疼痛。随着超声技术的发展,神经阻滞技术也得到飞速的发展,该技术可减轻手术创伤,降低应激激素水平。腹横肌平面阻滞是近年来应用较广的腹部手术镇痛方式,可阻断疼痛信号的传导,有效缓解手术带来的疼痛[16-18]。麻醉药物的恰当应用方式对腹横肌平面阻滞的效果十分重要。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局部麻醉药物,通过阻断神经纤维细胞膜上的钠离子通道,抑制神经纤维传导和兴奋性,既能够实现麻醉效果,又能够提供镇痛效果,具有作用持续时间长和心脏毒性低的优点。但是,有研究表明,单纯注射罗哌卡因在腹横肌平面阻滞镇痛效果弱,作用时间短,难以达到预期的效果,因此,实施罗哌卡因联合佐剂进行腹横肌平面阻滞非常必要[19]。右美托咪定是一种主要作用于中枢和外周器官组织的α2-肾上腺素受体拮抗剂,具有较高的亲和力,能够有效抑制交感神经兴奋,发挥良好的镇静、镇痛作用,具备唤醒时的镇静作用,能够阻断伤害性刺激传导,缓解生命体征的波动,且具有较高的生物利用度[20]。研究表明,右美托咪定与罗哌卡因联合应用效果确切,能够延长阻滞时间,提高阻滞效果,有利于维持患者术中的血流动力学稳定,也有助于患者术后的恢复[21]。本研究观察罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜胃癌根治术患者术后应激激素水平和认知功能的影响,探讨罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞在腹腔镜胃癌根治术中的应用效果。

本研究结果显示,T1、T2时,对照组与观察组患者的MAP和HR比较差异无统计学意义;T3、T4时,观察组患者的MAP和HR显著低于对照组;这说明,右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂,增加了阻滞效果,降低了术中的应激反应,从而导致MAP和HR降低。此外,本研究结果显示,术后1、6、12 h,观察组患者的VAS评分显著低于对照组;术后24 h,观察组患者的VAS评分仍低于对照组;术后1、6 h,观察组患者的Ramsay评分显著高于对照组;术后12、24 h,对照组与观察组患者的Ramsay评分比较差异无统计学意义。这说明,与单纯应用罗哌卡因相比较,右美托咪定复合罗哌卡因注射腹横肌神经阻滞可显著降低术后疼痛,增加镇静效果,延长腹横肌神经阻滞的时间,且有利于患者术后苏醒,从而提高患者围手术期的舒适度。

COR具有抗炎、免疫调节和抑制过度兴奋等作用,在应激反应中起重要作用。同时,COR有助于调整机体对应激反应的适应性,并参与调控蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢。E、NE是由肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素,对心血管、呼吸系统和代谢过程至关重要。在应激情况下,N、NE水平升高能够提高HR、增强心肌收缩力、扩张支气管,同时促进糖原分解,为机体在紧急情况下提供额外的能量支持。COR、E、NE水平的高低与应激反应强度有一定的相关性[22-23]。腹横肌平面阻滞是将药物注入腹横肌平面,可阻断神经冲动传导,从而缓解疼痛,减少神经内分泌,减少COR、E、NE分泌[24-25]。本研究结果显示,术后1、6、12 h,观察组患者血清中COR水平显著低于对照组;说明,联合应用罗哌卡因和右美托咪定的腹横肌平面阻滞,可能通过提供更为全面和强效的镇痛来减轻疼痛带来的生理应激反应,使神经内分泌系统相对稳定,减少皮质醇的分泌。此外,本研究结果显示,术后1、6、12 h,观察组患者的血清NE、E水平显著低于对照组;推测,罗哌卡因与右美托咪定联合应用可能通过二者对不同痛觉传导途径的作用相互叠加,减轻了手术后患者的疼痛感知,抑制了交感神经系统的激活,降低了机体应激反应,从而降低NE和E分泌水平。同时,本研究结果显示,观察组患者的丙泊酚及舒芬太尼用量明显少于对照组;推测,右美托咪定作为佐剂可通过镇静、镇痛、抑制交感神经作用,减轻血管阻力,降低血压和HR,从而减少术中麻醉药物用量。

手术本身可能导致的生理和心理应激、麻醉药物的使用、手术创伤、术后疼痛等都可能对患者的认知功能产生不利影响。特别是胃癌的手术,手术创伤比较大,手术时间长,所应用麻醉药物种类多、剂量大,术中出血量大,这些因素都可能增加患者术后认知功能障碍的风险。因此,对于麻醉医生而言,合理选择麻醉管理策略,减少麻醉药物的种类和剂量,以降低对认知功能的负面影响显得尤为重要。Aβ是一种与阿尔茨海默病等神经系统疾病相关的蛋白质,其水平的升高可能反映了神经元的损伤和炎症反应。在手术引起的生理和心理应激情况下,血清中Aβ水平升高,可能与神经元的炎症反应和细胞损伤有关。因此,检测Aβ水平可以作为评估手术后认知功能状态的指标之一[26]。 S100β蛋白是一种主要存在于胶质细胞的蛋白质,血清中其水平升高可以反映中枢神经系统的损伤[27]。在手术过程中,由于创伤和炎症反应,S100β蛋白可能从受损的神经细胞中释放到血液中;因此,检测血清中S100β蛋白水平可以作为手术后神经系统损伤的生物标志物,可间接反映患者的认知功能状态。本研究结果显示,术前1 d,对照组与观察组患者的MMSE评分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平比较差异无统计学意义;术后1、3 d,观察组患者的MMSE评分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平显著高于对照组。这说明,与单纯应用罗哌卡因相比较,超声引导下罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌神经阻滞有助于减轻患者术后认知功能的受损程度。

4 结论

罗哌卡因联合右美托咪定腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中可显著降低术后疼痛,增加镇静效果,延长腹横肌神经阻滞时间,且有利于患者术后苏醒,减轻认知功能的受损程度。