肺部超声联合血清sCD163对小儿重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的诊断价值*

王冰冰，莫李媚

（上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院 1.超声电生理科，2.儿童重症医学科，海南 三亚 572029）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是儿童常见急危重症，主要表现为呼吸窘迫、非顽固性低氧血症及心源性肺水肿，常并发重症肺炎（severe pneumonia，SP）[1-2]。SP并发ARDS病情严重、病死率高，早期诊断并识别高危患者，及时采取干预措施对改善预后具有重要意义。目前，临床诊断ARDS以影像学技术为主，包括肺部CT、超声等，其中肺部超声（lung ultrasound，LUS）可根据声像图变化判断肺组织中气水含量变化，从而对肺水肿情况进行判断，广泛应用于呼吸系统疾病诊断[3-4]。单核巨噬细胞血红蛋白清道夫受体（CD163）是一种表达于单核细胞及巨噬细胞表面的跨膜分子，在炎症刺激下脱落形成可溶性CD163（sCD163），从而发挥抗炎作用[5]。本研究通过比较单纯SP及SP并发ARDS患儿肺部超声结果及血清sCD163水平，分析LUS联合血清sCD163对SP并发ARDS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2022年6月在上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院就诊的SP患儿82例（SP组），SP并发ARDS患儿79例（ARDS组）。SP组男性45例，女性37例；年龄3～13岁，平均（8.23±1.26）岁；体质量指数（body mass index，BMI）19.46～25.14 kg/m2，平均（22.45±0.70）kg/m2。ARDS组男性40例，女性39例；年龄3～13岁，平均（8.55±1.37）岁；BMI 19.38～25.99 kg/m2，平均（22.10±0.75）kg/m2。两组性别构成、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，受试者监护人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[6]或《小儿呼吸系统疾病》[7]中SP、ARDS诊断标准，经痰培养、病原体检测及影像学检查确诊；②主要器官功能正常；③心、肺发育正常，无先天肺部畸形或先天性心脏病；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①近3个月免疫抑制剂治疗史；②近3个月严重外伤史或较大手术史；③长期糖皮质激素治疗史；④合并肺栓塞、肺外损伤；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并肿瘤。

1.3 LUS检查

LUS检查采用cx50便携式超声诊断仪（荷兰飞利浦公司），设置高频线阵探头频率10～14 MHz。保持患儿平卧体位，标记扫查区域，双侧锁骨中线第2肋间（1区）、腋前线同水平位置（2区）、腋后线同水平位置（3区），第5肋间（4区）、腋前线同水平位置（5区）、腋后线同水平位置（6区），双侧共计12个区域。①正常肺部通气（A征象，LUS评分0分）：声像图上可见胸膜滑动征及A线，或＜3条的孤立的B线；②中度肺组织失气化（B1征象，LUS评分1分）：扫查界面可见多条从胸膜线发出的间隔分明，且间隔≤7 mm的B线；③重度肺组织失气化（B2征象，LUS评分2分）：扫查界面可见多条从胸膜线发出的密集融合，且间隔≤3 mm的B线；④肺实变（C征象，LUS评分3分）：扫查界面可见与肝样组织类似的影像及支气管充气征；⑤胸腔积液（C/P征象，LUS评分3分）：扫查界面可见液性无回声区。双肺12个区域评分累加即为当次LUS评分。由获取中国重症超声研究组统一培训及认证的影像科医师操作，另外2名影像科医师单独阅片后取LUS评分均值。

1.4 酶联免疫吸附试验检测血清sCD163水平

采集患儿空腹肘部静脉血5 mL，离心分离血清冷冻保存。采用酶联免疫吸附试验检测血清sCD163水平，试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司，按照试剂盒说明书进行操作，绘制标准曲线计算sCD163水平。

1.5 ARDS严重程度分级

根据2012年ARDS柏林定义判断[8]，轻度：动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧浓度（inspired oxygen fraction，FIO2）＞ 200～300 mmHg，同时呼气末正压呼吸（positive end-expiratory pressure，PEEP）或持续呼吸道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）≥ 5 cmH2O；中度：PaO2/FIO2100～200 mmHg，同时PEEP ≥ 5 cmH2O；重度：PaO2/FIO2≤100 mmHg，同时PEEP ≥ 5 cmH2O。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或方差分析，两两比较用LSD-t检验。相关分析用Spearman法；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较

SP组与ARDS组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较，经t检验，差异均有统计学意义（P＜0.05），ARDS组LUS评分、血清sCD163水平均高于SP组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较 （±s）

表1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较 （±s）

组别SP组ARDS组t 值P 值n 82 79 LUS评分9.52±1.33 18.14±3.54 20.595 0.000血清sCD163/（ng/mL）63.36±8.71 95.47±10.34 21.340 0.000

2.2 不同严重程度ARDS患儿LUS评分、血清sCD163水平比较

轻、中、重度组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较，经方差分析，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中、重度组LUS评分、血清sCD163水平均高于轻度组（P＜0.05），重度组LUS评分、血清sCD163水平均高于中度组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组LUS评分、血清sCD163水平比较 （±s）

表2 3组LUS评分、血清sCD163水平比较 （±s）

注：①与轻度组比较，P＜0.05；②与中度组比较，P＜0.05。

组别轻度组中度组重度组F 值P 值血清sCD163/（ng/mL）70.45±12.32 96.78±15.64①124.45±18.77②70.060 0.000 n 26 32 21 LUS评分12.54±2.12 18.45±3.65①24.60±4.36②71.120 0.000

2.3 LUS评分、血清sCD163水平与ARDS严重程度的相关性

Spearman相关性分析显示，LUS评分、血清sCD163水平与ARDS严重程度呈正相关（rs=0.809和0.805，均P=0.000）。见图1、2。

图1 LUS评分与ARDS严重程度的相关性分析

图2 血清sCD163水平与ARDS严重程度的相关性分析

2.4 LUS评分、血清sCD163水平对SP并发ARDS的诊断效能

ROC曲线显示，LUS评分、血清sCD163水平诊断ARDS的最佳截断值分别为12分、72.79 ng/mL，LUS评分诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为64.56%、78.05%和71.43%，曲线下面积（area under curve，AUC）为0.768；血清sCD163水平诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为67.09%、78.05%和72.67%，AUC为0.738；两者联合诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为84.81%、63.41%和73.91%，AUC为0.778。见表3和图3。

图3 LUS评分、血清sCD163单独及联合诊断SP并发ARDS的ROC曲线

表3 LUS评分、血清sCD163单独及联合诊断SP并发ARDS的效能

3 讨论

ARDS通常作为肺部感染、脓毒症等的并发症出现，其诊断有一定困难，存在明显的延迟及漏诊，导致治疗不充分，病死率居高不下[9]。以往使用的影像学检查技术如胸部CT，不仅对患儿有辐射损伤、重复性差，而且不适用于面临转运风险的重症患儿[10]。胸部X射线检查可避免转运风险，但获取的影像分辨率不佳，检查结果易受医师主观性影响，亟待探究更具优势的诊断方式[11]。近年来血清标志物诊断疾病的价值逐渐被挖掘，其与影像学检查联合使用可有效提高疾病诊断的准确性，也被更多的临床医师所认可。

本研究结果显示，并发ARDS的SP患儿LUS评分、血清sCD163水平均升高，且与ARDS严重程度密切相关。ARDS肺部病理改变复杂，同时存在局灶性和弥漫性改变，可累及双侧不同区域，表现多种病变形式如肺不张、实变及渗出，以及气胸、胸腔积液等特殊病变[12]。LUS可对肺野进行多角度、全方位探查，动态、实时评估肺功能变化，且可床旁实施，连续观察病情变化，操作简单、无创、反复性强，更适用于肌肉、骨骼系统尚未完全发育，肺部气体量较小的儿童[13-14]。张磊等[15]在评估LUS应用于ARDS患者血管外肺水及预后的临床价值时发现，LUS评分与血管外肺水指数具有很好的相关性，可反映肺水含量，且可作为ARDS患者早期预后评估指标。CD163是一种Ⅰ型跨膜蛋白，属于富含半胱氨酸的清道夫受体家族的B类，于1987年首次被发现。其仅表达于单核细胞-巨噬细胞谱系的细胞，表达量随着单核细胞成熟为巨噬细胞而升高[16]。sCD163是活化的M2巨噬细胞的标志物，在炎症及氧化应激的刺激下，sCD163通过MMPs、LPS的作用，经蛋白水解切割途径从细胞表面释放入血，参与自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、糖尿病及癌症等发病过程。在ARDS炎性介质的刺激下，单核细胞大量分化为巨噬细胞，参与先天性及适应性免疫反应，发挥吞噬病原微生物、介导炎症反应作用，导致sCD163表达水平显著升高，通过识别并结合肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子发挥抗炎作用，参与疾病发生、发展。目前关于CD163与ARDS的相关研究较少，MARETTA等[17]在ARDS活化的肺泡巨噬细胞和单核细胞中观察到CD163阳性表达。王朋妹等[18]进行了一项纳入了124例受试者的随机对照研究，结果发现血清sCD163是诊断ARDS的潜在性标志物，可区分ARDS的严重程度，同时也是ARDS患者28 d病死率的独立预测因子，提示血清sCD163对于ARDS诊断及预后判断具有重要作用。

此外，本研究中ROC曲线结果分析显示，LUS评分、血清sCD163水平诊断ARDS的最佳截断值分别为12分、72.79 ng/mL，LUS评分、血清sCD163水平单独及联合诊断的AUC分别为0.768、0.738和0.778，提示两者联合诊断SP并发ARDS的效能高于单独诊断。尽管LUS在ARDS诊断中具有诸多优势，但仍具有一定局限性：难以判断哮喘、肺气肿等肺部通气过度状态；易受骨性结构如肩胛骨、胸廓等影响，无法获取肺部整体情况；仅可探查到累及肺部表面的病变，在某些情况下可能出现漏诊。LUS联合血清sCD163可有效减少漏诊，进一步提高ARDS诊断的准确性，有助于早期识别ARDS患儿，尽早干预，降低病死率。

综上所述，LUS联合血清sCD163对小儿SP并发ARDS具有较高的诊断效能，可为ARDS诊断及病情严重程度评估提供有效参考依据，值得临床推广应用。本研究存在一定局限性，如无法判断sCD163升高与ARDS的因果关系，且样本量较少，结果容易存在偏颇，将作为今后研究方向进一步探索。