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肺部超声联合血清sCD163对小儿重症肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的诊断价值*

2024-04-01王冰冰莫李媚

中国现代医学杂志 2024年6期
关键词:肺部血清患儿

王冰冰,莫李媚

(上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院 1.超声电生理科,2.儿童重症医学科,海南 三亚 572029)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是儿童常见急危重症,主要表现为呼吸窘迫、非顽固性低氧血症及心源性肺水肿,常并发重症肺炎(severe pneumonia,SP)[1-2]。SP并发ARDS病情严重、病死率高,早期诊断并识别高危患者,及时采取干预措施对改善预后具有重要意义。目前,临床诊断ARDS以影像学技术为主,包括肺部CT、超声等,其中肺部超声(lung ultrasound,LUS)可根据声像图变化判断肺组织中气水含量变化,从而对肺水肿情况进行判断,广泛应用于呼吸系统疾病诊断[3-4]。单核巨噬细胞血红蛋白清道夫受体(CD163)是一种表达于单核细胞及巨噬细胞表面的跨膜分子,在炎症刺激下脱落形成可溶性CD163(sCD163),从而发挥抗炎作用[5]。本研究通过比较单纯SP及SP并发ARDS患儿肺部超声结果及血清sCD163水平,分析LUS联合血清sCD163对SP并发ARDS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月—2022年6月在上海儿童医学中心三亚市妇女儿童医院就诊的SP患儿82例(SP组),SP并发ARDS患儿79例(ARDS组)。SP组男性45例,女性37例;年龄3~13岁,平均(8.23±1.26)岁;体质量指数(body mass index,BMI)19.46~25.14 kg/m2,平均(22.45±0.70)kg/m2。ARDS组男性40例,女性39例;年龄3~13岁,平均(8.55±1.37)岁;BMI 19.38~25.99 kg/m2,平均(22.10±0.75)kg/m2。两组性别构成、年龄、BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,受试者监护人均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[6]或《小儿呼吸系统疾病》[7]中SP、ARDS诊断标准,经痰培养、病原体检测及影像学检查确诊;②主要器官功能正常;③心、肺发育正常,无先天肺部畸形或先天性心脏病;④临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①近3个月免疫抑制剂治疗史;②近3个月严重外伤史或较大手术史;③长期糖皮质激素治疗史;④合并肺栓塞、肺外损伤;⑤合并自身免疫性疾病;⑥合并肿瘤。

1.3 LUS检查

LUS检查采用cx50便携式超声诊断仪(荷兰飞利浦公司),设置高频线阵探头频率10~14 MHz。保持患儿平卧体位,标记扫查区域,双侧锁骨中线第2肋间(1区)、腋前线同水平位置(2区)、腋后线同水平位置(3区),第5肋间(4区)、腋前线同水平位置(5区)、腋后线同水平位置(6区),双侧共计12个区域。①正常肺部通气(A征象,LUS评分0分):声像图上可见胸膜滑动征及A线,或<3条的孤立的B线;②中度肺组织失气化(B1征象,LUS评分1分):扫查界面可见多条从胸膜线发出的间隔分明,且间隔≤7 mm的B线;③重度肺组织失气化(B2征象,LUS评分2分):扫查界面可见多条从胸膜线发出的密集融合,且间隔≤3 mm的B线;④肺实变(C征象,LUS评分3分):扫查界面可见与肝样组织类似的影像及支气管充气征;⑤胸腔积液(C/P征象,LUS评分3分):扫查界面可见液性无回声区。双肺12个区域评分累加即为当次LUS评分。由获取中国重症超声研究组统一培训及认证的影像科医师操作,另外2名影像科医师单独阅片后取LUS评分均值。

1.4 酶联免疫吸附试验检测血清sCD163水平

采集患儿空腹肘部静脉血5 mL,离心分离血清冷冻保存。采用酶联免疫吸附试验检测血清sCD163水平,试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司,按照试剂盒说明书进行操作,绘制标准曲线计算sCD163水平。

1.5 ARDS严重程度分级

根据2012年ARDS柏林定义判断[8],轻度:动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧浓度(inspired oxygen fraction,FIO2)> 200~300 mmHg,同时呼气末正压呼吸(positive end-expiratory pressure,PEEP)或持续呼吸道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)≥ 5 cmH2O;中度:PaO2/FIO2100~200 mmHg,同时PEEP ≥ 5 cmH2O;重度:PaO2/FIO2≤100 mmHg,同时PEEP ≥ 5 cmH2O。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以构成比或率(%)表示,比较用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,比较用t检验或方差分析,两两比较用LSD-t检验。相关分析用Spearman法;绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较

SP组与ARDS组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较,经t检验,差异均有统计学意义(P<0.05),ARDS组LUS评分、血清sCD163水平均高于SP组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较 (±s)

表1 两组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较 (±s)

组别SP组ARDS组t 值P 值n 82 79 LUS评分9.52±1.33 18.14±3.54 20.595 0.000血清sCD163/(ng/mL)63.36±8.71 95.47±10.34 21.340 0.000

2.2 不同严重程度ARDS患儿LUS评分、血清sCD163水平比较

轻、中、重度组患儿LUS评分、血清sCD163水平比较,经方差分析,差异均有统计学意义(P<0.05);中、重度组LUS评分、血清sCD163水平均高于轻度组(P<0.05),重度组LUS评分、血清sCD163水平均高于中度组(P<0.05)。见表2。

表2 3组LUS评分、血清sCD163水平比较 (±s)

表2 3组LUS评分、血清sCD163水平比较 (±s)

注:①与轻度组比较,P<0.05;②与中度组比较,P<0.05。

组别轻度组中度组重度组F 值P 值血清sCD163/(ng/mL)70.45±12.32 96.78±15.64①124.45±18.77②70.060 0.000 n 26 32 21 LUS评分12.54±2.12 18.45±3.65①24.60±4.36②71.120 0.000

2.3 LUS评分、血清sCD163水平与ARDS严重程度的相关性

Spearman相关性分析显示,LUS评分、血清sCD163水平与ARDS严重程度呈正相关(rs=0.809和0.805,均P=0.000)。见图1、2。

图1 LUS评分与ARDS严重程度的相关性分析

图2 血清sCD163水平与ARDS严重程度的相关性分析

2.4 LUS评分、血清sCD163水平对SP并发ARDS的诊断效能

ROC曲线显示,LUS评分、血清sCD163水平诊断ARDS的最佳截断值分别为12分、72.79 ng/mL,LUS评分诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为64.56%、78.05%和71.43%,曲线下面积(area under curve,AUC)为0.768;血清sCD163水平诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为67.09%、78.05%和72.67%,AUC为0.738;两者联合诊断ARDS的敏感性、特异性、准确性分别为84.81%、63.41%和73.91%,AUC为0.778。见表3和图3。

图3 LUS评分、血清sCD163单独及联合诊断SP并发ARDS的ROC曲线

表3 LUS评分、血清sCD163单独及联合诊断SP并发ARDS的效能

3 讨论

ARDS通常作为肺部感染、脓毒症等的并发症出现,其诊断有一定困难,存在明显的延迟及漏诊,导致治疗不充分,病死率居高不下[9]。以往使用的影像学检查技术如胸部CT,不仅对患儿有辐射损伤、重复性差,而且不适用于面临转运风险的重症患儿[10]。胸部X射线检查可避免转运风险,但获取的影像分辨率不佳,检查结果易受医师主观性影响,亟待探究更具优势的诊断方式[11]。近年来血清标志物诊断疾病的价值逐渐被挖掘,其与影像学检查联合使用可有效提高疾病诊断的准确性,也被更多的临床医师所认可。

本研究结果显示,并发ARDS的SP患儿LUS评分、血清sCD163水平均升高,且与ARDS严重程度密切相关。ARDS肺部病理改变复杂,同时存在局灶性和弥漫性改变,可累及双侧不同区域,表现多种病变形式如肺不张、实变及渗出,以及气胸、胸腔积液等特殊病变[12]。LUS可对肺野进行多角度、全方位探查,动态、实时评估肺功能变化,且可床旁实施,连续观察病情变化,操作简单、无创、反复性强,更适用于肌肉、骨骼系统尚未完全发育,肺部气体量较小的儿童[13-14]。张磊等[15]在评估LUS应用于ARDS患者血管外肺水及预后的临床价值时发现,LUS评分与血管外肺水指数具有很好的相关性,可反映肺水含量,且可作为ARDS患者早期预后评估指标。CD163是一种Ⅰ型跨膜蛋白,属于富含半胱氨酸的清道夫受体家族的B类,于1987年首次被发现。其仅表达于单核细胞-巨噬细胞谱系的细胞,表达量随着单核细胞成熟为巨噬细胞而升高[16]。sCD163是活化的M2巨噬细胞的标志物,在炎症及氧化应激的刺激下,sCD163通过MMPs、LPS的作用,经蛋白水解切割途径从细胞表面释放入血,参与自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、糖尿病及癌症等发病过程。在ARDS炎性介质的刺激下,单核细胞大量分化为巨噬细胞,参与先天性及适应性免疫反应,发挥吞噬病原微生物、介导炎症反应作用,导致sCD163表达水平显著升高,通过识别并结合肿瘤坏死因子样凋亡弱诱导因子发挥抗炎作用,参与疾病发生、发展。目前关于CD163与ARDS的相关研究较少,MARETTA等[17]在ARDS活化的肺泡巨噬细胞和单核细胞中观察到CD163阳性表达。王朋妹等[18]进行了一项纳入了124例受试者的随机对照研究,结果发现血清sCD163是诊断ARDS的潜在性标志物,可区分ARDS的严重程度,同时也是ARDS患者28 d病死率的独立预测因子,提示血清sCD163对于ARDS诊断及预后判断具有重要作用。

此外,本研究中ROC曲线结果分析显示,LUS评分、血清sCD163水平诊断ARDS的最佳截断值分别为12分、72.79 ng/mL,LUS评分、血清sCD163水平单独及联合诊断的AUC分别为0.768、0.738和0.778,提示两者联合诊断SP并发ARDS的效能高于单独诊断。尽管LUS在ARDS诊断中具有诸多优势,但仍具有一定局限性:难以判断哮喘、肺气肿等肺部通气过度状态;易受骨性结构如肩胛骨、胸廓等影响,无法获取肺部整体情况;仅可探查到累及肺部表面的病变,在某些情况下可能出现漏诊。LUS联合血清sCD163可有效减少漏诊,进一步提高ARDS诊断的准确性,有助于早期识别ARDS患儿,尽早干预,降低病死率。

综上所述,LUS联合血清sCD163对小儿SP并发ARDS具有较高的诊断效能,可为ARDS诊断及病情严重程度评估提供有效参考依据,值得临床推广应用。本研究存在一定局限性,如无法判断sCD163升高与ARDS的因果关系,且样本量较少,结果容易存在偏颇,将作为今后研究方向进一步探索。

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