妊娠期高血压的管理

魏维维

(余姚市卫生进修学校大内科,浙江 余姚 315400)

妊娠期高血压疾病是指妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压,孕产妇出现头疼、耳鸣、眩晕、视力模糊等症状,可能引起子痫发作,溶血、肝酶升高、胎盘早剥等严重后果。妊娠期高血压作为妊娠期最严重的并发症,对孕产妇和围产期的发病率和死亡率有很大影响。从1998年～2006年,分娩产妇住院期间高血压的患病率从67.2‰例分娩增加到81.4‰例分娩,患病率升高的原因可能是育龄妇女心脏代谢疾病的不断增加所致,并且孕产妇年龄超过40岁、孕前肥胖、孕期体重增加过多和妊娠糖尿病都与妊娠期高血压风险增加有关。本文首先对妊娠期高血压疾病进行了定义和分类,详细介绍了妊娠期间正常血管和肾脏的生理变化,并将综述各种药物治疗,讨论该领域的未来发展方向。

1 妊娠期高血压的定义与分类

妊娠期高血压是导致孕产妇死亡的第二大原因,怀孕女性发生率为5%～10%,严重威胁母婴的身体健康,应该引起临床重视。美国妇产科学院(ACOG)将妊娠期高血压定义为临床产妇收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。如果被诊断患有妊娠期高血压的女性产后血压持续升高,则应将其重新归类为患有慢性高血压。妊娠期高血压分五类:妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压合并妊娠[1]。妊娠期高血压定义为妊娠20 w后首次出现收缩压≥140 mmHg,舒张压≥90 mmHg,没有蛋白尿,一般在产后12 w左右就恢复到正常的状态。子痫前期定义为收缩压≥160 mmHg,舒张压≥110 mmHg,产妇需卧床休息,两次测量间隔至少4 h。子痫前期通常与新发高血压伴蛋白尿有关,最常发生在妊娠20 w后。ACOG将蛋白尿定义[2]:①每24 h尿液收集300 mg或更多;②蛋白肌酐比值大于等于0.3 mg/dl;③如果没有定量方法,尿蛋白质试纸读数为2+。然而,子痫前期也可表现为无蛋白尿,其他诊断标准包括:①血小板减少症,定义为血小板计数低于 100 000×109/L;②肝功能受损,定义为转氨酶水平大于正常上限的2倍;③与其他诊断无关的严重右上腹或上腹部疼痛;④肾功能不全,定义为血清肌酐大于1.1 mg/dl或在没有其他肾脏疾病的情况下血清肌酐水平加倍;⑤肺水肿;⑥对对乙酰氨基酚无反应且与其他诊断或视觉症状无关的新发头痛。子痫期除了会出现子痫前期的所有症状,通常还会伴随有不定时的抽搐,一般发生比较突然,而且原因大多不明确。慢性高血压定义[3]为妊娠前或妊娠20 w前收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥20 mmHg,且妊娠前使用降压药或分娩后高血压持续超过12 w。据估计,大约3%～5%的怀孕妇女患有慢性高血压,其中20%～50%的女性继续发展为慢性高血压并发子痫前期。在黑人、肥胖、吸烟、舒张压>100 mmHg、患有慢性高血压超过4年且既往妊娠期间有先兆子痫病史的女性中,慢性高血压女性并发子痫前期的风险增加。在终末器官衰竭或继发性高血压的女性中,叠加并发子痫前期的发生率甚至更高,接近75%,新发血小板减少症或肝酶水平突然升高通常是慢性高血压并发子痫前期的首发体征。

2 血压测量

高血压的诊断,无论是在怀孕期间还是其他情况下,首先需要准确测量血压。许多袖带式自动血压计在妊娠期间尚未经过测试,因此使用传统的手动血压计是测量妊娠期高血压的首选。诊室血压测量方法包括选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准及中国高血压联盟(CHL)认证的电子血压计进行测量,一般不提倡使用腕式或手指式电子血压计。被测量者应坐于有靠背的坐椅上,双腿不交叉,裸露右上臂,上臂及血压计零刻度与心脏处同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5 cm,用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处,应放在袖带外面。被测量者测量前30 min内应避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物,且保持精神放松、排空膀胱状态,至少安静休息5 min[4]。对于卧位住院患者,医务人员应测量左侧卧位的血压,以尽量减少妊娠子宫压迫下腔静脉引起的血压变化。妊娠期每三个月都会出现明显的血流动力学变化,因此血压测量结果应结合妊娠阶段和每三个月血压的预期变化。妊娠期血压并不是一个稳定数值,在不同的妊娠时期,血压会存在一定的波动性,血压在妊娠早期和中期下降,在妊娠20 w左右达到最低点,并在妊娠晚期恢复到孕前水平。因此,动态血压监测(ABPM)已被建议作为诊断妊娠期血压升高的替代方法。ABPM是一种监测血压24 h而不影响孕妇日常活动的技术,可在24 h内获得多个血压值。研究表明,孕妇从怀孕到分娩的血压将继续上升。ABPM具有无创性和重复性的优点,不仅能反映孕妇在分娩期间血压的变化,而且能反映血压昼夜节律,比一般血压测量更为准确。

3 妊娠期正常生理反应

妊娠是一个动态过程,在此期间,代谢需求和血流动力学变化显著增加,这些变化因孕期而异,并在产后恢复正常。妊娠期母体的主要血流动力学变化包括血容量和心输出量增加,同时子宫动脉血流阻力会随着妊娠进展而逐渐降低。鉴于这些快速和动态的变化,怀孕的需求可能是一种压力测试,妊娠期间未能进行适当的心血管适应增加了未来心血管疾病的生理易感性和风险,同时也会导致孕产妇和胎儿的发病率和死亡率增加。

3.1孕早期:从受孕6 d到妊娠13 w。血压总体降低约10%,外周血管系统的显著血管舒张始于妊娠5 w左右,部分原因是雌激素和孕激素水平升高。此外,血清松弛素浓度增加,并在妊娠早期末达到峰值。松弛素是一种肽激素,具有内皮依赖性血管舒张作用,可增强一氧化氮的产生,这些变化导致全身血管阻力和血压显著降低,并且在妊娠早期结束时肾流量和肾小球滤过率增加50%。为了在这种情况下维持适当的血压,需要母体进行额外的血流动力学适应,因此交感神经和母体压力感受器敏感性均有所增加。此外,肾血管紧张素-醛固酮系统被激活,抵消继发于肾血管舒张的盐和水损失,并导致心率和心输出量增加。

3.2妊娠中期:即妊娠14 ～27 w。全身血管阻力降低呈平台期,一旦子宫胎盘循环形成,松弛素就会下降到一个中间值,导致血管阻力下降。此外,动脉压在妊娠中期达到最低点,而心输出量在24 w时继续增加到高于基线的45%,妊娠20 w后过度交感神经活动被认为与妊娠期高血压或先兆子痫有关。

3.3妊娠期末期:从妊娠28 w直到分娩。心排血量在妊娠晚期达到峰值,血压开始回升到基线水平。此外,血浆体积与红细胞质量之比在30～34 w达到峰值,导致生理性贫血,由此导致的血液黏度降低进一步降低了血流阻力,从而改善胎盘灌注以支持胎儿生长。此外,血浆容量比未怀孕时增加50%,为分娩过程中的失血提供了储备。心率在妊娠晚期达到峰值,与基线相比增加20%～25%。在积极分娩期间,收缩压和舒张压可分别增加15%～25%和10%～15%,心输出量在产程早期增加15%,在分娩期增加25%。

4 妊娠期高血压管理

妊娠期血压管理是保障孕产妇和胎儿安全健康的关键措施,也是妊娠期高血压疾病防治的关键问题,治疗妊娠期高血压的首要原则是正确诊断高血压的类别和严重程度。

4.1慢性高血压:高血压患病率的增加归因于肥胖患病率的增加和生育年龄的推迟,而慢性高血压在这一年龄更为常见。尽管慢性高血压孕产妇并发子痫前期的风险较高,但许多人在妊娠期间由于生理原因导致血压降低,因此会减少抗高血压药物的需求。对于慢性高血压孕产妇,治疗的目标是将血压维持在一个正常水平,防止产妇脑血管和心血管并发症。目前,关于孕妇慢性高血压的治疗仍存在争议,本文强调了非严重和严重慢性高血压的孕妇中使用抗高血压药物的主要建议。根据目前的研究结果发现,严格控制高血压对胎儿没有直接好处,只有当收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg时,才建议开始使用降压药[5]。对于妊娠20 w前未诊断为慢性高血压合并1期高血压(收缩压130～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg)的孕妇,不建议开始使用降压药。对于妊娠前诊断为慢性高血压且高血压不严重的妇女,持续降压治疗的效果尚不清楚。一项前瞻性观察性研究指出,妊娠期间停止降压治疗不会影响子痫前期或胎儿并发症(如生长受限和围产期死亡)的发生率,但会增加严重高血压、胎盘早剥和早产发生率的风险。另一项研究发现妊娠期间停止降压治疗不会增加先兆子痫、胎盘早剥和围产期死亡。因此,目前仍迫切需要高质量的、大型的随机对照试验来检查慢性高血压孕产妇抗高血压治疗的风险和益处。

4.2妊娠高血压:妊娠高血压是指先前血压正常的女性在妊娠20 w后出现血压升高,但没有蛋白尿,6%的妊娠期高血压孕产妇会出现并发症,大约15%～45%最终会发展为先兆子痫,因此需要密切监测。对于妊娠高血压孕产妇,治疗目标与慢性高血压相同。妊娠高血压的孕妇,若没有严重高血压或进一步发展为子痫前期的证据,可作为门诊患者进行治疗,除了每周一次的诊室血压监测和尿蛋白排泄,以及每周两次的家庭血压测量外,ACOG认为[6]非药物干预是较为合适的治疗方法,非药物干预包括监测日常活动和饮食。然而,高达50%的妊娠高血压妇女可能会发展为先兆子痫,对于妊娠高血压且高血压严重的孕产妇应实施降压治疗,并作为重度先兆子痫疾病进行管理。

4.3子痫前期:早发性子痫前期(少于34 w)需要谨慎使用抗高血压药物,孕妇应卧床休息,并由医护人员对母体和胎儿进行监测,这种方法可能有助于延迟分娩,从而改善胎儿结局。这些产妇通常血液循环衰竭,更容易出现药物引起的血压急剧下降。如果监测到胎儿出现宫内窘迫的迹象,一般是采取剖宫产手术的办法来终止妊娠。低血压和子宫胎盘血流减少是子痫前期患者治疗的核心,因为胎盘缺血是子痫前期病理生理学的焦点。降压治疗的最终目标是降低针对母体的主要风险,包括胎盘早剥、需要住院治疗的严重高血压加速以及包括脑血管和心血管并发症在内的靶器官损伤[7]。

5 妊娠期抗高血压药物的选择

所有的降压药都能穿过胎盘,但程度不同,而且大多数都是“c类”药物,且大多数降压药对妊娠结局和胎儿风险的影响证据不足。目前已知的是血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和直接肾素抑制剂存在致畸性风险,因此这些药物在妊娠期是禁用的。

5.1交感神经系统抑制剂:甲基多巴是治疗妊娠期高血压最广泛使用的药物之一。它是一种代谢为α-甲基去甲肾上腺素的前身物质,然后在肾上腺素能神经末梢的神经分泌囊泡中取代去甲肾上腺素。由于间接作用机制,甲基多巴对血压的控制是渐进式的,作用时间需要6～8 h。据报道,甲基多巴治疗可以预防妊娠期严重高血压的后续进展,并且对子宫胎盘或胎儿血流动力学无不良影响[8]。不良反应基于中枢α-2阻断作用或外周交感神经张力降低,这种药物会导致精神警觉性下降和睡眠受损,一些服药者可能出现疲劳或抑郁症状[9]。部分患者长期使用会出现抗核抗原或抗球蛋白试验阳性,有时会引起临床溶血性贫血。

5.2钙通道阻滞剂:硝苯地平(非二氢吡啶类钙通道阻滞剂)和维拉帕米已被用于治疗慢性高血压、妊娠晚期轻度先兆子痫,且均无妊娠早期暴露胎儿的致畸风险。硝苯地平似乎不会引起子宫血流量的明显减少,但不良反应包括心动过速、心悸、周围水肿、头痛和面部潮红。短效二氢吡啶钙拮抗剂,特别是舌下给药,现在不推荐用于治疗未怀孕的高血压患者,因为出现心肌梗死和冠心病高血压患者死亡的报道,妊娠患者中,短效二氢吡啶钙拮抗剂与母亲低血压和胎儿窘迫有关,通常不推荐使用[10]。相比之下,口服长效硝苯地平对妊娠期重度高血压患者是安全有效的。二氢吡啶类化合物也有抗分娩作用,可延缓分娩的发生或减缓分娩的进程。使用钙拮抗剂控制子痫前期血压的一个问题是孕产妇需要同时使用硫酸镁来预防癫痫发作,但硝苯地平和硫酸镁之间的药物相互作用据报道可引起神经肌肉阻滞、心肌抑制或在某些情况下引起循环衰竭[11]。

5.3利尿剂:利尿剂作为妊娠前治疗原发性高血压的一线药物,具有明显的安全性,可在妊娠期间继续使用利尿剂或与其他药物联合使用。不良反应主要是由于液体、电解质和溶质紊乱,已服用氢氯噻嗪的妇女在怀孕期间可继续服用,使用低剂量(12.5～25 mg/d)可最大限度减少不良代谢的影响,如糖耐量受损和低钾血症。根据少数病例报告,保钾利尿剂氨苯蝶呤和阿米洛利似乎没有致畸性[12]。另一方面,通过动物模型发现,螺内酯不推荐使用,因为它在胎儿发育过程中具有抗雄激素作用。

妊娠期高血压是一种常见的妊娠并发症,与孕产妇和胎儿的发病率和死亡率相关。妊娠期高血压管理的核心问题是在血压控制改善带来的产妇益处与宫内药物毒性可能带来的胎儿风险之间取得平衡。患有慢性高血压的孕产妇应接受孕前评估,重点关注终末器官损伤、药物概况、高血压的潜在继发原因,以及妊娠风险咨询,包括合并先兆子痫的发展。