单侧双通道脊柱内镜技术并发症的研究进展

苏林涛 康辉

我国腰椎退行性疾病发病率逐年上升。传统开放手术创伤大、出血多、脊柱结构破坏过多。传统脊柱孔镜技术,虽能克服这些缺点,但视野与操作范围相对有限,难以用于治疗复杂的腰椎退行性疾病[1]。为弥补上述两种术式的缺陷,单侧双通道脊柱内镜手术(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)手术应运而生,但硬脊膜撕裂、硬膜外血肿、隐性失血、术后头痛、神经根损伤和减压不足等问题逐渐显现。

一、硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE手术最常见的并发症,发病率为1.9%～5.8%[2]。硬脊膜撕裂主要发生在黄韧带切除期间,撕裂的位置主要在硬脊膜囊的背侧。如果硬脊膜撕裂得不到适当治疗,就可能出现脑脊液渗漏、手术部位感染、脑膜炎和假性脑膜膨出等并发症[3]。

1.硬脊膜撕裂：在椎管狭窄症中,棘突基底部和对侧椎板更为紧贴硬脊膜,UBE手术在磨除棘突基底时,因为操作不当或出血导致视野不清晰,造成硬脊膜损伤[4-5]。另外,手术通常采用增加水压使硬膜囊与黄韧带分离,当进行到中央区时,位于硬脊膜背侧与黄韧带之间的膜椎韧带会折叠,易牵拉撕裂硬脊膜[3]。

2.硬脊膜撕裂的预防和处理：对于硬脊膜损伤,重在预防,手术前应仔细分析病人术前资料,制定适合手术方案。手术中精确去除黄韧带是预防硬脊膜撕裂的关键。左侧入路从远端和外侧角开始,右侧入路先处理近端和中线区域。处理黄韧带时分两步,应先粗略去除浅层保深留层,接着在持续流水下,用刮匙或神经剥离子分离深层,在此过程中需轻柔的去除膜椎韧带。整个过程中需控制血压,减少出血,充分止血,以保证视野清晰,避免因术野模糊导致损伤。处理对侧时,可以通过硬膜外脂肪进入,而不从黄韧带下方,从而避开膜椎韧带。当硬膜骨化时,应当缩小硬脊膜损伤范围[3,6]。关于硬脊膜撕裂的处理,目前没有统一的治疗方案。有学者提出,撕裂的裂口<4 mm时,无需缝合,卧床休息即可恢复;对于4～12 mm的裂口,手术中用纤维蛋白胶直接粘合裂口,也可用人工硬脊膜补片、明胶海绵等生物材料覆盖以形成临时的屏障;当裂口>12 mm时,需行显微修补[7-8]。一旦出现脑脊液持续渗漏和假性脊膜膨出,则需立即采取一期缝合[9]。同时,应根据硬膜撕裂的部位采取不同的治疗方式：对于鞘囊损伤,可在显微镜下通过人工硬脊膜成形术修复;横行根硬膜损伤,可在受伤部位使用纤维蛋白密封补片加固治疗[10]。

二、硬膜外血肿

硬膜外血肿是UBE手术另一常见并发症,发生率为1.9%,通常在术后1天出现症状。轻度硬膜外血肿不会导致神经恶化,无需特殊处理,大多数症状通常在术后3周内自行消失,术后3个月内影像学表现可恢复正常[11]。即使术后影像学提示有硬膜外血肿的病例中,仅有1.14%表现出相关临床症状。如果硬膜外血肿大小超过椎管直径一半时,病人会出现下肢肌力、反射异常,甚至出现马尾综合征。同时,不同平面的血肿表现不同：发生在脊髓平面时表现为下肢肌力减退或痉挛性瘫痪,发生在脊髓以下平面时,表现为神经根疼痛或膀胱功能障碍[11]。

1.硬膜外血肿发生的因素：导致硬膜外血肿发生的因素包括血压控制不佳、输液泵使用不当、椎管静脉丛长期受压等[11]。病人术中血压较高时,会增加出血;术后血压骤升,特别是血压增幅超过50 mmHg时,易导致手术中受损的血管再次出血。UBE手术时使用输液泵代替重力泵,更易造成硬膜外血肿。原因是使用输液泵,当流出受限时,泵仍持续注水会使手术区域压力增加,过高的水压会掩盖出血灶,导致术中止血不充分,而使用重力泵不会出现类似情况[8,11]。当UBE手术治疗腰椎椎管狭窄症时,病人椎管内静脉丛长期受压血管壁萎缩变薄,手术减压后血管内外压力差增大会造成血管破裂引起术后出血。术中止血不充分和术后再次出血都易导致术后血凝块形成,如果血凝块无法吸收就会形成血肿[11-12]。

2.硬膜外血肿的预防和处理：控制血压是预防硬膜外血肿的关键,手术前后都应控制血压[8]。负压闭式引流是预防术后硬膜外血肿的一种方式,但存在一定争议[13]。术前停止使用抗凝药物,术中使用凝胶海绵止血均可降低硬膜外血肿的概率[8]。如果术后引流量较大可考虑行MRI检查,若提示硬膜外血肿较大时需行手术清除[14]。但是清除时机存在争议,有学者认为在出现症状的12小时内清除,神经功能恢复更好[15]。清除方式可采用切除部分椎板减压并清创或通过原手术通道清除血肿,避免切除范围过大[11]。

三、隐性失血

大量隐性失血在UBE手术后少见,若发生则会导致病人伤口愈合缓慢,增加心脑血管意外发生风险,增加下肢深静脉血栓形成的机会[16]。

1.导致隐性失血的因素和机制：高龄、低纤维蛋白原、术后引流不畅、手术时长过长都会导致隐性失血量增加[17]。隐性失血发生机制复杂,主流的观点认为手术或创伤后血液大量进入组织间隙,如果毛细血管自我调节能力差,则难以将渗出到组织间隙的血液回收至循环系统,积液不能顺利引出时,就会聚在潜在腔隙、肌间隙、死腔等处造成大量隐性失血[17]。有学者利用放射性同位素标记红细胞法证明了这一观点[18]。另外,发生红细胞溶血、创伤刺激、纤溶系统平衡破坏等也是可能的机制[17]。

2.隐性失血的预防和处理：为降低UBE手术隐性失血量,需在手术前、后行血常规、凝血功能等检查,高龄、纤维蛋白原水平较低的病人需谨慎隐性失血的存在[17]。术中应该严格止血减少出血风险,同时降低手术时长,另外,可使用氨甲环酸减少术中和术后失血[19]。

四、术后头痛

UBE手术后可能会发生头痛不适,通常表现为颈部疼痛、头痛、视力模糊和嗜睡等症状[20]。

1.引起术后头痛的因素和机制：术后头痛与手术期间脑脊液压力和颅内压增高有关,UBE手术时,过高的水压会引起病人的颅内压升高,为了维持正常的脑灌注压,自我调节机制使血压升高,使手术区域更易出血,导致手术视野模糊,术者此时往往会增加水压以获得更清晰的视野,由此形成一个恶性循环[20]。

2.术后头痛的预防：为了避免术后头痛的发生,术中控制水压至关重要,使用重力泵且水压力保持在30 mmHg左右,控制生理盐水的流速不超过150 ml/min[9]。同时,应保持生理盐水流出通畅,出血导致视野不清时,可通过插入导流板或切开深筋膜加强引流,而不通过增加输液压力[9]。尽量缩短手术时长,当术中硬脊膜损伤时立即降低盐水悬挂高度[21]。

五、突出切除不彻底与复发

UBE手术术后效果不满意常常是因为突出切除不彻底和早期复发,工作通道置入位置、突出的椎间盘类型都会影响手术结果[8]。

1.突出椎间盘切除不彻底与复发的影响因素：工作通道应放置在突出的椎间盘附近,如果工作插管置入到髓核内且角度较大,则无法清除硬膜外间隙中的突出物;如果工作通道远离突出物,由于狭窄的孔隙和较小的椎间盘间隙以及骨性结构的遮挡,使突出物难以取出。存在小关节增生的突出、上腰椎水平的突出、中央型突出、游离型突出都是比较棘手的类型。术后早期(≤6个月)复发率明显高于晚期(>6个月)复发率,术后半年内肌肉韧带处于恢复期,更易产生复发[22]。

2.切除不彻底与复发的预防措施：对于较难取出的突出物,建立工作通道时应适当去除骨性遮挡,增加可操作范围。处理腋下型腰椎间盘突出症时,需整体取出突出椎间盘,避免残留。此外可行纤维环缝合,降低复发率[23]。

六、其他并发症

除此之外,UBE手术术后还可能出现减压不足、神经根损伤等其他并发症,也应引起我们重视[24]。

1.减压不足：减压不足时常表现为病人的急性神经症状有所缓解,但同侧小腿仍有酸胀感,术后磁共振检查可显示黄韧带切除不足。对于重度椎管狭窄病人,减压往往不够,术后症状不能明显改善或者完全消失,导致手术效果欠佳[8]。Kim等[11]提出不进行高位椎板切除,采用有角度的刮匙刮除椎板下方的黄韧带,这样只需要较小的椎板切除的范围。同时,减压对侧时,可用磨钻去除棘突的上下端,创造相对宽敞的空间,以便将内窥镜和手术器械同时插入其中,这样可使操作更方便,减压更充分。

2.神经根损伤：术中操作不规范和射频造成的热损伤是神经根损伤的主要原因。神经根发出位置存在解剖变异,一旦操作不当就可能造成神经损伤。因此,术前需准确判断神经根位置,术中需保持术野清晰,彻底减压,操作时需调节通道到适当角度,保持动作轻柔,并在必要时降低射频的电压[8]。

3.椎旁肌肉损伤与医源性不稳：当UBE手术严重损伤软组织和破坏过多的小关节时,术后可能出现脊柱不稳和腰痛等症状。手术中肌肉会受到操作器械及盐水的压力,手术时长越长损伤越明显,减少手术时长,避免过大的盐水压力可有效减轻软组织损伤[25]。同时,因手术采用小切口,为进行操作需破坏部分关节突关节和椎板峡部等,将引起脊柱不稳[26]。为了尽量保留更多关节突关节,术中可多次透视,可使用钻头和超声骨刀细柔地切开粗大的骨性结构,再用小刮匙或椎板咬骨钳来去除剩余压迫神经的结构。当处理小关节有增生的突出和上腰椎水平的突出时,采用对侧入路进行减压。磨除棘突基底部时去除更多的骨质,可以减小同侧关节突关节的切除角度,保留更多的关节突关节[26]。

4.腹膜后积水：腹膜后积水在UBE手术后比较少见,出现腹膜后积水需要更长时间的引流和恢复,腹膜后积水发生率随手术时长先上升后下降,1.5小时左右为峰值[23]。可能的机制是操作不当损伤多裂肌导致水循环障碍和盐水渗漏到腹膜后,引起腹膜后积水。可通过选择合适尺寸的射频刀头和仔细操作减少此类并发症的发生,缩短手术时长也是必要的[24]。

5.术后感染：手术中使用冲洗系统,UBE手术的感染率和局部炎症反应低于开放性手术,但仍可能发生感染[8,27]。手术时间>2小时,增加手术伤口细菌污染的风险,手术时间过长也会导致组织缩回缓慢,从而导致组织缺血、坏死和干燥。在手术时间延长的情况下,手术早期反复冲洗对于减少手术伤口中的细菌数量尤为重要。

总结与展望

虽然硬脊膜撕裂、硬膜外血肿等并发症可能在UBE术后发生,尤其是开展手术早期[28],但可以通过规范的操作、适当的血压和水压控制、减少手术时长、术后适当的负压引流、及时的手术干预等预防和处理。UBE手术并发症发生率低于其他技术,同时它可以避开开放手术和脊柱孔镜技术的不足。