骶髂损伤固定的研究进展△

贾德位，李仲，张立峰

（1.内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学第二附属医院创伤外科中心A 区，内蒙古呼和浩特 010090）

骶髂关节为骨盆后环主要结构之一，承担躯干重力，传递并分散到下肢，为骨盆提供60%的稳定性［1］。骶髂关节脱位是骨盆损伤的一部分，多由高能量创伤导致，保守治疗难以恢复骨盆环的稳定性，常遗留疼痛、下肢功能障碍等诸多并发症，目前多采取手术治疗［2］。根据Tile 分型，B 型和C 型涉及的骶髂关节脱位，常造成骨盆后环不稳定，需要复位和内固定恢复后环完整性［1］。有多种内固定方式，分为骶髂螺钉［3～7］、前路骶髂关节钢板［8～13］、骶骨棒［14～16］、张力带钢板［17～19］、可调试微创接骨板［20］、Tight-Rope［21～23］、S2AI 螺钉［24～26］、后路钉棒［27～31］、前路钉棒［32］、Curvafix［35］。每种方式各有特点，哪种方式更合适仍是骨科医生面临的挑战性问题。本文对这些固定方式进行综述，以期为临床医师提供参考。

1 骶髂螺钉

骶髂螺钉运用广泛，常用固定类型有单枚S1螺钉、单枚S2螺钉或两者组合。由于S2置钉安全通道更狭窄，置钉难度和风险更高，一般作为S1畸形患者的替代［3］。Lu 等［4］进行单枚S1螺钉、单枚S2螺钉、2 枚S1螺钉及S1+S2螺钉固定骶髂关节脱位的生物力学研究，显示单枚S1螺钉稳定性强于单枚S2螺钉；单枚S1螺钉固定对于Tile B 型脱位可提供足够强度；对于Tile C 型脱位，2 枚螺钉（S1+S2）可增强稳定性。叶海民等［5］进行2 枚S1+单枚S2螺钉和单枚S1+单枚S2螺钉固定生物力学研究，显示两种方式稳定性无实质性变化，最佳固定是单枚S1+单枚S2螺钉。标准骶髂螺钉固定为经单侧骶髂关节到达骶中线，穿2 或3 层皮质，呈中心性固定。有学者提出一种长度超过骶中线，穿过多层皮质，最长穿过对侧骶髂关节的特殊贯穿螺钉固定，显示稳定性更好。研究显示，大多数国人经S1或S2可实现贯穿双侧骶髂关节的螺钉固定，生物力学显示，对于两侧骶髂关节脱位，贯穿螺钉和2 枚普通螺钉固定均有较好稳定性；对于单侧骶髂关节脱位，贯穿螺钉稳定性更好［6］。Zhang 等［7］将普通螺钉（单枚S1、单枚S2、S1+S2）、贯穿螺钉（S1贯穿、S2贯穿、S1贯穿+S2贯穿）及普通+贯穿螺钉（单枚S1+S2贯穿）固定单侧骶髂关节脱位的生物力学结果进行比较，显示（S1贯穿+S2贯穿）、（S2贯穿+单枚S1）稳定性最好，认为2 枚贯穿螺钉是最理想结构。因此，骶髂螺钉固定效果取决于脱位情况、螺钉贯穿长度及不同组合方式。尽管骶髂螺钉微创优势明显，但闭合复位难度大，复位效果不满意；置钉安全通道较窄，易发生神经、血管损伤；存在骶骨畸形患者，置钉则更为困难。因此，骶髂螺钉置入对大多数医师仍具有挑战，随着导航和机器人技术发展，置钉精确性和安全性有了极大的提高，但设备价格高，普及程度低仍是当前主要问题。

2 前路骶髂关节钢板

1987 年，Simpson［8］使用两块v 形放置钢板固定骶髂关节脱位，获得满意效果。直到今天，前路双钢板固定骶髂关节脱位仍是标准治疗方式之一。Bai等［9］报道双钢板位置：上钢板置于关节上1/3，骶骨暴露范围宽2.5 cm；下钢板置于关节中1/3，暴露宽度不超过1.5 cm；骶骨螺钉尾端向内倾斜30°以上。束晖等［10］研究了双钢板不同角度放置的生物力学效果，显示在45°～75°固定对Tile B 型和Tile C 型骶髂关节脱位稳定性较好。有研究显示，前路双钢板固定后期活动时发现内固定松动，认为可能是骶骨侧单螺钉无法提供足够稳定性［11］。2012 年，王国栋［12］设计了骶髂前路蝶形钢板，该钢板优势为一体两支整体连接呈60°蝶形，可直接放在复位的骶髂关节上，将前路双钢板点固定改为面固定，简化了手术操作。田云雷等［13］比较了传统重建钢板和蝶形钢板固定的临床疗效，显示蝶形钢板放置时间短、出血量少，并且复位和固定效果良好，比重建钢板更具优势，指出蝶形钢板仅适用于无骶骨及髂骨骨折的骶髂关节脱位。因此，应把握各自特点来选择最适合方式。

3 骶骨棒

1999 年，Vanderschot［14］使用全螺纹骶骨棒固定双侧Tile C 型骶髂关节脱位，该棒经S1从双侧骶髂关节穿出，棒轴垂直于关节表面，提供横向压缩固定，技术简单、安全、创伤小。缺点是骶骨前方韧带及双侧髂后上棘要完好，且骶骨棒没有复位作用，横向压缩固定程度相对较差，而过度加压会损伤骶神经［15］。吴乃庆等［16］自L4/5或L5两侧拧入4 枚或2 枚椎弓根螺钉，与CD 棒连接形成“π”棒，生物力学显示，“π”棒轴向压缩刚度、弯曲刚度及极限强度与正常骨盆均大致相当，利于患者可早期下地活动。“π”棒有复位和固定双重作用，纵向撑开可纠正垂直移位，同时横向加压不需要太紧，可避免损伤骶神经。缺点是髂后上嵴必须完整，且操作复杂、创伤大。目前两种技术已较少使用。

4 张力带钢板

Albert［17］于1993 年提出髂骨后侧张力带钢板，经髂后上棘插入，螺钉固定两侧髂骨。该方式初期临床效果满意，与骶髂螺钉固定效果相当，缺点为需要截髂骨插入钢板，增加了失血量。后期采用锁定重建钛板，两侧各用2 枚螺钉固定髂骨，避免了髂骨截骨，该方式操作简单、创伤小、钢板易于塑形，可保持复位，且不会对骶孔和骶管产生压迫。缺点是钢板预弯降低了强度，且钢板对皮下有刺激。生物力学结果显示，单独张力带钢板仅比单枚骶髂螺钉刚度略大，低于2 枚骶髂螺钉固定的稳定性［18］。鸥翼形钢板是新报道的预塑形解剖锁定钢板［19］，采用2 枚长松质骨螺钉朝向髂前下棘，4 枚三皮质锁定螺钉固定骶髂关节，形成三维固定。其设计更贴合髂骨周围结构，可提供足够稳定性，允许早期活动，临床证实愈后效果好。与后路固定替代技术相比，该方式优势：一是微创性，减少了并发症和辐射暴露；二是预成型解剖设计减少了钢板预弯时间，也不会改变钢板强度。缺点是俯卧位不利于复位；不适于明显移位的骨折和双侧骶髂关节周围严重损伤。鸥翼形钢板改进了锁定重建钢板缺点，有较好的临床效果，可作为传统张力带钢板的一种替代方式，但要把握适应证，且具体的生物力学稳定性有待于研究。

5 可调试微创接骨板

Wu 等［20］设计了基于骨盆后环结构的新型微创可调钢板，由2 个“Z”形支架和1 个可调节连接杆组成，上翼位于髂后上棘背表面，下翼靠近骶骨背表面。通过上、下翼孔插入长松质螺钉，分别将“Z”形支架固定在髂骨和骶骨上，由1 个六角形管和2 个定制螺栓连接，通过旋转六角形管可以拉伸或缩短螺栓。该装置与双侧髂后上棘不规则轮廓吻合良好，可以很容易置入，无需预弯，操作简便。由于螺钉插入区域无重要血管或神经，无需透视引导下置入螺钉。因此，该方法优点是微创、辐射少、技术上安全且节省时间。研究者对骶髂螺钉、张力带钢板、可调式微创接骨板固定骶髂关节脱位进行了生物力学研究，结果显示可调式微创接骨板固定在垂直载荷下的稳定性与2 枚骶髂螺钉固定相似，优于张力带钢板，认为可调式微创接骨板可用于骶髂关节脱位的临床治疗，尤其对于存在垂直移位的复位和固定有很好的效果［20］。缺点是钢板位于皮下，术后可能出现软组织并发症。

6 TightRope

TightRope 常用于肩锁关节脱位和下胫腓联合固定，被证明与传统刚性内固定具有可比性，可保持正常生理运动，是一种稳定的微创固定方法［21，22］。Gu等［23］提出运用TightRope 固定骶髂关节脱位，这是一种可调线圈长度的悬吊固定器械，由卵圆形纽扣和圆形纽扣组成，5 号FiberWire 连接。有学者对2 枚S1螺钉、张力带钢板、TightRope 固定骶髂关节脱位的生物力学进行研究，显示2 枚S1螺钉稳定性最强，TightRope 稳定性略优于张力带钢板［23］。该种固定方式优点是，更微创，技术更简单，可减少对骨折端周围软组织和血供的损伤，无神经根损伤风险，还能使骶髂关节保持一定程度微运动，关节僵硬可能性会降低，且术后不需要取出种植体，临床显示愈合及功能结局良好。但有以下缺点：首先，弹性固定的生物力学稳定性不如骶髂螺钉固定；其次，要求髂后上棘完整，才能实现有效固定。因此，该种弹性固定的稳定性需要进一步探讨，从机制上分析这种固定不适合，需要更多临床研究来确定治疗的长期效果。

7 S2AI 螺钉

近年来，S2椎体髂骨翼螺钉（S2AI 螺钉）固定被广泛用于脊柱手术中，起点在S1背孔外侧，经骶骨翼背侧S2侧进钉，穿过骶髂关节锚定在骶骨翼上，但在骨盆创伤中报道较少［24，25］。孟欢等［24］认为，该螺钉穿过骶髂关节，具有潜在固定骶髂关节的价值，并进行了单枚S2AI 螺钉固定Tile C 型骶髂关节脱位模型的生物力学研究，显示单枚S2AI 螺钉可用于单侧Tile C 型骶髂关节脱位的治疗。与骶髂螺钉相比，S2AI 螺钉穿过3 层皮质，螺钉通道更长，有更好的抗垂直剪切稳定性；螺钉通道在冠状面上为倾斜形，可以控制骶骨旋转的问题；避开了骶骨前方重要神经、血管，技术简单、安全；与S1+S2螺钉联合固定有相似的生物力学强度，可以允许患者早期负重，利于术后康复［24，25］。向杰等［26］探讨将S2AI 螺钉与S1节段椎弓根螺钉相连构建不同方式来固定骨盆后环，显示短节段S1～S2AI 固定用于骶髂关节脱位可提供坚强固定，且并发症较少。目前S2AI 螺钉在骨盆创伤中应用报道较少，临床效果还需进一步验证。

8 后路和前路单钉棒

近年来，脊柱钉棒系统被用作固定骶髂关节脱位，纵向提拉作用对垂直移位复位效果好，抗剪切强度较强，固定牢固［27，28］。运用较多是后路单钉棒固定［27～29］，经S1置入1 枚椎弓根螺钉，髂后上棘内外板之间置入1 枚椎弓根螺钉，钛棒连接。和利等［29］对骶髂螺钉和后路单钉棒固定骶髂关节脱位的生物力学进行了研究，结果显示后路单钉棒固定组的位移、轴向刚度、极限载荷和屈服载荷均优于骶髂螺钉固定组，证实后路单钉棒固定具有优势。龚文斌［30］探讨了后路单钉棒和前路双钢板固定骶髂关节脱位的临床疗效，显示后路单钉棒固定功能恢复优良率高，术后卧床时间短，总并发症少。后路单钉棒固定的优势：（1）具有复位及固定双重作用；（2）钉棒作用力臂小，固定强度大，可有效恢复骨盆后环稳定性，术后卧床时间短，允许早期下地活动。但后入路复位效果差，以及术后压疮及感染等并发症均是该方式缺陷［31］。Miyake 等［32］提出前路单钉棒固定骶髂关节脱位的技术，1 枚椎弓根螺钉经骶骨沿纵轴方向置入，另1 枚椎弓根螺钉经髂骨指向坐骨结节，钛棒连接，临床证实该技术可精确复位，具有足够稳定性，术后随访患者愈合及功能结局良好。该方式优点：（1）前入路视野更好，复位效果好；（2）相比于骶髂螺钉的优势是成角稳定性以及螺钉插入点和方向不同，可根据骨折模式或所需固定力改变置入物的安装。缺点是手术失血量多。前路单钉棒避免了后路缺点，临床验证已获得满意效果。

9 Curvafix 髓内固定

近年来，骨盆周围通道螺钉广泛运用，然而一些骨通道的弯曲限制了直钉长度和直径，减少螺钉置入横截面，降低了直钉固定的稳定性，而骶骨畸形患者，直螺钉固定更为困难。Zakariaee 等［33］提出，在骨盆中存在弯曲的骨通道，研究了各弯曲形骨通道的最小直径和曲率，显示有相当大的骨通道可以放置弯曲形大直径内固定物，对畸形骨盆更为适用。2022年，Yang 等［34］基于计算机算法，规划出弧形骶髂通道和置入物，比较了弧形和直形置入物固定骶髂关节脱位模型的生物力学特性，显示弧形螺钉比直形螺钉具有更好的应变和变形性能，固定效果更好。Curvafix 置入物是最新设计研发的，遵循了骨盆内自然骨曲率，近端具有驱动扭矩特性，远端为自攻螺纹，使用可操纵导丝改变置入路径的轨迹，特有的锁定功能可将柔性状态转换为刚性状态，提供更大把持力，降低拔出风险，提供更牢固的固定。2022 年，Miller等［35］报道了运用Curvafix 经双侧骶髂关节固定骶骨骨折的病例，术后复查显示愈合良好。Curvafix 置入物是骶髂关节脱位固定的新方式，尤其对老年患者及骶骨畸形患者有较大的优势，具体的生物力学有待于进一步研究。

10 小 结

综上所述，骶髂关节脱位是骨盆高能量损伤中的一部分，近年来较为多见，有诸多手术固定方式，每种方法各有特点，研究者也对各固定方式进行研究，然而哪种方式更合适需要骨科医生根据患者骶骨是否变异、骶髂关节脱位方式、局部软组织情况等综合考虑后做出选择。通过对国内外固定骶髂关节脱位的方式进行综述，希望为临床医师提供参考。