中医药治疗幽门螺杆菌感染性慢性胃炎研究进展*

陈涛,薛春丽,张菡,张士金

河南中医药大学人民医院,河南 郑州 450003

幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)是一种寄生在人体胃黏膜组织中的螺状弯曲菌,感染后可引起慢性胃炎、消化性溃疡等疾病,与胃癌、淋巴瘤等恶性疾病密切相关[1-2]。Hp已被世界卫生组织列为第一类生物致癌因子,为日常生活中最常见的感染源之一,感染率高达50%[3]。另外,Hp可通过消化道传播,具有一定的传染性[4],严重影响人们的身体健康,因此抗Hp治疗一直是临床的研究热点[5]。Hp感染性慢性胃炎(以下简称“Hp胃炎”)在我国的发病率较高,一般采用质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素等西药联合治疗,但随着该类药物的普遍使用,患者的耐药性上升,治疗有效率降低[6-7]。近年来,中医学对Hp胃炎的研究不断深入,诸多中医药治疗方法颇有成效[8]。与西医相比,中医具有整体观念、辨证论治等独特优势,且中医药疗法的不良反应少、疗效确切、成本低廉,因此中医药治疗Hp胃炎具有较高的应用价值[9-11]。现对Hp胃炎的中医病因病机、中医药治疗等进行归纳总结,旨在为临床抗Hp治疗提供参考。

1 病因病机

1.1 病因中医学认为,Hp胃炎属于“胃痛”“痞证”“呃逆”等范畴,典型表现为腹部胀痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等[12-14],病因主要有外感寒邪、饮食内伤、情志内伤等[15]。《素问》曰：“寒气客于肠胃……小络急引故痛。”[16]表明寒邪入体,胃肠黏膜下经络随之受寒,致其痉挛牵拉出现疼痛。外感六淫,内生之邪,结于胃脘,气郁中焦,发为胃部胀痛、纳呆等症[17]。《脾胃论》中示：“夫饮食不节则胃病……独燎其面。”说明饮食不节如喜食生冷、过食肥腻、过饥过饱等,皆可致胃纳脾运受阻,从而导致反酸、嗳气、恶心呕吐等症状[18-19]。《景岳全书》曰：“怒气暴伤,肝气未平而痞。”[20]说明情志不遂,肝气郁滞,乘脾犯胃,气机升降失调,可导致胃脘痞满不适。上述各种病因既可单独致病,又可合而为病,若协同作用于机体致使Hp感染加重,免疫功能也会被削弱[21]。

1.2 病机

1.2.1 脾胃虚弱为本中医学将Hp感染归属于“邪气”范畴[22-23],其中“虚实”两个纲领可作为辨别疾病正邪的总纲,为掌握疾病具体情况和Hp感染的诊治提供依据[24]。中医学者认为,Hp胃炎的病机多为本虚标实、虚实夹杂[25]。中医古籍有云：“邪之所凑,其气必虚”“百病皆由脾胃衰而生也”[26-27],其中“虚”指正气虚损,鉴于脾胃为后天之本,若脾胃之气虚弱,纳运失调,无力运化水谷,或中焦虚寒,中气不足,温养失调,邪气趁虚而入,皆可招致邪侵从而发为Hp胃炎[28]。

1.2.2 湿邪阻滞为标《温热论》曰：“湿胜则阳微。”Hp胃炎以湿邪阻滞为标,湿乃阴邪,喜阴抑且易困脾,可伤人阳气,致脾胃不和,无力运化,水谷停滞中焦,遂感胃脘胀满、恶心呕吐[29-30]。若脾胃素虚,加之饮食不调,导致湿邪内生或长期处于潮湿环境,久湿化热,延及中焦,湿热相合,易出现胃脘胀满、口苦、反酸、嗳气、恶心、呕吐等症[31-32]。总之,Hp胃炎以脾胃虚弱为本、湿邪阻滞为标,在疾病初期一般由外邪侵袭、饮食不节、情志失调等病因引起,后因脾胃虚弱逐渐出现气滞、湿阻、热郁、血瘀等病理变化。因此,Hp胃炎具有病程冗长繁杂、病情缠绵难愈、病性虚实夹杂等特点[33]。

2 中医药治疗

目前,中医药治疗Hp胃炎主要有单味药、中成药、经方、专方以及抑菌实验等方案,其中少数治疗会结合针灸、穴位埋线等中医外治法[34-35]。经过动物实验和临床试验发现,中医药治疗Hp胃炎的效果显著,以下就抗Hp感染的相关实验和临床研究进行总结。

2.1 实验研究

2.1.1 抗Hp的机制目前,中医药防控Hp感染主要与降低菌群毒力与黏附力、干扰Hp代谢、抑制细菌耐药性、增强免疫力等直接或间接作用有关[36-37]。马会妙等[38]研究表明,半夏泻心汤治疗Hp胃炎的主要机制为降低毒力因子与毒素水平,抑制毒素生成相关蛋白表达,并可通过改善胃肠道微环境,抑制酶活性等,共同抑制细菌生长,长期治疗可达到一定的Hp根除率。徐小青等[39]研究显示,小檗碱、大黄素等中药提取物具有较强的抗Hp感染作用,可能通过抑制和破坏Hp荚膜形成,减少多糖分泌,从而降低细菌的毒力和黏附能力。此外,大黄素、小檗碱具有独特的抑制Hp耐药作用,可与抗生素产生协同作用,共同抑制耐药菌的生长,从而及时有效地遏制耐药情况恶化[40-41]。大蒜素及其衍生物对Hp生物膜结构具有较强的破坏作用,这有利于药物透过细菌生物膜发挥强力的抗菌效果[42]。刘晓龙等[43]研究发现,黄芩苷及其提取物可以抑制脲酶活性,间接阻碍Hp生长,且其抑制作用与黄芩苷的浓度成正比。曾蓉等[44]采用灭幽汤治疗脾胃湿热型Hp胃炎小鼠,结果表明,灭幽汤能显著改善Hp胃炎小鼠的临床症状和胃黏膜组织病理情况,这可能与调控PTEN-PI3K-Akt-FoxO信号通路,从而抑制Hp诱导的胃黏膜细胞凋亡有关。

2.1.2 抗Hp的单药目前,单味中药抗Hp感染的研究主要以体外药敏实验为主,且主要为清热解毒类中药。宓伟等[45]通过K-B纸片扩散法和琼脂稀释法筛选出具有较强抑菌作用的中药有：黄连、大黄、吴茱萸、黄芩。董凤[46]从Hp胃炎患者的分离株中筛选出对5种抗生素耐药的多重耐药株,分别采用最小抑菌浓度的小檗碱、大黄素、五味子、黄芩苷进行实验,结果显示,四种中药或中药提取物均能达到较好的抑菌效果,且小檗碱的抑菌效果最优。黄衍强等[47]发现,大黄、黄连、苦参、黄芩的提取物对耐药Hp有较强抑制作用,浓度<50%最低抑菌浓度能明显抑制菌株生物膜形成。李江等[48]将黄连、黄芩、大黄、延胡索等中药分别作用于Hp耐药菌株,结果显示,大黄和黄连提取物对Hp耐药菌株具有明显的体外抑菌作用,黄芩提取物的体外抑菌作用较弱,而败酱草、延胡索无明显体外抑菌作用。

2.1.3 抗Hp的复方余惠旻等[49]研究表明,左金方(黄连、吴茱萸)可以有效清除Hp感染小鼠体内的致病菌,且低、中、高剂量左金方的Hp消除率呈剂量依赖性增加,高剂量组清除率可达80%左右。徐寅等[50]研究发现,灭幽汤(黄芩、蒲公英、三七、白及、青皮、陈皮、乌贼骨)低、中、高剂量组均能通过干预Hp相关信号通路、抑制炎症因子来发挥抑菌作用,其治疗效果与西药三联组相当,但不良反应较西药治疗组少。刘东升等[51]通过Hp体外抗菌实验发现,小建中胶囊(桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣)不仅具有体外抑菌作用,还能有效抑制Hp耐药菌株生长,并考虑将其作为抗Hp治疗的辅助药物,有望提高Hp的根除率。杨亚莉等[52]研究表明,荆花胃康胶丸(土荆芥、水团花)联合益生菌治疗Hp阳性慢性胃炎时,可明显提升Hp转阴率,改善胃肠激素分泌功能及炎症状态,减轻Hp对胃肠菌群平衡的破坏,恢复胃肠菌群稳态,且具有较好的安全性。

2.2 临床研究

2.2.1 抗Hp的中药复方易超等[29]将脾胃湿热型Hp感染患者分为四联组和联合组,分别采用四联疗法及四联疗法联合清幽益胃汤治疗。结果显示,四联组和联合组的Hp清除率分别为78.46%和92.18%,且联合组显著高于四联组,说明清幽益胃汤可以增强抗Hp治疗效果。王建等[53]将脾胃湿热型Hp胃炎患者作为研究对象,分别采用三联疗法以及三联疗法联合连朴饮(黄连、厚朴、法半夏、石菖蒲、芦根等)治疗,结果表明,三联疗法联合连朴饮的疗效显著优于单独三联疗法,前者的Hp清除率高达88.6%。马艳等[54]将Hp阳性脾胃虚弱型消化性溃疡患者作为研究对象,探究香砂六君子汤(白术、党参、茯苓、法半夏、砂仁、陈皮、木香、甘草)联合四联疗法的抗Hp感染效果,结果显示,联合疗法的Hp根除率为90.48%,显著高于单纯四联疗法的73.81%。邱博等[55]将三联疗法联合化肝煎合柴胡疏肝散(柴胡、白芍、浙贝母、香附、枳壳等)方案应用于Hp阳性慢性萎缩性胃炎患者,结果显示,联合疗法的临床疗效、Hp根除率等均优于单纯三联疗法。鲁春花等[56]将Hp阳性慢性胃炎患者分为对照组和治疗组,其中治疗组给予大黄黄连泻心汤联合三联疗法,结果显示,联合疗法的临床疗效、Hp清除率、胃黏膜炎症改善情况显著优于单纯三联疗法,差异均有统计学意义。

2.2.2 抗Hp的中成药苑彩云等[57]将Hp阳性慢性萎缩性胃炎患者分为对照组和观察组,后者采用枳术颗粒、叶酸联合四联疗法治疗2周,结果显示,两组的临床有效率分别为67.39%、86.96%,Hp清除率分别为78.26%、95.65%,差异均有统计学意义。于颖兰等[58]在常规抗Hp、抑酸治疗基础上,对观察组加用胃复春片治疗,结果显示,联合疗法可减轻慢性萎缩性胃炎患者胃部炎症反应,加快胃黏膜修复,改善胃黏膜萎缩与肠上皮化生。魏引廷等[59]采用三联疗法联合芪芍安胃胶囊/黄柴安胃胶囊治疗消化性溃疡伴Hp感染患者,结果显示,联合用药方案的临床有效率、Hp转阴率均显著高于三联疗法,1年内复发率显著低于三联疗法。综上所述,目前临床上主要采用中药与西药联合治疗Hp感染慢性胃炎,其中西药的短期疗效较优,但长期使用的不良反应较大,且药物敏感度下降;当联合使用中药时,可适当缓解西药的不良反应和耐药性,从而增强抗菌效果[60-62]。

2.2.3 其他疗法中医药治疗Hp胃炎除了上述提及的单药、复方、中成药等,还可联合中医外治法进行综合治疗,如针灸、穴位埋线、穴位注射等。周思清等[63]将Hp胃炎患儿作为研究对象,治疗组在三联疗法基础上联合针灸,选取穴位为内关、中脘、足三里等,结果显示,联合疗法治疗小儿Hp胃炎的疗效较为显著,可以改善炎症因子水平,提高Hp清除率。白文筠等[64]将Hp感染患者分别采用四联疗法联合胃复春片(对照组)及四联疗法联合穴位埋线(治疗组)方案治疗,其中埋线穴位有脾俞(双)、胃俞(双)、中脘、足三里(双)。结果表明,穴位埋线联合四联疗法治疗Hp阳性慢性胃炎的临床疗效显著且复发率低,推测可能与其修复胃黏膜、增加胃泌素17和胃蛋白酶原分泌有关。赵倩义[65]对Hp阳性慢性胃炎患者实施中医分阶段治疗方案,观察组前7 d采用化湿理气方(豆蔻、陈皮、黄芩、枳壳、香附等)治疗,后7 d改用健脾和胃方(党参、木香、白术、半夏、茯苓等),对照组采用香砂养胃丸联合三联疗法治疗14 d,结果显示,观察组的临床有效率显著高于对照组,不良反应发生率显著低于对照组,Hp转阴时间显著短于对照组。另有研究通过穴位注射(足三里、胃俞穴等)方法治疗Hp相关胃炎,将中药与穴位结合起来产生协同作用,从而提高临床疗效[66-68]。

3 小结与展望

综上所述,中医药治疗Hp胃炎的疗效显著且优势明显,这可能与中医学从整体角度进行辨证论治,通过多渠道直接或间接抑制Hp生长有关。另外,中医药联合西药治疗Hp胃炎,可减少西药用量、耐药性及不良反应;同时,联合疗法可缓解胃部炎症,有效改善消化道症状,降低Hp胃炎的复发率[69]。目前中医药治疗Hp感染的研究主要包括体外抑菌实验、中药复方和中医综合治疗等临床试验,后续可从分子生物学和细胞生物学等水平探索中医药的具体作用机制,从而为中医药治疗Hp胃炎提供循证依据和理论基础。

目前,中医药治疗Hp胃炎仍存在以下亟待解决的问题：(1)中医辨证证型及疗效评估标准尚未完全统一,导致研究结论缺乏说服力;(2)治疗方法多为医家自拟方药或经验总结,难以形成统一、确切的诊疗标准;(3)现有研究多为临床对照试验,存在样本量小、随机对照不严格等弊端;(4)缺少高质量的动物实验和细胞实验,且存在菌株选择、实验方法混乱等问题。因此,未来的研究可以考虑：(1)继续开展多中心、大样本、高质量的临床研究;(2)严格设计动物实验和细胞实验,并需提前确立实验标准;(3)在开展复方研究的同时,完善中药活性成分提取及分析,进一步明确中药的药理机制,从而为中医药治疗Hp胃炎的研究提供更多有效依据与治疗参考。