胡兰贵运用四逆香佛二花汤经验*

马倩,胡娜,周波波,韩鸳鹍,胡兰贵

山西省中医药研究院,山西 太原 030012

胡兰贵主任医师,教授,博士研究生导师,首批国家优秀中医临床人才,第二批朱进忠名老中医药专家学术经验继承人,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,山西省名中医,从事中医工作40余载,擅长运用经方验方治疗内科疑难杂症。四逆香佛二花汤系朱进忠教授在多年临床经验积累的基础上自拟的方剂,为张仲景之四逆散加减化裁所得,具有疏肝理气养血、利水除湿通络之效。朱老重视肝之功能,提出“疑难病从肝论治”的学术思想。胡兰贵教授师承朱老,精通医理,擅长运用经方治疗疑难杂症,临床尤重视从肝论治疾病,认为各脏腑功能的正常活动,需赖肝主疏泄功能的正常和调节,肝气生机调畅,阳气舒通,阴气布散,五脏之气得以宣通,机体就呈现出勃勃的生机,正如《读医随笔》云：“凡脏腑十二经之气化,皆必籍肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病。”一旦肝失疏泄,肝郁气滞,可致多种病症：气机阻滞,血液运行迟缓,挟痰停滞胸胁可致胸痹,停滞肌肤则易生痰核流注、结节、囊肿,还可引起患者周身窜痛等怪病、疑难病;如果肝气郁滞,肝血不足,不能濡养脏腑关节,关节筋脉失养,可致痹证;肝阻气滞,三焦疏泄失司,水行不畅,可致水肿诸疾。正所谓“肝为万病之贼”,诸多疾病的产生与发展变化都与肝失疏泄密切相关,然疏肝亦有法度,笔者有幸跟随胡教授学习,观其临证运用四逆香佛二花汤畅达肝气,药轻效佳,在疏肝的基础上兼有化痰、止痛、行气之效,异病同治,每获效验,兹录验案3则,略陈管见。

1 病案举例

1.1 副乳案王某,女,23岁,因“腋窝处肿块伴胸部憋闷2年”于2021年6月21日就诊。患者自述学习压力较大,2年前偶然间发现腋下肿物,未经治疗,近1个月发现肿块增大较前明显,遂来就诊。刻下：腋下肿物,质软,边界不明显,胸部憋闷,喜叹气,月经量少,食欲不振,眠可,小便调,大便每日1行,舌淡红苔白,脉沉弦滑。西医诊断：副乳;中医诊断：痰核,辨证为肝郁不疏,痰气郁结证。治法：疏肝解郁,理气化痰。予四逆香佛二花汤加白芥子6 g,7剂,每日1剂。煎服方法：用开水浸泡0.5 h,煎至水沸后5～10 min即可,去渣服。另将大葱切碎,与蜂蜜混合后涂抹于患处。

2021年6月28日复诊：药后腋下肿物、喜叹气、胸闷较前减轻,但仍有腋下肿物,舌淡红苔白,脉沉弦滑。效不更方,嘱上方继服,继用葱与蜜的混合物涂抹患处。如此坚持治疗1个月后,副乳明显较前缩小。

本案患者副乳渐重乃肝失疏泄,气滞湿停,聚而成痰,循经阻于腋下。《笔花医镜》云：“肝气唯妇女易动焉”,患者平素压力较大,肝气郁滞故喜叹气,胸闷不疏,女子以肝为先天,肝乃藏血之脏,肝之疏泄失职可表现为女子月经量少。气滞日久则痰饮水湿阻滞形成痰核,《济生方》谓：“调摄失宜,气道闭塞,水饮停于脏腑,结而成痰。”肝胆相表里,肝经循乳房,胆经过腋下,痰湿阻于腋下则发为副乳。结合脉象,脉乃沉弦滑之脉,沉主气郁,弦者肝脉也,滑主痰、主食、主热。脉证合参,乃气郁、湿郁为主,痰凝为辅,予四逆香佛二花汤行气消痰,标本兼治。白芥子用量虽仅6 g,但其性通利透达,善祛皮里膜外之痰,可行经络之中,为引经药。另有民间验方：大葱切碎,与蜂蜜混合后涂抹于患处有消结之效,王金宝[1]云：“用大葱全棵适量洗净捣烂,拌老醋炒热,白蜜适量,趁热敷患处,有消炎退肿作用”,但该法仅作外用,不可内服,《金匮要略》云：“生葱不可共蜜食之,杀人。”

1.2 痹证案刘某,女,52岁,因“手指胀痛4年”于2021年7月29日就诊。患者近4年来手指关节胀痛,口服中西医药物治疗仍逐渐加重,已不报痊愈之望。刻下：手指憋胀、疼痛、发僵,足部略有憋胀,口干口苦,晨起尤甚,心烦,眠差,食欲尚可,小便调,大便1～2日1行,质干,舌红苔白,脉沉滑。体检发现有3 mm×2 mm子宫肌瘤。西医诊断：类风湿性关节炎;中医诊断：痹证,辨证：肝脉气滞,痰湿阻滞证。治法：疏肝行气,化痰除湿,予四逆香佛二花汤加元参6 g,7剂,煎服方法同前。

2021年8月5日复诊：服药后手足憋胀、疼痛、发僵较前减轻,口干口苦、心烦好转,但仍眠差,舌红苔白,脉沉滑。效不更方,上方继服7剂。

2021年8月12日三诊：服药后诸症好转,予上方继续调理。嘱咐患者：本病属慢性疾病,服药当持之以恒,必待关节疼痛完全消失后,方可停药。

本案患者病发于肝脉气滞,痰湿阻滞,郁而化火。“肝主筋”“诸筋者,皆属于节”,手指憋胀、疼痛、发僵乃肝气失和,气血不能畅行,另见口干口苦,心烦,眠差,大便干,脉沉滑之症,口苦属胆病主症之一,胆附于肝,病变常相互影响,肝之藏泻失职,气血郁滞,则心烦失眠,气机郁滞,腑气不通,排便亦不畅。脉沉滑,沉主气郁,滑主痰主热。脉证合参,予四逆香佛二花汤加“散周身痰结热痈”之元参,别出心裁,不拘于常法,收桴鼓之效。历代医家遵“不通则痛,不荣则痛”之法予温养或行血之药,事实证明这些方法确实有效,但正气有盛衰,兼证有不同,诸种病因主次有分别,所以治法常常不同,至若四逆香佛二花汤所治者,因其气滞为主,故以此方治之而效。

1.3 水肿案冯某,女,35岁,因“颜面浮肿2年”于2021年11月4日就诊。患者2年来颜面浮肿,经前加重,求治于某医院,尿常规：蛋白(++),潜血(+),诊断为“慢性肾小球肾炎”,口服中药治疗,前医认为系水湿过盛,屡用利水消肿之品治疗,不仅颜面浮肿没有缓解,反致气短乏力。刻下：颜面浮肿,以眼睑为甚,气短,乏力,头晕,咽喉有异物感,舌淡苔白,脉沉弦滑。予四逆香佛二花汤7剂,煎服方法同前。

2021年11月11日复诊：药后不仅颜面浮肿好转,精神转佳,而且气短,乏力,头晕,咽喉不利诸症亦缓解,舌淡苔白,脉沉弦滑。继予上方加减治疗2个月后诸证消失。

本病患者屡用利水之剂而肿不消,可知常法无效,思之“气之化水,本源在肺;水之化气,本源在肾;而三焦为上下出入的通道,”[2]病机难辨时,尤注意独处藏奸,患者头晕、咽喉有异物感,思之“诸风掉眩,皆属于肝”,肝气不疏,郁而化风,肝风内动可致头晕,又患者咽喉不利,“夫肝者,中之将也,取决于胆,咽为肝之使”“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡”,肝脉气滞,痰气交阻于咽喉可见咽喉不利,少阳升发手足,三焦水液运行不利可发为水肿。证有定型,脉无定体,以脉为根,观其脉沉弦滑,此亦为气滞痰阻之脉,故本案患者乃三焦气滞,水道不畅,津液不寻常道,泛溢肌肤,发为水肿。故予四逆香佛二花汤疏肝理气,畅达三焦,可使气行水行,浮肿消退。

2 知其所宜

四逆香佛二花汤可治疗多种疾病,重在切中病机。朱丹溪云：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外,不红不肿不硬不作痛,多是痰注作核不散。”故思之,治疗结核者,治以消痰为法,但仅用化痰散结之品则效甚微。临证发现,此类患者常有胸闷不适,喜叹气等表现,为气机阻滞之象,故主用理气之品进行治疗,化痰散结仅仅兼治即可,不可本末倒置。化痰散结效微者,重用软坚化痰,辅用理气之品,即所谓处方君臣佐使有别,则效不同也。

四逆香佛二花汤治疗痹证,《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,故医家多认为痹证的发生与感受风寒湿气有关,但痹证并非都是感受外邪而发,清代罗美在《内经博义》说：“凡七情过用,则亦能伤脏气而为痹,不必三气入合于其合也。”“肝痹者,肝气郁而血不荣筋之症也。”傅青主在《傅青主男科·腰腿肩背手足疼痛门》中提出：“手足,肝之分野,而人乃为脾经之热,不知肝经之郁热,而手足之痛自去。”说明肝与痹证的发生关系密切。《血证论》说：“肝属木,木气冲和条达,不致竭郁,则血脉得通”“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随之而顺矣。”说明顺应木气之畅达,理气痰自消,可达通则不痛之效。

四逆香佛二花汤治疗水肿,内伤水肿多责之肺脾肾不足,水湿泛溢肌肤,临床多以益肺健脾补肾、利水消肿之品治之,然“法无定法”“必伏其所主而先其所因”。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者,决读之官,水道出焉。”张景岳云：“中渎者,谓如川如读,源流皆出其中也。即水谷之人于口,出于便,自上而下必历三焦”,在治疗水饮病时,不仅要治肺、肾、膀胱,也要兼顾三焦,兼顾少阳升发。少阳经气不畅,三焦不通,气滞湿阻,则发为水肿。

清代程文囿首次提出“异病同治”的名称,指不同的疾病在其发展的过程中出现大致相同的病机与证候,采用大致相同的治法和方药来治疗的法则[3],取效的关键在于切中病机,上述病案中,虽然痰核、痹证、水肿诸疾的临床表现各不相同,但其核心病机均为肝郁气滞,所以只要把握好疏肝理气的治疗要点,均可取得较好的临床疗效,临证亦可应用于胸痹、身痛、郁证、喉痹、头晕等疾病。

3 方药释义

四逆香佛二花汤由柴胡10 g,白芍10 g,枳壳10 g,甘草6 g,香橼10 g,佛手10 g,玫瑰花10 g,代代花10 g,黄芩6 g,丝瓜络10 g组成。方中四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之。”该方具有条达阳气,泄热和脾,理气和肝之效,古今诸家多将其看作疏肝解郁之方,《重订通俗伤寒论》云：“四逆散……以辛润通络为君。”君药柴胡善达少阳之木气;白芍养血以柔肝,泻肝之邪热;枳实长于破滞气、行痰湿,用于治疗气机受阻为患;甘草调和诸药,曹颖甫曾言：芍药与甘草相伍,“一以达营分,一以和脾阳,使脾阳动而营阴通”;香橼、佛手疏肝解郁,理气宽中,燥湿化痰,药性平和,两者有谦谦君子之风;玫瑰花、代代花理气解郁,玫瑰花偏走血分,以和血散瘀为主,代代花偏入气分,以理气散结为要,两药伍用,一气一血,气血双调[4],《本草便读》认为“凡花皆散”,为疏肝解郁的佳品;黄芩善于泄热,柴胡长于开郁,黄芩降浊火,柴胡升清阳,二者相合,升清降浊,调和表里,既可疏调肝胆之气机,又能清泄内蕴之湿热[4];丝瓜络有祛风、通络、活血、下乳的功效,《本草再新》云：丝瓜络“通经络,和血脉,化痰顺气”。

《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘,精神乃治。”胡教授认为,治病当以“和谐”为纲,以平为期,使人体各脏腑功能趋向正常与平衡。用药时,慎用大辛大热或大苦大寒之品,以免虚不受补或者戕伐太过。四逆散为经典用药,临床疗效卓著,香橼、佛手、玫瑰花、代代花、黄芩、丝瓜络亦均为性味平和之品,无虚不受补或戕伐太过之弊,只要病机把握得当,可大胆用之。本方中芳香透散之品颇多,需“取其气而不取其味”,注意不可久煎,浸泡0.5 h待药性渗出,煎煮10 min即可,避免有效成分随水蒸气挥发。诸药合用,全方具有开阖运枢之功,能畅达气机,解除痰饮水湿热诸郁。对于气滞伴痰饮水湿阻滞之证其效颇佳,其药物作用柔和,理气而无伤阴之弊。

4 结语

四逆香佛二花汤功在理气,兼具化痰通络行水之效,徐大椿在《医学源流论》中有一篇名文《用药如用兵论》,论到正虚邪实之证时,曾言：“若夫虚邪之体攻不可过,本和平之药,而以峻药补之,衰敝之日,不可穷民力也。”四逆香佛二花汤药物用量虽轻,但常能收“四两拨千斤”之效,诀窍在于辨证准确,虽伴见痰湿之症脉,但气滞为其主要病机,故治疗重点在调理气机,佐以消痰,择药性平和之品,行气消痰而不伤正,可收“轻可去实”之功。结合临床实践发现,根据患者体质,结合其主症病因,发挥中医辨证论治优势,以四逆香佛二花汤为基础方加减配伍,对一些肝郁诸症确有良好疗效。