毛德西运用心悸八味方治疗心律失常*

潘海涛,路永平,赵闯

河南中医药大学第二附属医院,河南省中医院,河南 郑州 450002

心律失常是一类常见的心血管疾病,临床多表现为心悸、晕厥等症状,亦可无明显不适[1]。心律失常的西医常规治疗不良反应较大,中医在治疗心悸方面历史悠久,疗效显著[2]。毛德西(1940-),河南省中医院主任医师、教授、硕士研究生导师,首届全国名中医,第三批、第六批国家老中医药专家学术经验继承指导老师,中华中医药学会首届百名中医药科普专家,河南省中医事业终身成就奖,擅长治疗心脑血管、呼吸及消化系统疾病,对疑难病症亦有研究,见解独到,发表学术论文200余篇,出版学术专著30余部,临床选方用药简而精到,疗效显著。笔者有幸跟师学习,现将毛教授运用心悸八味方治疗心律失常经验总结如下,以飨同道。

1 心律失常的病因病机

心律失常归属于中医学“心悸”范畴,临床上表现为心悸,心慌,自觉有停跳感,常伴胸闷、气短、乏力等症状;病因多责之体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当等;病机多为虚实两端,虚为气血阴阳亏虚,使心失滋养,而致心悸,实为痰火、水饮、血瘀等病理因素致气血运行不畅,阻滞心脉,导致心悸发生[3]。陈子茵等[4]通过数据挖掘总结《国医大师验案良方·心脑卷》中治疗心悸用药规律,分析发现国医大师用药组方体现出心悸气血阴阳亏虚与痰瘀阻滞心脉的病机特点。毛教授认为心律失常的病机并非单纯虚,亦非单纯实,而是气血阴阳亏虚与痰火、水饮、血瘀常相互夹杂,导致虚实夹杂证候,以气虚与血瘀为主,并指出气虚为本,血瘀为标,兼夹痰火、水饮等证。故毛教授在补虚去实治法下,尤其重视益气活血,所拟定的心悸八味方正是益气活血的体现,方证合拍,故可达到如期疗效。

1.1 虚实两端明机理《素问·平人气象论》曰：“胃之大络,名曰虚里,贯隔经肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”指出宗气亏虚与心脉瘀阻是心悸的主要病机。元代朱丹溪责之虚与痰,《丹溪手镜·悸》曰：“有痰饮者,饮水多必心下悸,心火恶水,心不安也。”“有气虚者,由阳明内弱,心下空虚,正气内动,心悸脉代,气血内虚也,宜炙甘草汤补之。”明代王肯堂责之虚与饮,《证治准绳·惊悸恐》曰：“心悸之由,不越二种,一者虚也,二者饮也。”近代医家张锡纯亦责之虚与痰,《医学衷中参西录·论心病治法》曰：“有其惊悸恒发于夜间,每当交睫于甫睡之时,其心中即惊悸而醒,此多因心下停有痰饮……宜清痰之药与养心之药并用。”毛教授认为,现代人有作息不规律、嗜食肥甘厚味等不良生活习惯,更易导致虚实之证,前者会导致气血亏虚,后者会产生痰湿、气滞、瘀血等病邪,都会导致元气的虚馁,心脉瘀阻,使心经(包括心包络)出现节律失序,所以必须重视心律失常中虚实两端的调理。

1.2 益气活血复心律《素问·调经论》曰：“人之所有者,血与气耳;血气不和,百病乃变化而生。”指出气血是人体生命活动中的重要物质。《难经·二十二难》曰：“气主煦之,血主濡之”,是对气血功能作出了高度概括。《血证论》曰：“运血者即是气,守气者即是血”,明确了气血在人体中的关系。清代王清任在《医林改错》曰：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”完善了“气行则血行,气虚则血瘀”的理论,是益气活血法的集大成者,所创造的补阳还五汤更是益气活血的主要代表方[5]。任明嘉等[6]通过临床实验证实,益气活血法治疗高血压心脏病患者室性早搏疗效显著,可有效改善室性早搏发生次数和心率变异性,缓解患者的症状,且无不良反应。毛教授根据“气为血之帅,气虚则血瘀”等理论,指出心律失常的基本病机为气虚血瘀,故重用大补气血之药,加少量活血之药,从而达到“气行则血行”之功效,拟定的心悸八味方是在益气养血的基础上加少量活血药,以益心气、养心血、活心脉,从而使心律恢复正常。

2 权衡病症拟新方

心悸八味方为毛教授临床治疗心律失常之经验方,方药组成为：黄芪、党参、当归、丹参、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、炙甘草。方中黄芪味甘性微温,为补益心肺气之要药,当归味甘性辛温,为补血之圣药,且长于活血止痛,二者共为君药,以补益耗伤之气血。丹参为活血药,味苦性微寒,为心肝养血活血要药,性善通行,具有补血活血之特性;党参味甘性平,具有健脾益肺、养血生津的功效;龙眼肉味甘性温,具有补益心脾,养血安神的功效,三者共为臣药。佐以酸枣仁,味酸甘,性平,为养心安神之要药,柏子仁味甘性平,常与酸枣仁相须为用,二者共助养血安神之功。使以甘草调和诸药。此八味药配伍,可使气血生,脉络通,心律平。在临床应用上,毛教授常在心悸八味方益气活血的基础上,随证加减治疗各证型心律失常。如痰湿明显者,加茯苓、橘红、佛手以燥湿化痰;血瘀甚者,加苏木、红景天、茶树根以活血化瘀;心烦失眠者,加夜交藤、合欢皮、茯神以宁心安神。

3 守正创新知药理

现代药理研究表明,黄芪中的多糖、苷类等化学成分对心脏有保护作用,如保护心肌细胞,抑制心肌肥厚,激活自噬、抑制细胞凋亡,调节心脏代谢稳态等作用[7-10];党参现代药理作用广泛,对人体循环系统、免疫系统、消化系统、神经系统等均有调节作用[11];黄芪、党参均能降低实验动物心肌缺血时的心电图T波抬高,降低心率[12]。现代药理研究发现,当归的挥发油部分可以通过抑制Ca2+内流或K+外流,抑制右心房的自搏频率,具有一定的抗心律失常作用[13-14]。丹参可降低心肌细胞膜脂质过氧化损伤以及对炎性因子具有抑制作用,对心肌缺血再灌注损伤后心律失常具有保护作用[15]。现代药理证实,酸枣仁有抗心律失常、抗心肌缺血以及强心的作用[16]。邓伟等[17]通过实验研究表明,酸枣仁中的单体成分酸枣仁皂苷A作为一种钙离子通道阻滞剂,通过影响大鼠单个心室肌细胞L-型钙通道,达到抗实验性快速心律失常的作用。孙付军等[18]通过研究发现,柏子仁提取物柏子仁油能不同程度地增加小鼠睡眠指数,柏子仁皂苷能明显延长小鼠睡眠,从而达到镇静安神的功效。现代药理表明,甘草中的总黄酮等是抗心律失常的主要物质基础[19]。八味药物均对恢复心律有显著作用。

4 典型病案

刁某,男,64岁,2020年8月26日首次在河南省中医院就诊,患者以“发作性心悸8年余,加重1个月”为主诉。8年前患者无明显诱因出现心悸症状,伴心慌,气短,乏力,偶有心前区闷痛,间断口服美托洛尔、胺碘酮、阿司匹林、阿托伐他汀钙片、稳心颗粒等药物治疗,自诉效果不明显,症状时常发作;1年前患者因上述症状加重于郑州大学一附院住院治疗,诊断为心房颤动,行射频消融术,术后症状减轻;1个月前患者上述症状加重,伴心前区疼痛、气短、乏力、头懵、咽痒,舌质淡,舌苔薄白,舌下静脉迂曲,脉结而无力。根据其症状与脉象,中医诊断：心悸;中医辨证：气虚血瘀证。予心悸八味方合冠心2号方加减以益气养血,活血化瘀。处方：黄芪30 g,太子参15 g,当归10 g,柏子仁15 g,酸枣仁15 g,龙眼肉 30 g,丹参30 g,炙甘草15 g,赤芍15 g,降香 15 g,红花15 g,麦冬15 g,炒川芎15 g,甘松10 g。15剂,水煎服,每日1剂。

2020年10月13日二诊：患者心悸症状发作频率减少,心前区疼痛明显好转,但仍有气短,乏力,偶有胸闷,平素咽痒,呃逆,易打嗝,舌质淡,苔薄白,脉弦滑,舌下静脉迂曲。予初诊方去红花、降香、川芎、麦冬,加醋郁金10 g,苦参15 g,北柴胡6 g,桂枝 6 g。15剂,水煎服,每日1剂。

2020年12月2日三诊：经过中药治疗,患者心悸症状未再发作,无胸闷胸痛,为防止上述症状复发,患者要求继续调理,舌质淡,苔白腻,脉弦细偏紧。予二诊方去当归、苦参,加苏木10 g,鸡内金 15 g,生山楂15 g。10剂,水煎服,每日1剂。嘱患者避风寒,畅情志,不适随诊。

按语：本案中医诊断属“心悸”范畴,辨证为气虚血瘀证,毛教授认为,患者本以年长,加上病情长久,易导致心气亏虚,心慌、气短正是此表现,气虚日久,则脾胃运化虚弱,易导致气血两虚,故见疲倦乏力等症,患者偶有心前区闷痛、头懵,舌质淡,舌苔薄白,舌下静脉迂曲,脉结而无力,是为血脉瘀阻之症,故治以益气养血、活血化瘀,方选心悸八味方加减。毛教授指出患者病情长久,易致气血亏虚,故用黄芪、当归、太子参、龙眼肉大补气血,以恢复耗伤之气血;患者平素偶有胸痛,故用具有“活血,通心包络”“破宿血,补新血”功效的丹参以活血化瘀,同时联合冠心2号方加减以增强活血化瘀之力。酸枣仁、柏子仁养血安神,炙甘草益气复脉,同时加麦冬养阴生津以防温燥药伤津。二诊时,因患者心前区疼痛明显好转,故将冠心2号方改为郁金、苦参,以免其破泄太过,耗血动血,损伤正气;由于患者体弱,此时天气寒冷,故去麦冬加柴胡,桂枝顾护表证,同时桂枝还具有助心阳,通血脉,止悸动的作用。三诊时,患者心悸、胸闷痛症状未再发作,继续巩固治疗,将苦参改为苏木以巩固效果,同时加鸡内金、生山楂以健胃消食,增强脾胃运化之功。毛教授指出,患者病情日久,需随症加减,徐徐调理,方可取效。