张从正治疗崩漏先清上*

杨孜,王妍,刘倩,曹怡鸿

成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072

崩漏是因冲任失调,经血失约而妄行所致的一种妇科常见疾病,病情易反复,严重影响女性身心健康与生活质量[1]。崩漏病因复杂,治疗方式也各不相同,虚证多以肾虚、脾虚为主,治疗以补肾健脾,固冲止血;实证多以血热、血瘀为主,治疗以清热凉血,化瘀止血。张从正为金元四大家之一,作为攻邪派的代表人物,善用汗、吐、下三法[2],然其治疗崩漏先清上,再顾护阴液,浅析如下。

1 《儒门事亲》从“心、神、火”论崩漏

1.1 思辨特点源于《黄帝内经》心既主血脉,又主神志,《黄帝内经》中有“心者,君主之官,神明出焉”“血脉和利,精神乃居”等说法[3],而神与人之情志联系密切,情绪的过极或突发,会直接影响神的安定[4]。张从正认为,情志变化是气的运动变化在精神情志方面的表现,情志异常导致气机变化异常,发为疾病[5],气又为血之帅,血为气之母,故情志异常与血证的发生有一定联系。张从正以《黄帝内经》中的“血者,人之神也”阐释了血与神之间的联系。《素问·举痛论》言：“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。”《素问·痿论》言：“悲哀太甚,则胞络绝。胞络绝,则阳气内动,发则心下崩,数溲血也。”《儒门事亲·卷五治病百法二·血崩六十二》中将《黄帝内经》中此观点用作解释女性崩漏之病因病机,其言：“《黄帝内经》曰：悲哀太甚则心系急,心系急则肺布叶举,而上焦不通,热气在中,故经血崩下。”[6]肺主气,具有宣发功能,肺叶扩张,上焦宣通不畅,营卫之气不得布散,最终导致气郁化热,聚积在胸中。而由于胞脉络于心,故与经、带、胎、孕等有关的妇科疾病与心气的盛衰有一定关系[7]。《黄帝内经》中所言之“胞络绝”,是指心包络之脉阻绝不通,心阳失于宣发,郁积生热,逼血下行,发为崩漏。故情志过极,扰乱心神,可致上焦不通,亦引发崩漏之证。此外,《儒门事亲》中多处条文均论及的女性崩漏之证与情志密切相关,如《儒门事亲·卷五治病百法二·血崩六十二》提出：“夫妇人年及四十,或悲哀太甚……故经血崩下。”《儒门事亲·卷五治病百法二·经血暴下六十五》言：“妇人年及五十以上,经血暴下者,女性经血,终于七七之数……亦困暴喜、暴怒、忧结惊恐之致然也[6]。”《儒门事亲·卷六十形三疗一·血崩五十八》中亦指出：“夫女子血崩,多因大悲哭,悲甚则肺叶布,心系为之恐,血不禁而下崩[6]。”

《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘,精神乃治。”阴阳平衡,相互制约,精神才能得以调达,精神调达则经血调畅如常,应时而下。《黄帝内经》将“崩”描述为“阴虚阳搏谓之崩”,如若阴气虚,阳气盛,阴阳不能平衡,则导致冲任不固,经血不受制约而妄行。张从正解释道：“阴脉不足,阳脉有余,数则内崩,血乃下流。”[6]《黄帝内经》中又有“阳胜则热”之说[3],提示阳过盛则生热病。由此可见,崩漏由阴脉虚损,阳脉过盛,热扰血海而致。

《素问·阴阳应象大论》言：“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血。”指出了“热”“火”“心”“血”之间的联系。此外,《黄帝内经》还提出“水为阴,火为阳”,而心属火,情志为心所主,若情志失调,则会出现气机紊乱,气有余便是火,心火炽盛则损伤营血[8],发为血证[9]。

1.2 清上之法传承于刘完素刘完素在《素问玄机原病式·热类》中提到：“五脏之志者,怒、喜、悲、思、恐也,悲一作忧,若志过度则劳,劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也……故经曰：战栗、惊惑、悲笑、谵妄歌唱、骂詈癫狂,皆为热也[10-11]。”五志过度,损伤五脏,五志所伤之病皆为热证[12]。张从正在《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍》中言：“今代刘河间治五志,独得言外之意,谓五志所发,皆从心造,故凡见喜、怒、悲、惊、思之证,皆以平心火为主。”[6]而张从正所言女性崩漏,多为悲哀太甚,而治疗五志过度,皆从平心火,则可用清上之法。《素问玄机原病式》中说到：“心养于血,故热甚则血有余而妄行。”七情过极,五志化火,血液妄行,则发为崩漏[13],故张从正治疗崩漏,提出采用清热清上之法,宣散阳气,顾护阴液,使血液得以正常运行则崩漏可愈。

2 清上之法方药分析

《儒门事亲·卷五治病百法二·经血暴下六十五》言：“夫妇人年及五十以上,经血暴下者……慎不可作冷病治之,如下峻热之药则死;止可用黄连解毒汤,以清于上。”[6]女性年五十余岁,已年过七七,天癸竭尽,本来不该再有经血,但因热盛迫血妄行,而出现经血崩下。此经血崩下是因体内热盛所致,不是虚和寒所致,用补益药无效,故先用黄连解毒汤以清心火,使肺的宣发功能正常,则血液在体内正常运行。《儒门事亲·卷六十形三疗一·血崩五十八》言：“可服大剂。大剂者,黄连解毒汤是也。”《儒门事亲·卷五治病百法二·血崩六十二》言：“心系者,血山也。如久不愈,则面黄肌瘦,慎不可与燥热之药治之,岂不闻血得热而流散。先以黄连解毒汤,次以凉膈散、四物汤等药,治之而愈。”《伤寒直格·卷中·伤寒总评》言：“当以凉膈散或黄连解毒汤养阴退阳[14]。”《素问玄机原病式》云：“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也。”《素问·阴阳应象大论》言：“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。”故用凉膈散或黄连解毒汤则可以顾护阴液,使体内妄动的阳气得以清散,妄行之血得止。

黄连解毒汤始载于晋代葛洪所著的《肘后备急方》[15],主治各种实热火毒之证及三焦热盛之证,至唐代时,王焘在《外台秘要》[16]中开始冠以黄连解毒汤之名,本方由黄连、黄芩、黄柏、栀子组成,此四味药性味均苦、寒,具有清热燥湿、泻火、解毒的功效,其中黄连清热泻火力强,擅长清中上二焦之湿热、火毒;黄柏偏泻下焦相火、除骨蒸;黄芩善清中上焦湿热;栀子能清泻三焦火邪,既泻心火又能清利下焦肝胆湿热,是治疗热病心烦、躁扰不宁之要药。现代药理研究证明,黄连解毒汤具有多种药理作用,如抗炎,抗肿瘤,调节血液系统,保护神经元等[17-21];黄连具有抗病毒、保护胃黏膜、降血糖、降血脂、抗肿瘤、保护心脑血管、抗抑郁焦虑等作用[22];黄芩中的主要成分黄芩苷对血管内皮细胞具有多方面的保护作用[23];黄柏有效成分可减少炎性介质生成,促凝血,增强免疫[24];栀子能抑制炎性通路表达,降低炎性细胞因子释放[25]。有研究显示,黄连解毒丸治疗实热火毒证临床疗效显著,并能改善此证候引起的能量代谢紊乱[26]。此外,黄连解毒汤应用于口腔及耳鼻喉疾病,能缓解牙龈炎,保护口腔黏膜免疫系统,恢复牙龈组织健康[27],改善急性鼻窦炎炎症状态,保护鼻黏膜[28]。

凉膈散出自《太平惠民和剂局方》[29],主治中上二焦火热证,其病机主要为脏腑积热,热聚胸膈,上焦火毒炽盛,中焦燥实内结。凉膈散中以连翘用量最大,解毒力量强,擅长清心热。黄芩清上焦之热,增强连翘之功,栀子清三焦,助清热,大黄、芒硝通腑泻热,以泻代清,甘草缓和峻下,配伍薄荷、竹叶辛凉清散,使郁热散出而解[30]。

《儒门事亲》提到：“四物者,是凉血也,乃女性之仙药也[6]。”《太平惠民和剂局方》认为四物汤“治女性诸疾”,该方由熟地黄、当归、芍药、川芎组成,其中熟地黄滋阴养血填精,芍药养血敛阴凉血,当归既补血又调血,川芎行气活血。四药合参,可使血虚得补,血滞得散,补而不滞。张从正次用此方意在崩漏耗血失血后,阴血不足,热势更甚,通过滋养阴血,以消热势,而达到凉血止血的目的。

3 医案举隅

患者唐某,女,39岁,已婚,2022年1月5日入院。主诉：阴道不规则出血1月余。现症见：阴道出血,量中,色鲜红,夹血块,伴头晕乏力,心烦躁动,大便干结,手足易冷,舌尖红,苔薄黄微腻,脉弦滑有力。妇科检查：外阴未见异常,阴道通畅,宫颈光滑,子宫前位、无压痛,双附件无压痛、对合良好。辅助检查：血常规：红细胞2.59×1012L-1,血红蛋白 52 g·L-1。妇科彩超：(1)瘢痕子宫憩室形成;(2)子宫大伴肌层声像图提示腺肌症;(3)宫腔积血;(4)宫颈肥大伴纳囊;(5)双侧卵巢囊性回声团,性质待定;(6)左侧卵巢低回声结节。西医诊断：(1)异常子宫出血;(2)重度贫血;(3)宫腔积血;(4)瘢痕子宫;(5)子宫腺肌病;中医诊断：崩漏,心火内盛,热扰冲任证。治法：清热凉血、化瘀止血。方药：黄连解毒汤合坤茜汤加减。药物组成：黄连5 g,盐黄柏10 g,黄芩10 g,炒栀子5 g,牡丹皮10 g,蒲黄炭15 g,三七粉(冲服)10 g,益母草15 g,茜草炭 15 g,花蕊石15 g,海螵蛸20 g,生晒参5 g。2剂,水煎服,每日1剂,每日3次,每次150 mL。患者血常规提示严重贫血,予输血治疗纠正贫血。服中药后2日阴道出血止,头晕乏力较前好转,未诉其他不适。

按语：患者情志过极,内生心火,热盛迫血下行,扰动冲任不宁,经血非时而下,发为崩漏。血为热灼,血色鲜红,炼而成瘀,瘀血阻滞,血不归经,进一步加重出血且血中夹血块。上焦热盛,津液耗散,肠道失于濡润,则致大便秘结。火热聚于上焦,清阳不达四肢,则出现手足易冷,真热假寒之象,舌尖红,苔薄黄微腻,脉弦滑有力均为上焦热盛之象。故用黄连解毒汤合坤茜汤为主方加减以清热凉血,化瘀止血。方中黄连、黄芩、黄柏合用苦降泻火,清上焦郁热,栀子、牡丹皮可泻心经之余火,合黄连、黄芩凉血,蒲黄炭、三七、益母草、茜草炭、花蕊石化瘀止血,辅以海螵蛸收敛止血,生晒参益气固血,使上焦火热得清,瘀血得化,冲任安宁,经血自止。

4 小结

崩漏乃女性常见病,有关崩漏的中医病因病机亦存在百家争鸣。《儒门事亲》中张从正对于女性崩漏提出“热者,血也”,从“心、神、火”进行论治,并提出清上之法,先予黄连解毒汤,次予凉膈散、四物汤治疗,体现了其治疗崩漏的独特学术思想,为现代临床治疗本病提供了思路和方法,但临证时需谨守病机,灵活应用,方可获得良效。