“脚气”与风痿厥痹辨析*

谢王嘉辉,庞栋君,李崇超

1.南京中医药大学中医药文献研究所,江苏 南京 210023; 2.成都中医药大学,四川 成都 210023

“脚气”一词最早出现于《金匮要略》,《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“脚气疼痛,不可屈伸”“矾石汤治脚气冲心[1]。”《肘后备急方》明确提出“脚气”病,并介绍了“脚气”由来、症状及预后。而今,由真菌感染引起的足癣脚气,以及维生素B1缺乏所致的脚气病共用了“脚气”之名,导致古之“脚气”名存实亡,笔者讨论古之“脚气”内涵如下。

1 “脚气”认识

1.1 “脚”“气”涵义“脚气”是以发病部位命名的病证名。《说文解字》言：“脚,胫也。”《王力古汉语字典》中明确论述了“脚”与“足”的概念：“上古‘足’有广、狭两种意义。广义包括股、胫、蹠,是下肢的总称;狭义只指胫下接触地面的部分。中古(公元四世纪到十二世纪)以后,‘脚’才专指胫以下的部分,与上古狭义的‘足’同义。”[2]目前已知“脚气”作为病名最早出现在《肘后备急方》中,由此推之,“脚”应指小腿以下。

气,《说文解字》言：“气,云气也。”《脉因证治》认为“脚气”之“气”指中医学概念中的不正之气：“自内,喜、怒、忧、思,寒热邪毒之气,注于脚膝,状类诸风,谓之脚气也。自外,风、寒、暑、湿,皆有不正之气,中于脚膝,谓之脚气也。”[3]由此可推断,现代所说的由致病性真菌引起、伴有明显特殊气味的足癣与古代“脚气”不同,两者混淆为时代变迁,词义改变所致。

1.2 “脚气”认识《肘后备急方·治风毒脚弱痹满上气方》言：“脚气之病,先起岭南,稍来江东,得之无渐,或微觉疼痹,或两胫小满,或行起忽弱,或小腹不仁,或时冷时热,皆其候也,不即治,转上入腹,便发气,则杀人。”[4]“脚气”入腹攻心,出现呕吐不食,心悸气喘之症,称为脚气冲心或脚气入心。《诸病源候论》多处出现“脚气”的论述,分别见于“风湿候”“伤寒病后脚气候”“脚气缓弱候”“脚气痹挛候”“脚气肿满候”“脚气风经五脏惊悸候”等,可见魏晋时期对“脚气”已有较为完整的认识,缓弱、痹挛、肿满、惊悸均属“脚气”范畴。

《千金要方》言：“夫风毒之气,皆起于地。地之寒暑风湿皆作蒸气,足常履之,所以风毒之中人也必先中脚[5]。”进一步提出“脚气”乃风毒中人,病起于足。《外台秘要》将足胫肿胀称为湿脚气,无足胫肿胀但见萎枯称为干脚气。

董汲《脚气治法总要》认为“脚气”之名在诸代有所变化,其言：“汲尝考诸经之疾,其来久矣。在黄帝时,名为厥。两汉之间,名为缓风。宋齐之后,谓为脚弱。至于大唐,始名脚气。其号虽殊,其实一也[6]。”并总结归纳“脚气”有干湿、阴阳、虚实之分。朱肱提出“脚气”伴发热、呕吐、身痛等症状有类于伤寒,为类伤寒四证之一。陈无择将“脚气”按六经分类分为太阳经脚气、阳明经脚气、少阳经脚气、三阳并合脚气、太阴经脚气、少阴经脚气、厥阴经脚气、三阴并合脚气。《中藏经》言：“可见内外之湿,南北俱有,宜随症而辨,不可以地限之也[7]。”提出“脚气”之病南北俱有。

明清时期医家对“脚气”阐发鲜少创新,但将“产后脚气”独立收录于《校注妇人良方》《济阴纲目》《竹林寺女科证治》等妇科专著中。

1.3 病因病机转变晋唐时期,医家认为“脚气”为“风毒”所致,相关记载散见于《肘后备急方》《诸病源候论》《千金要方》中,但各书中记载又不尽相同,《诸病源候论》认为,“脚气”为风、湿之邪袭人所致。《千金要方》言：“汗毛孔开,腠理疏通,风如击箭。”认为“脚气”为风邪袭人所致[5]。《外台秘要》言：“此病有数种,有饮气下流以成脚气饮气即水气之渐。亦有肾气先虚,暑月承热,以冷水洗脚,湿气不散,亦成脚气,亦有肾气既虚,诸事不节,因居卑湿,湿气上冲,亦成脚气。”[8]认为“脚气”为肾虚所致。

金元时期,医家认为“脚气”病因以“风湿”为主,并将湿分为外湿、内湿两种。湿邪侵入经络,筋弛纵而痠弱,发为“脚气”。李东垣谓“脚气”实为水湿害人,南脚气为外邪侵袭,北脚气为内湿下注[9]。脾虚易生湿,肾虚不能制水,故脾、肾虚致脚气的论述亦不乏医家支持,徐春甫言：“脚气总属脾、肾二经寒湿,江东岭南脚气多因瘴毒之气,北方脚气多为内郁,南方脚气多是外感”。

1.4 治疗方法变迁《肘后备急方》治疗“脚气”用汤、酒、摩、膏、灸等法,灸法的原则为：“必先从上始,若直灸脚,气上不泄则危矣[4]。”《诸病源候论》中提出凭脉辨证选方治疗“脚气”,脉浮大而缓宜服续命汤,脉转快而紧宜服竹沥汤,脉微而弱宜服风引汤。《千金要方》《外台秘要》收录了《肘后备急方》所提到的各种汤、酒、摩、膏,并提出“脚气”不宜大补大泻,汤、散与灸最好同用,务必在轻症时及时治疗。宋时《类编朱氏集验医方》已收录有“脚气”第一方鸡鸣散,《脚气治法总要》将“脚气”病因分为风毒和湿邪两种,风多湿少之证,选用风引汤、续命汤、越婢汤等;湿多风少之证,选用独活寄生汤、薏苡仁汤等[6]。金元时期,“脚气”别名众多,脚弱症状似痿,脚痛症状似痹,脚气冲心似厥,导致治法混淆,张子和曾在《儒门事亲》中对此现象进行批判。该时期的治疗从治风向治湿转移[10],与对“脚气”病因的认识有关。

由上可知,“脚气”理论在晋唐时期已较为成熟,在宋金元时期出现了较大转变,病机认识从以风为主导到以湿为主导,并且由于其病名、症状较多,出现与多种疾病混淆的情况。丹波元坚曾提出疑问：“唐以上所谓脚气,即今之脚气,而宋以降所谓脚气,盖不过寻常脚痹、脚痛等,而作为脚气,殆非今之脚气,岂风会变迁时有不同乎[11]”,脚气之病是否在流传过程中发生了变化,探讨如下。

2 “脚气”与风痿厥痹

《景岳全书》言：“(脚气)肿痛麻顽,即《经》之所谓痹也;其纵缓不收,即《经》之所谓痿也;其甚而上冲,即《经》之所谓厥逆也。”由于“脚气”的症状与风、痿、厥、痹相似,所包涵内容有交叉重叠,故需要辨析“脚气”与风痿厥痹的区别。

2.1 “脚气”非“痿证”脚弱不能行又称为“痿躄”,“痿躄”一词见于《素问·痿论》：“肺热叶焦,发为痿躄。”痿病多为热证,或为湿热,或为肺热。“脚气”多为寒湿所致,张子和云：“痿因肺热相传四脏,其脉多浮而大,不可作寒湿脚气治之。”[12]从病的虚实角度,痿证多为虚证,“脚气”多为本虚标实证,《证治汇补》云：“痿与柔风、脚气相似,但彼因邪实而痛,痿属内虚而不痛。”[13]可见“脚气”虽与痿证症状相似,但非一病。

2.2 “脚气”非“厥证”王冰在《黄帝内经》注中言：“脚气冲心为厥”,后世多沿袭了此说法,形成了“古无脚气,内经名厥,两汉名缓风,宋齐谓脚气”的共识。然而对此观点亦有不少医家提出异议,以张景岳为代表,其认为：“厥证之起于足者[14]。”但若单纯从手足寒热、脚气冲心的症状表现判定“脚气”属厥证是错误的,厥证的辨证要点在于“精气之内夺”,且病情缓急、表里虚实亦要审慎查清。《杂病源流犀烛》亦有此观点,强调厥证病机为真元虚损：“诸厥,真元虚病也……要此二厥(寒厥、热厥),惟伤真元,乃有是病,后人不明,但以手足寒,或以脚气为厥[15]”。

郭培杰[16]考证后认为,《黄帝内经》中的“厥”除指病证名外,还能用于形容气机跃上的动作形态,表示气机逆乱。“厥”通“瘚”,《说文》言：“瘚,屰气也。”故“脚气(冲心)”并非指的是厥证,而是指上气冲心之证。

2.3 晋唐“风毒脚气”属“风病”范畴《诸病源候论》将“脚气”病归属于风湿候：“风湿者,是风气与湿气共伤于人也。风者,八方之虚风;湿者,水湿之蒸气也。”《千金要方》提出,风毒实为岭南瘴气。吴新明认为,风的概念发展经历了三个阶段,第一阶段,《黄帝内经》出现以前多指自然界之风;第二阶段,随着两汉魏晋隋唐时期的医学理论融入,风的概念以五行理论为主体,兼带其他术数模式;第三阶段,宋以后,医家对“风”的概念进行了微调,可分为内风、外风,并与“湿”“气”的概念有了混淆[17]。或许正因为对“风”理解的偏差,导致了“脚气”病因的转变。

风具有善行数变的特点,故风病症状多端,“风之伤人,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯,或为风也,其病各异,其名不同,或内至五脏六腑。”狭义的风病指风邪侵袭机体后导致的各种疾病,故“风毒脚气”属“风病”范畴。

2.4 宋金元后“脚气”属“痹证”范畴《素问·痹论》提出痹乃风寒湿三气杂合而致,有行痹、着痹、痛痹三种,邪气侵袭,流注经络,出现或痛,或不痛,或不仁的症状。晋唐时期医家认为,“脚气”由风毒所致,《诸病源候论》言：“夫温湿成脚气,而挟风毒,毒少风多,则风证偏见。”病因与行痹相似。《千金要方》中“脚气”疼痛者又称为湿痹,病因与着痹相似。宋金元时期医家认为“脚气”病因更侧重于“湿”盛,与痹证病因一致。

《素问·痿论》言：“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”提到痿可因痹致。《黄帝内经》中有五脏痹：“肺痹者,烦满喘而呕。心痹者,脉不同,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。”亦与“脚气”病的入腹、冲心表现一致。“脚气”冲心一般认为情况危急,《黄帝内经》中的痹证亦有“入脏者死”的重症。治疗上,寒湿脚气、湿热脚气的概念屡被提及,鸡鸣散、乌头汤、当归拈痛汤等成为了治疗“脚气”的验方,而这些方剂如今是治疗痹证的代表方剂。可知“脚气”与痹证相合,故宋金元后“脚气”可属“痹证”范畴。

3 小结

“脚气”作为病证名,自《肘后备急方》起,已明确缓弱、痹挛、肿满、脚气冲心均属“脚气”范畴,四症可独立出现：“或微觉疼痹,或两胫小满,或行起忽弱,或小腹不仁,或时冷时热”,也可并见：“夫有脚未觉异,而头项臂膊已有所苦,有诸处皆悉未知,而心腹五内已有所困[5]。”造成“脚气”病名混乱的原因有二,一是最初医家认为“脚气”病因为风毒,风善行而数变,“脚气”症状多样。后世医家认为“脚气”病因为感受风、湿邪气,故认识上出现了一定程度上的偏差。二是古代尚无病名规范,所以出现一词多义,古今异义等情况。

廖育群曾说：“具体到脚气病来说,由于具有相同病理改变与临床表现的疾病有多种,因而即便是对于现代医学来说,其鉴别诊断也是一件非常困难的事情。而对于古人来说,易于混淆的疾病就更多了[18]。”我们既应该肯定古人,也应该正本清源,还“脚气”之原貌。“脚气”病因为脾肾内伤,外感风湿、瘴气等邪气,主要病机为外邪侵袭先中于足,脾肾内伤,湿气下注于足,发为脚弱、脚痛、足胫肿胀、呕吐心悸气喘(即脚气冲心)等症状,此类症状可独立出现,并伴有发热、身痛等,亦可同时出现。晋唐时期之“风毒脚气”属“风病”范畴,宋金元后“脚气”属“痹证”范畴,风、湿为其辨证要点。