从脾论治五更泻

张营营,符强

黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040

五更泻以平旦欲泻、晨起难以安卧、泻下急迫、不能自制、泻后则快、大便不实或伴见肠鸣腹痛为主要临床表现,为泄泻的一种。医家多认为五更泻为肾阳虚所致,治以温阳止泻之四神丸。但笔者临床发现,四神丸治疗五更泻无效者颇多,从脾论治疗效较佳,探讨如下。

1 五更泻病名

平旦欲泻,泻下急迫,便不成型,又称晨泻;平旦,鸡仍在打鸣,也称鸡鸣泻;历代医家如张介宾、赵献可等多从肾阳虚论治,故又称肾泻。《寿世保元》言：“五更泄者,肾泄也[1]。”中医学多以疾病的特征性表现对其命名,中国传统计时曾按辰刻制,张介宾《类经图翼》记载：“按周礼总义……分百刻于十二时[2]。”而夜间,还有另外一种计时方式,《颜氏家训》中提到,汉、魏以来,夜,又云鼓,亦云更,皆以五为节[3]。夜分五更,更分五点,改更击鼓,改点击钟。昏和明分别为夜的起点和终点,明为日未出前二刻半,昏为既没后二刻半。夜,即昏至明的长度,随季节而变化,因此更点也随之改变,需计算得到。五更当为寅卯时,泄泻发生在寅卯时前后(夏日稍前,冬日稍后),故名五更泻。

2 五更泻与五脏

《素问·五脏别论》言：“魄门亦为五脏使,水谷不得久藏[4]。”人是一个有机整体,五脏之间生克制化,相辅相成,密不可分,各个脏腑功能失调皆可引起五更泻。泄泻的基本病机为脾虚湿盛,五更泻为泄泻的一种,也应考虑从脾胃论治。也有从他脏论治者,但病久影响气机升降功能,枢机不利,落脚点仍在脾。

胃主通降,食入于胃,胃受纳之,腐熟水谷,游溢精气,上输于脾,并在肺肃降、肾推动固摄作用下,将食糜下移小肠,经小肠受盛化物,泌别清浊,传入大肠,大肠传化糟粕。脾胃为气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾虚,清阳不得鼓舞,升降失司,水酿为湿,谷反为滞,清浊不分,或中气下陷;脾主运化,运化水谷与水液,胃主受纳,腐熟水谷,为气血生化之源,后天之本虚损,无以养五脏。肝居于左,肺居于右,肝主升,肺主降,调节全身气机。肝主疏泄,调畅人体气机,协调脾升胃降,分泌排泄胆汁,协助脾胃运化,使气血运行通畅,津液疏布畅达,正常情况下,两者相辅相成,疏泄有度,运化有常,水谷精微输布全身,糟粕下传大肠。肝疏泄太过,肝旺乘脾,脾升举不及而下泻;肝失疏泄,气机不畅,易生湿邪;寅卯时,肺与大肠经当令,土为金之母,且肺气宣肃以行水,脾气运化,散精于肺,肺气亏虚,子盗母气,导致肺脾两虚。心为火脏,其性炎上,心阳不足,母病及子,不能温煦脾土,运化无力,湿从内生,湿注肠中,水湿下泻。肾暖而气蒸,肾为先天之本,脾胃运化依赖于肾的蒸化,脾主运化水液,肾主水,肾阳助脾阳温煦以健运,肾阴亏虚,命门火衰,失于温煦,无力固摄,寒从中生,令人洞泄不止。脾土载万物,诸病皆可及脾。

3 从脾论治五更泻

3.1 脾虚湿盛,清阳不升脾胃为气机升降之枢纽,脾主运化,运化水谷与水液。《景岳全书》谓：“泄泻之本,无不由脾胃[5]。”五更泻为泄泻的一种,笔者以为五更泻也与脾胃关系密切。脾胃为气机升降之枢纽,若久病体虚,或年老体弱,或平素脾虚,或饮食不洁,或暴饮暴食、恣食生冷肥甘厚味,或饮酒不节,久成酒积,伤脾,清阳不得鼓舞,运化失司,使得水酿为湿,谷反为滞,混杂而下;或清阳该升未升,反而下陷,谷气下流,即所谓：“清气在下,则生飧泻”。得胃气者生,失胃气者死,可知调理中焦脾胃在疾病防治中的重要作用。《症因脉治》言：“五更泄泻,多属肾虚,然亦有酒积、寒积、食积,肝火之不同[6]。”认为五更泻非肾虚可概论,所列五类直接关乎脾胃者有三。“酒积泻之因,其人浩饮失度,或饮冷酒,伤其肠胃,湿热之气,蒸酿于中,积温成热,火生寅卯,则五更发泄矣。”治以平胃四苓散(苍术、厚朴、陈皮、甘草、白术、白茯苓、泽泻、猪苓)燥湿运脾,行气和胃,加干葛根升阳止泻、解酒毒,加黄柏清下焦湿热、泻而不补。朱丹溪言：“因伤于酒,每晨起必泻者,宜理中汤加干葛,或吞酒煮黄连丸(黄连、酒)[7]。”“寒积泻之因,或形寒饮冷,伤其太阴,脾肺畏寒,结成寒积,寒积中州,至天明每多发泻。”阴寒内盛,耗伤阳气,中气虚弱,治以健脾和中燥湿之理中汤(炒白术、人参、干姜、炙甘草);腹如冰,为太阴湿土与寒相裹挟停于中焦,阻滞阳气,可用通白四逆汤(炙甘草、熟附子、干姜、葱白)温脾散寒,通上下气机;积滞成,先用煮黄丸(雄黄、巴豆)去除结聚。“食积泻之因,饮食自倍,劳动脾元,损伤胃气,脾胃交伤,则水谷不化,而食积泄泻之症作矣。”治以加减保和丸;热积,予承气汤;寒积,予煮黄丸。轻者理脾,积滞成,因势利导,下之。潘文奎[8]用自拟太子参、山药、扁豆、车前子、茯苓、炙甘草、陈皮、升麻、苍术,治饮食不慎导致的脾虚气陷之五更泻,症见少腹隐痛,痛即欲便,质溏,肛门坠胀,无形寒怯冷,体丰,苔白腻,脉濡细,当补中益气,升阳助运。

3.2 命门火衰,火不生土肾暖而气蒸,助胃腐熟水谷、助脾阳温煦以健运,若先天禀赋不足,或后天失养,导致命门火衰,固摄无力,蒸化无能,从而使寒从中生,清浊不分,下注肠中,泻于五更。“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。”前阴利水,后阴利谷,肾之气化不及,则水谷并行于后阴。

3.2.1 从肾阳虚论治张景岳虽按肾虚证论治五更泻,但非统用一方,泄泻未甚时,用四神丸,其他各证型分别选用椒附丸、五味子散、八味地黄丸、胃关煎等。赵成春等[9]认为,五更泻为肾阳不足所致,用核桃大枣丸补肾润肠治疗128例,主要药物为核桃、大枣、生姜等,结果有效率为98%。

3.2.2 治肾为主,兼调脾胃在《张氏医通》的五更泻医案中,用药有八味丸、五味子煎汤送四神丸等,旨在调肾,也有六味丸加远志、益智等,脾肾同调[10]。

3.2.3 脾肾同调《寿世保元》记载：“一人病泻,每至五更辍即利,此肾泄也。用五味子散,数服而愈。因起居不慎,泄复作,年余不瘥,此命门火虚不能生脾土。”病本在肾,宜治肾,用五味子散、四神丸类[11]。《中医内科学》言：“脾虚不运之久泻,久则命门火衰,五更泄泻,当温运脾阳和‘釜底添薪’齐进[12]。”认为五更泻病机先为脾阳虚,久病及肾,终致脾肾阳虚,强调脾肾同治。邹勇等[13]认为,仅肾阳不足,而脾阳不虚不会发生五更泻,脾阳虚不可或缺。陈仁昌运用四神丸加减治疗脾肾阳虚型五更泻268例,主要药物为补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、大枣等,有效率为94.40%[14]。

3.3 肝失疏泄,木乘土位“怒则气逆,甚则呕血及飧泄。”肝居于左,主升,肺居于右,主降,调节全身气机。肝主疏泄,调畅人体气机,协调脾升胃降,分泌排泄胆汁,协助脾胃消化。正常情况下,肝平脾旺,两者相辅相成,疏泄有度,运化有常。寅卯属木,其应在肝,土得木而达。情志失调,思则气结,或郁怒伤肝,导致肝火发泄,肝旺乘脾,脾升举不及而下泻。《临证指南医案》[15]言：“某腹鸣晨泄,巅眩脘痹,形质似属阳不足。诊脉小弦,非二神四神温固之症,盖阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄。”唐容川《血证论》[16]提到：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之证在所不免。”所言亦是肝病及脾而泻。《王洪图内经临证发挥》[17]认为,腹泻亦与肝胆疏泄功能失常有关。脾肾阳虚,固摄无力,卯时少阳之气升发,肝胆气旺,肝木克土,发为泄泻,以逍遥散为主方治疗。沈焕彬[18]采用四逆散加味治疗脾肾阳虚型泄泻57例,主要药物为郁金、白芍、白术、柴胡、枳实、广木香、炙甘草,有效率为96.8%。叶水利[19]用痛泻要方合四君子汤加减治疗忧思过度致肝郁脾虚之五更泻,疗效显著。

3.4 肺气郁闭,腑失传导寅卯时,肺与大肠经当令,功能旺盛,子病及母。外邪犯肺,气机升降失调,水道通调失司,水液不入膀胱,偏走大肠,与糟粕同行,泻于五更。提壶揭盖法乃朱丹溪通上窍以利下窍之法,也可助小肠泌清别浊以止泻。但历代医家对肺、心所致五更泻,论述不多,盖相克为病者多于相生为病者,故此不多赘述。临床辨证论治,有肺气不畅所致枢机不利者,在运脾止泻基础上可加宣通肺窍药物。

3.5 其他瘀血停滞亦可引起五更泻,《医林改错》[20]言：“五更天泄……用二神丸、四神丸等药,治之不效,常有三、五年不愈者……不知总提上有瘀血。”“卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪合成一处,粪稀溏,故清晨泻三、五次。”方爱兰[21]用膈下逐瘀汤加减治疗腰伤所致五更泻,疗效显著。廖秋源[22]用血府逐瘀汤加减治疗慢性腹泻病久转为五更泻,疗效显著。吴化林[23]认为,五更泄为脾肾阳虚,阴寒内盛,阴阳失衡所致,阳气伸展,欲将阴寒之气推出,故而泄泻,治以四神丸。

4 从脾论治案例

患者,孙某,女,45岁,2023年2月1日初诊,患者半年前无明显诱因开始出现腹胀,近3个月每日晨起五时左右即发腹痛、腹泻,泻后则安,纳差,口干,畏寒,自觉乏力,舌淡胖,苔白厚,脉沉滑。诊断为五更泄,给予升阳益胃汤加减,药物组成：党参 20 g,生黄芪30 g,生白术15 g,茯苓20 g,炒山药 30 g,半夏20 g,陈皮15 g,黄连15 g,泽泻20 g,羌活15 g,独活15 g,赤芍15 g,防风10 g,当归15 g,川芎15 g。7剂,日1剂,水煎服。

2023年2月11日二诊,服前方一周,腹胀腹痛、晨起腹泻均明显减轻。现自觉便不甚畅,黏滞,舌淡苔白,脉滑。上方党参易为太子参,炒山药易为生山药,去赤芍、川芎、防风,加苍术10 g,葛根10 g,甘草10 g。7剂,日1剂,水煎服。

按：此患者虽为五更泻,但无明显肾阳不足表现,但有纳差、乏力、舌淡胖等脾虚有湿之证,“泄泻之本,无不由脾胃。”虽有畏寒、口干、苔白厚,考虑为阳气结聚不达体表,有热化倾向所致,故方用升阳益胃汤加减。方中六君子汤健脾祛湿,助阳益气;黄芪、山药同用,补气升阳,兼养脾肾之阴;风药多燥,燥能胜湿,羌活、独活散寒胜湿,使清阳得升,气机调畅;陈皮、防风补而不滞;泽泻助茯苓、白术健脾胜湿,使浊阴得降,佐以黄连,以退阴火,诸药合用,健脾利湿兼清热,泄泻则愈。

5 小结

脾土载万物,诸病皆可及脾,对于肾阳亏虚不甚明显患者,可从脾论治,益气健脾,升阳渗湿止泻。脾虚运化失常,邪滞胃肠为五更泻发生的基础,而食不化,为脾阳虚故也,当以升阳益胃汤为基础方,调整中焦气机。“无湿不成泻”,《景岳全书》言：“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰：治泻不利小水,非其治也。”渗湿以健脾,利小便以实大便,故不论何种原因所致五更泻,均宜加入渗湿止泻之品。肾阳虚者合四神丸、附子、肉桂温补脾肾,涩肠止泻;完谷不化,形寒畏冷者合附子理中汤温中散寒;寒热错杂者合乌梅丸寒热平调;中气下陷者合补中益气汤益气升阳举陷;湿热者合葛根芩连汤清热利湿;滑泻不止者加乌梅、诃子;腹痛者加延胡索、乌药;腹胀者加木香;纳差者加山楂、麦芽。五更泻的发生也是阳气回复、驱邪外出的一种表现,不可见泻止泻,若病程短,不虚者可尝试因势利导,先其时而泻,去其积滞,肃清肠道,可用大黄附子汤加减,晚饭前服药,泻止用四君子汤加减培补正气。