如何应对血液透析顽固性高血压

■罗欢 任慧莲（德阳市人民医院肾内科）

顽固性高血压（RH）是维持性血液透析（MHD）患者的并发症之一，其发生率在50%—90%。在血液透析患者中，顽固性高血压是常见的临床症状，可以引起心血管系统的结构异常，是导致患者心血管疾病的重要危险因素。目前，未被理想控制的高血压是透析患者长期存活的主要影响因素。

什么是血液透析顽固性高血压

血液透析顽固性高血压，是指在进行血液透析过程中血压持续升高，难以通过常规的降压手段控制，并伴有严重的心血管并发症。其诊断标准一般定义为：在规律透析至少3 个月后，每周透析至少3次，每次透析4 小时的情况下，患者血压仍然持续升高，且收缩压大于160 毫米汞柱，舒张压大于90 毫米汞柱。

影响血液透析顽固性高血压的因素

容量负荷增加

透析中水分和盐分清除不足导致血容量增多，特别是肾功能受损时，排钠能力下降，钠潴留引发血压上升。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活

肾功能受损导致肾素分泌增加，引发血管收缩和钠潴留，进而血压上升。

交感神经兴奋

肾功能受损伴随交感神经兴奋，血管收缩、心率加快，血压上升。

内皮功能受损

长期肾脏疾病影响内皮功能，导致血压升高。

血液透析顽固性高血压的预防

降压药物治疗

降压药物治疗是血液透析顽固性高血压的主要治疗手段，包括使用利尿剂、β 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。对于难以控制的血压，可采用三药联合方案，如ACEI 或ARB+CCB+噻嗪类利尿剂。新型药物如直接口服抗凝剂（DOACs）、富马酸比索洛尔也被逐渐应用于临床。

血液透析治疗

根据患者情况调整透析方案，如增加频率、延长时间、使用不同透析液和调整钠离子浓度。当规律透析效果不佳时，可结合血液滤过、血液灌流等联合治疗，以清除体内的多余水分和代谢产物，减轻容量负荷。

控制体重

控制饮食中钠、钾等物质的摄入量，以减轻容量负荷。选择优质蛋白质（0.3—0.6 克/天），保证足够的能量摄入并配合α 酮酸治疗。同时，合理饮食有助于控制体重，改善代谢紊乱，从而降低血压。每次透析间期体重增长不应超过体重的5%。

心理干预

对于由心理因素导致的顽固性高血压，可进行心理干预如认知行为疗法、放松训练等，以减轻焦虑、抑郁等不良情绪对血压的影响。

随着医学科技的不断发展，血液透析顽固性高血压的诊疗策略也在不断完善。KDOQI 指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压＜140/90毫米汞柱，透析后血压＜130/80 毫米汞柱。结合我国的实际情况建议透析前收缩压＜160 毫米汞柱（含药物治疗状态下）。预防措施有很多，患者可以结合自身情况与医生一起制定适合自己的个性化方案，避免高血压的发生，提高透析质量。