不同中医证型2型糖尿病合并高血压患者血压节律类型与踝肱指数的相关性研究

王子硕 郑曙琴

国际糖尿病联盟（IDF）2017 全球糖尿病地图（第8 版）显示，全球约4.25 亿成人（20～79 岁）罹患糖尿病，中国位居全球首位，患者数量达1.144 亿[1]。高血压是糖尿病最常见的伴发疾病之一，有研究表明，糖尿病患者合并高血压的风险显著高于非糖尿病患者[2]。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，38%的2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）病人合并高血压[3]。相关研究发现，我国T2DM 患者中约60%伴有高血压[4]。高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，长期的高血压可以促进动脉粥样硬化的发生、发展。踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）作为一项无创、简单的检测技术，可评估全身动脉硬化及病变程度，因此高血压和ABI指数之间存在必然联系。血压节律类型作为当前热门的一种高血压患者实验指标，同样与动脉硬化关系密切。本课题旨在研究不同中医证型的糖尿病合并高血压患者的血压节律类型与ABI指数之间的关系。

1 资料与方法

1.1 西医诊断标准及中医辨证分型标准

1.1.1西医诊断标准 （1）T2DM的诊断标准根据《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》[5]制定。诊断依据：①随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血红蛋白≥6.5%。若有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻），合并上述任意1条即可确诊；若无典型症状者，需择日复查确认；同时，需排除1 型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病等其他类型的糖尿病。

（2）原发性高血压的诊断标准根据《中国高血压防治指南2018 年修订版》[6]：在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg，排除其他继发因素引起的血压升高。

1.1.2 中医辨证分型标准 糖尿病合并高血压的中医辨证分型标准参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]、《2型糖尿病病证结合诊疗指南》[8]、《中医糖尿病临床诊疗指南》[9]、《2型糖尿病患者中医证型与血清代谢学指标相关性研究》[10]等，分为痰热互结型、血瘀脉络型、气阴两虚型、阴阳两虚型，共4种证型。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 （1）符合T2DM 诊断标准；（2）符合原发性高血压诊断标准；（3）年龄＞18周岁；（4）长期规律用药，病情稳定者。

1.2.2 排除标准 （1）精神病患者；（2）合并其他身体疾病的患者；（3）不积极配合的患者。

1.3 资料收集方法

1.3.1一般资料的采集 研究对象为2020—2022年就诊于辽宁中医药大学附属医院内分泌科病房的患者。根据纳入标准、排除标准进行筛选，最终筛选出病例150 例，根据入组患者病史，记录其性别、年龄、心率、身体质量指数（body mass index，BMI）、烟酒史等一般情况。其中男性87例，女性63例，平均年龄为（62.44±9.11）岁。

1.3.2 采集中医证候信息 收集患者中医证候信息。

1.3.3 采集动态血压 所有入组患者佩戴动态血压监测仪，监测患者24 h血压变化，采集患者24 h平均收缩压（24 h SBP）、24 h 平均舒张压（24 h DBP）、白昼平均收缩压（dSBP）、白昼平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP），并计算夜间血压下降率（日间平均血压减去夜间平均血压，再除以日间平均血压；以收缩压为准进行计算），将患者血压节律类型分为杓型（夜间血压下降率为10%～20%）、非杓型（夜间血压下降率为0～10%）、超杓型（夜间血压下降率＞20%）、反杓型（夜间血压下降率＜0）[11]。

1.3.4 采集ABI 指数 采用欧姆龙公司生产的HBP-8000 动脉硬化检测仪进行测量。测量方法：室温（约25 °C）下，待病人安静平卧10～15 min 后，操作者在病人双侧上臂肱动脉处及双侧下肢内踝上方2 cm 处绑上小袖带，于第一足趾跖骨处用约2.4 cm袖带缠绕；输入相关参数，仪器自动计算ABI。左右ABI取平均值。单侧下肢ABI＜0.9即可诊断为外周动脉疾病，而ABI在0.9～1.4为正常。

1.4 统计学方法应用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用百分率或构成比进行描述。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD法；非正态分布的计量资料以中位数、四分位间距M（Q1，Q3）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验；相关性采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中医证型患者一般资料对比痰热互结型39 例，包含男性17 例，女性22 例；平均年龄（61.28±9.50）岁。血瘀脉络型54 例，包含男性34 例，女性20例；平均年龄（61.39±10.22）岁。气阴两虚型32 例，包含男性21 例，女性11 例；平均年龄（65.06±8.23）岁。阴阳两虚型25 例，包含男性9 例，女性16 例；平均年龄（63.16±6.32）岁。不同中医证型患者间年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同中医证型患者ABI指数对比 经Kruskal-Wallis检验，结果显示不同中医证型2 型糖尿病合并高血压患者间ABI 指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经两两比较，血瘀脉络型患者的ABI指数低于阴阳两虚型、痰热互结型、气阴两虚型患者的ABI 指数（P＜0.05或P＜0.01）。见表1。

表1 不同中医证型患者ABI指数［M（Q1，Q3）］

2.3 不同血压节律类型患者ABI指数对比 2 型糖尿病合并高血压患者共150 例，其中杓型28 例，非杓型52例，超杓型8例，反杓型62例。经Kruskal-Wallis检验，结果显示不同血压节律类型患者间ABI指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经两两比较，反杓型患者的ABI 指数低于杓型、非杓型、超杓型患者的ABI指数（P＜0.05）。见表2。

表2 不同血压节律类型患者ABI指数对比［M（Q1，Q3）］

2.4 ABI指数与夜间血压下降率相关性分析 经Spearman秩相关分析，各证型患者夜间血压下降率与ABI值均呈显著正相关（P＜0.01）。见表3。

表3 不同中医证型患者夜间血压下降率与ABI指数的相关性分析

3 讨论

糖尿病起病缓慢，病程较长，以多饮、多食、多尿为主要临床症状，故现代医家大多将其归属于中医学“脾瘅”“消渴”等范畴[12]。其发生、发展与脾脏功能关系密切[13]。消渴病迁延日久，较多患者会出现头痛、眩晕等症状，血压检测常可见血压增高[14]。由于糖尿病伴发高血压的患者群体庞大，《糖尿病合并高血压中医诊疗标准》[15]随之推出，明确了中医辨证分型标准，方便临床医生使用中医证型进行辨证施治。本次研究将中医理论客观化处理，将中医证型与西医指标结合进行研究。

血压具有可变性是人体适应外界环境的必要条件[16]。血压昼夜变化节律（即血压节律类型）异常是原发性高血压患者动脉粥样硬化发生的危险因素，其中反杓型患者动脉粥样硬化的检出率显著高于杓型、非杓型[17]。正常的血压节律类型中，夜间血压下降是保护机制之一，而反杓型的夜间血压下降率＜0，提示血管弹性较差，易发生动脉血管病变。ABI 测定是一种基本的无创伤性检查。倪志强[18]等研究发现冠状动脉粥样硬化患者的ABI值明显低于健康人群。ABI明显降低提示下肢缺血，ABI≤0.90 可诊断为下肢缺血，重度下肢缺血时ABI 常＜0.40[19]。赵永恒[20]研究表明，中重度糖尿病足患者的ABI值低于轻度糖尿病足患者。顾霖[21]等研究证实，T2DM 病人中发生心脑血管事件者ABI更低。ABI指数作为评估大血管病变及心血管事件发生的指标，已被广泛应用于临床。本次研究以此为切入点，一方面，分析血压节律类型与ABI指数的关系，以帮助临床2型糖尿病合并高血压患者根据血压节律类型预防下肢病变及心血管事件；另一方面，对比不同中医证型患者的ABI 指数，以帮助临床通过中医证型预防下肢病变及心血管事件。

本研究结果显示，各证型患者夜间血压下降率与ABI 值均呈显著正相关（P＜0.01），由于血压节律类型的分类以夜间血压下降率为指标，故可知各证型患者均表现为：血压节律类型为反杓型的患者的ABI指数最低，其次为非杓型，再次为杓型，而超杓型患者的ABI 指数最高。由此可推断，反杓型的患者更易发生下肢病变及心血管事件。

此外，本研究结果还显示，血瘀脉络型患者ABI指数最小，提示血瘀脉络型患者更易发生下肢病变及心血管事件。相关研究亦表明，血瘀通过影响血液黏度、血小板活化、炎症反应、微循环、血管内皮细胞、动脉粥样硬化因子、血栓形成等方面导致血管损伤[22]。从现代医学实验研究常通过寒冷因素刺激、焦虑惊恐状态、饥饿、疲劳、寒湿、高脂饮食等方式建立血瘀模型[23]可以看出，这些建模方法其实就是导致血瘀发生、发展的病因。因此在临床工作中，医者可以通过提醒2型糖尿病合并高血压的患者注意这些病因，保持健康的生活状态，以减少或延缓血瘀的发生、发展，从而有效防止心血管疾病及下肢病变的发生，提高患者的生活质量。

综上，本研究结果提示，血压节律类型为反杓型的患者及血瘀脉络型患者发生下肢病变及心血管事件的风险更高，这可为临床医师根据血压节律类型及中医证型预防2 型糖尿病合并高血压患者发生下肢病变及心血管事件提供依据。但是，本研究样本量较少，且具有地域局限性，因此可能存在研究结果偏差，尚需要大量样本、多地域的进一步临床研究，从而明确2型糖尿病合并高血压患者的血压节律类型与ABI指数是否存在确切关联，血瘀脉络证是否可以准确提示ABI指数的低值，以更好地为中医辨证指导临床预防糖尿病足及心血管疾病的发生提供有力证据。