羟氯喹在子痫前期防治应用潜能的研究进展

吴 涵 王 秀

1.陕西中医药大学第二临床医学院，陕西咸阳 712046；2.西安市人民医院（西安市第四医院）妇产科，陕西西安 710004

子痫前期（preeclampsia，PE）是一种妊娠特发性疾病，在全球妊娠妇女中的发病率为3%～5%，是围生期妇女和新生儿发病率和死亡率的主要原因之一[1]。PE 病因复杂，发病机制尚不清楚，但多数学者认为妊娠早期胎盘发育不良和后期出现内皮功能障碍是PE的重要病理生理基础[2]。目前的治疗手段主要以解痉和降压为主，而治愈PE 的唯一办法就是终止妊娠[3]。因此，目前亟需寻找对于PE 治疗和预防的新途径。羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）是4-氨基喹啉的一种衍生物，具有多重治疗作用。早在20 世纪中期，就被用于治疗疟疾[4]。因为HCQ 具有抗炎及免疫调节作用，如今已经在妊娠合并自身免疫性疾病的治疗中占有一席之位，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿性关节炎及干燥综合征等[5]。一项回顾性研究发现患有SLE 的孕妇在妊娠期间接受HCQ 治疗，与未接受HCQ 治疗组相比，PE 发生率降低89.4%[6]。鉴于HCQ 具有抗炎、抗氧化、抑制自噬等多重药理作用，而PE 发病机制涉及胎盘氧化应激、胎盘功能障碍释放大量炎症因子、内皮功能障碍及异常自噬等方面，本文就HCQ 可能作用于PE 的相关机制做以论述，希望有助于发现PE 预防和治疗新方法。

1 HCQ 可能作用于子痫前期的相关机制

1.1 抗炎作用

在PE 的若干病因学说中，由Redman 和Sargent两位学者提出的“两阶段学说”受到普遍认可，其中第一阶段主要发生在胎盘，妊娠20 周之前滋养层细胞入侵较浅，导致胎盘浅着床、子宫螺旋动脉重铸不足，而后导致胎盘长期处于缺血、缺氧状态，产生一些滋养细胞层碎片，进入第二阶段——全身炎症反应，滋养细胞碎片和游离的胚胎DNA 可以与Toll 样受体（toll-like recepters，TLRs）结合并激活TLRs，刺激内皮细胞释放并产生大量促炎细胞因子进入母体血液循环，如白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等，表现为内皮功能障碍，出现血压升高、蛋白尿及水肿等临床症状[7-9]。

TLRs 是一种模式识别受体，通过与病原相关分子模式相结合发挥作用，是先天性免疫中的一道重要防线。先天性免疫系统过度激活，触发级联反应，随后持续释放大量炎症因子，出现全身炎症反应。研究发现，与正常妊娠胎盘对比，PE 患者胎盘中TLR-4、TLR-5、TLR-6 均出现过表达[10-11]。且在小鼠体内应用TLR9激活剂能够使TLR9 表达升高，进而诱导出具有PE表型的动物模型[12]。由此可见，TLRs 在PE 的发生、发展中扮演着重要角色。

已经有研究证明，HCQ 是一种弱碱性药物，进入体内后在溶酶体内积累，使溶酶体内pH 升高，无法酸化，从而达到抑制TLRs 活化的作用[13-14]。在Sacre等[15]研究中，从接受HCQ 治疗的SLE 患者的外周血中分离树突状细胞（分泌促炎症细胞因子），使用TLR-7激活剂或TLR-9 激活剂诱导树突状细胞，产生的TNF-α 及γ 干扰素的树突状细胞数量明显降低，表明HCQ 能抑制TLR-7 和TLR-9 的激活。

在PE 动物模型中，发现应用HCQ 后能够明显降低循环中IL-6 及胎盘相关炎症因子的水平[16]。而体外研究则发现HCQ 增加了抗炎细胞因子IL-10 的表达[17]。如前所述，TLRs 在PE 的发生、发展中扮演重要角色，推测HCQ 能否通过抑制TLRs 激活，减少促炎因子释放，增加抗炎因子，改善全身炎症反应从而达到治疗PE 的目的。

1.2 抗氧化作用

氧化应激是指体内氧化和抗氧化作用失衡，过度的氧化应激会在人体产生分子水平上的损伤[18]。同样，氧化应激是PE 的重要特征，妊娠早期的胎盘缺血-再灌注损伤，刺激胎盘产生并释放大量抗血管生成因子、炎症因子及氧化物，这些物质反过来诱导胎盘发生氧化应激，产生过多的自由基。自由基的主要来源是一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）、NADPH 氧化酶（NADPH oxidase，NOX）、线粒体电子传递链和黄嘌呤氧化酶。自由基中最常见的是活性氧（reactive oxygen species，ROS）和活性氮，在细胞内参与多种代谢和细胞信号通路[19]。

NOX 参与了PE 发生发展的病理过程。Lim 等[20]在研究中发现PE 女性的内皮细胞中NOX2mRNA 表达明显高于正常妊娠女性，同时发现激活素和PE 患者血清可以通过NOX 介导氧化应激诱导内皮功能障碍，并且在体外拮抗NOX 活性可减轻PE 的内皮功能障碍。此外，在体外将PE 患者血清和人脐静脉内皮细胞株（human umbilical vein endothelial cells，HUVECs）共培养后检测发现NOX2 水平升高[21]。NOX 是ROS的主要来源之一，激活后释放大量氧自由基，引起过度氧化应激，导致了PE 的发生。

研究发现HCQ 在治疗剂量下通过抑制ROS 的产生来降低ROS 水平，而在较高剂量下则是通过自身清除ROS 来降低体内ROS 的水平[22]。Müller-Calleja等[23]研究发现HCQ 可以抑制NOX2 活化，且以剂量依赖性抑制ROS 的产生。同样，在SLE 小鼠模型中证明HCQ 可以通过抑制NOX 降低氧自由基的产生[24]。这些研究提示HCQ 能通过抑制NOX 活化或自身降低ROS 水平来发挥抗氧化作用。但在Rahman 等[21]研究中发现HCQ 能抑制TNF-α 诱导的NOX2 升高及氧化应激反应，却不能抑制PE 患者血清诱导的NOX2 升高，因此在其研究中表明HCQ 也许并不对PE 中NOX2 诱导的氧化应激有抑制作用。Rahman 的实验结果也从另一方面说明了PE 发病机制复杂，NOX2 升高还有其他调节机制。对于HCQ 在NOX 上的作用还需进一步实验，证明其在PE 中能否通过抑制NOX 活性，改善氧化应激，而达到治疗作用。

1.3 改善内皮功能

PE 的另一典型特征——广泛内皮功能障碍，早期因胎盘发育不良，导致产生各类炎症细胞因子及抗血管生成因子，从而在妊娠晚期表现为广泛的内皮功能障碍，而受损的内皮细胞进一步产生促炎症细胞因子、趋化因子、血管收缩分子及黏附分子[25]。内皮功能障碍往往继发于胎盘缺血、缺氧和氧化应激，内皮细胞受损所分泌的血管收缩分子，如内皮素、血栓素A2，进一步导致血压升高，内皮功能障碍导致通透性升高，进而出现水肿、蛋白尿表现。

细胞外信号调节激酶5（extracellular regulated protein kinases 5，ERK5）是一种丝裂原活化的蛋白激酶，能够抑制内皮炎症和功能障碍，具有保护内皮细胞功能[25]。在Le 等[26]研究中发现，HCQ 是一种强ERK5 激活剂，能通过激活内皮ERK5 来诱导抗炎作用，并且能通过ERK5 依赖途径来抑制血管细胞黏附分子1，从而达到保护内皮功能的作用。同样的结论在Rahman 等[21]研究中也得到了验证，HCQ 可以改善TNF-α或PE 患者血清诱导的紧密连接蛋白1 的丢失，从而改善内皮细胞的通透性，证明HCQ 具有保护内皮的功能。

1.4 抑制自噬

自噬是真核细胞生物中的一种基础现象，影响体内各种生理及病理进程，通过降解体内各种受损的大分子或细胞器，来维持细胞内稳态。多种刺激可以诱导自噬的发生，如缺氧、氧化应激、线粒体损伤、内质网应激及饥饿等[27]。研究发现自噬基因敲除的卵母细胞和自噬基因敲除的精子结合，受精卵的发育受阻，而与正常基因的精子结合，受精卵则能继续发育[28]。提示自噬参与胚胎的形成和发育过程。

自噬在PE 的病理过程中所起的作用尚不明确，但可以肯定的是自噬障碍（受损或过度）都可能引起PE 发生。Oh 等[29]在其研究中发现在重度PE 患者胎盘中LC3 蛋白（一种自噬相关蛋白）的表达明显升高，提示在子痫前期患者的胎盘中自噬活性增加。同样，在Akaishi 等[30]的研究中得出，妊娠高血压和PE患者的胎盘中LC3Ⅱ的表达升高，P62 降低，提示妊娠期高血压疾病中胎盘自噬增强。而在Nakashima 等[1]研究发现可溶性内皮素导致绒毛外滋养层细胞（extravillus trophoblast，EVTs）在缺氧情况下出现自噬受损，从而诱导EVTs 入侵失败及子宫螺旋动脉重铸不足，进而导致PE，提示PE 的发生可能与自噬受损有关。同样，国内的学者也在研究中发现PE 胎盘中自噬相关蛋白的表达是下降的，并且在其研究中通过缺氧诱导的自噬激活能够改善PE 的相关表型[31]。

HCQ 主要通过损害自噬体与溶酶体的融合来发挥抑制自噬作用[32]。然而，关于PE 中自噬的变化仍存在争议，这可能与自噬本身是一个动态变化的过程有关，需要多角度、多方法相结合去检测才更有说服力，再者，可能也与妊娠各个阶段自噬变化及PE 的分类有关（早发型及晚发型），因此若想通过HCQ 抑制自噬的作用来达到治疗PE 的目的，仍需要更多研究去验证。

综上所述，本文总结了在HCQ 众多药理作用中，可能通过以下方面对PE 的预防和治疗有潜在益处：①抑制TLRs 活化，减少胎盘及内皮细胞分泌的各种促炎症因子、抗血管生成因子等，来降低全身炎症反应；②通过对NOX 的抑制减少ROS 的产生或者发挥其本身清除ROS 的作用降低氧化应激的程度；③诱导ERK5 激活，减少内皮炎症及损伤，改善内皮细胞通透性，改善功能障碍；④对于能否通过抑制自噬来发挥作用，仍需进一步试验。对于HCQ 是否对子痫前期的预防和治疗有益处需要更多针对于此的研究出现。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。