内镜治疗在肝硬化食管胃底静脉曲张出血的应用研究

2024-03-28荆乐乐刘一品

大医生 2024年2期

荆乐乐，刘一品

（1.滨州医学院第二临床医学院，山东烟台 264033，2.烟台海港医院消化内科，山东烟台 264000；3.滨州医学院烟台附属医院消化内科，山东烟台 264100）

肝硬化食管胃底静脉曲张是肝硬化发展到晚期的一种常见并发症，在门脉高压的影响下，食管胃底的静脉血管出现淤血，扩张形成曲张[1]。这些曲张的血管在食管下段、胃底部和胃体部出血的风险较高，对患者的生命安全构成严重威胁。预防和治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）一直是临床研究的重点[2]，内镜治疗是该疾病的主要治疗方法之一。通过内镜，医生可直接观察到曲张血管的位置和大小，从而进行针对性止血治疗[3]。这种方法的优点在于微创、安全且有效，但对于出血血管直径较大及曲张血管较复杂的患者效果可能不理想。此外，部分患者治疗后仍存在复发风险，因此寻求内镜治疗的补充和改进方法，是未来的研究重点。本研究将总结肝硬化EGVB内镜治疗的研究进展，作如下综述。

1 影响食管胃底静脉曲张出血控制效果的因素

腹水是影响肝硬化EGVB控制效果的重要因素之一，当患者同时存在腹水时出血控制效果会显著下降，这是因为腹水增加了腹腔内的压力，可能导致曲张静脉血流增加，从而加重出血。因此为提高控制出血的效果，建议在内镜治疗前进行腹水处理，以降低腹腔压力，减少曲张静脉的血流。除了腹水，肝功能的状态也是影响EGVB控制效果的关键因素，医生需对患者的肝功能进行综合评估后决定是否进行内镜治疗[4]。此外，出血严重程度也是影响出血控制效果的关键因素，大量出血可能导致视野不清，使得内镜操作更加困难，还可能会导致患者迅速休克，甚至危及生命。因此，对于大出血患者需及时采取积极措施，包括使用血管加压素等药物治疗及在内镜治疗前尽可能减少出血量，以提高内镜止血技术的成功率、降低患者的死亡率[5]。

2 肝硬化食管胃底静脉曲张出血内镜治疗技术概述

近年来，内镜技术的快速发展为EGVB的治疗提供了新思路，其中包括内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）、内镜下硬化剂注射术（EIS）、组织粘合剂注射（EHI）、自膨胀食道金属支架（SEMS）、球囊导管逆行静脉阻断、超声内镜引导下的食管癌胃静脉断流术（ESVD）、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）、钛夹等多种治疗手段。这些技术各具特点，适用范围也不同。EVL和EIS是常用的治疗手段，EVL通过套扎曲张静脉，使血管缺血坏死；EIS则是通过向曲张静脉注射硬化剂，使血管闭塞。SEMS是一种新型的治疗手段，通过在食管中放置金属支架，扩张食管腔，缓解食管狭窄和闭塞等问题，从而改善患者吞咽困难等症状。此外，ESVD也是一种先进的治疗手段，通过超声内镜的引导，精确定位曲张静脉的位置和深度，进行精确切断。

2.1 食道静脉曲张出血

2.1.1 食管静脉曲张套扎术 1986年，EVL首次作为治疗方法，其通过对食管黏膜及组织进行钳制，使食管静脉曲张绞窄迅速止血，引起食管内血栓形成、坏死及纤维化，阻断食管静脉曲张[7]。Angelescu[6]根据长期经验，在过去1 236例手术患者中，对最近一年手术的5例患者进行了分析。结果显示：静脉曲张活动性出血的EVL组患者再出血发生率较EIS组显著降低，EVL组与EIS组患者术后疼痛比较有显著性差异，EVL组和EIS组患者死亡率的差异不显著，故治疗食管静脉曲张出血以EVL为首选。另有权威研究显示[8]，90%的患者采取EVL可得到有效治疗，且术后并发症发生率只有2%～20%，并发症包括暂时吞咽困难，胸骨后疼痛，食管狭窄，溃疡、穿孔、感染。

2.1.2 内镜下硬化剂注射术 EIS于80年代初被引入我国，并进行临床试验，其理论为利用硬化剂在生理状态下快速凝固、高渗透的特点，引起血管周围的无菌性炎症反应，进而形成血栓、纤维化，使血管阻塞消失。目前常用的硬化剂为聚桂醇。沈玲燕等[9]研究提出EIS可作为为EGVB首选的治疗方法。

2.1.3 组织粘合剂注射 EHI的原理为组织粘合剂进入特定的部位后，与血液接触，迅速发生反应并凝固，封闭曲张静脉以达到治疗的效果。临床上多使用a-氰基丙烯酸酯、异丁酯类组织胶，以“三明治”夹心方式注入曲张静脉中。王领章等[10]研究显示 EHI对急性EVB有较好的控制作用，且具有较高的安全性，0.5 mL可能为最安全剂量。但目前关于治疗食道静脉曲张出血的安全剂量的相关研究还很缺乏，可佐证的文献较少，还需进一步研究。

2.1.4 自膨胀食道金属支架 SEMS是治疗难治性食管静脉曲张出血的新方法，对急性难治性食管静脉曲张出血的Meta分析结果显示SEMS具有较好的止血效果。一项关于新型SEMS用于治疗急性静脉曲张出血的研究显示，SEMS是一种安全、有效的治疗方法[11]。张孝兴等[12]研究结果显示，在结扎及硬化法无效、无其他手段或无其他禁忌证的情况下，SEMS被认为是一种用于顽固性食道静脉曲张出血的有效疗法。研究中的多中心回顾性分析显示大部分患者应用SEMS均能有效控制难治性乙型肝炎，但几乎半数患者6周内出现了因失血过多而死亡的情况，这可能是由于SEMS术后未按早期颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS)治疗的结果。SEMS术后延迟再出血的情况并不多见，但远期效果仍不理想。

2.1.5 超声内镜引导下的食管癌胃静脉断流术一项在超声内镜(EUS)引导下使用氰基丙烯酸酯注射液治疗隐性出血性胃底静脉曲张的研究结果显示[13]：2型食管胃底静脉曲张出血较多，且无法用EVL处理，必须同时对其伴生的穿通支脉和侧支脉进行处理。因此，在EUS的引导下，精确定位曲张静脉成为一种临床较为认可的方法。张晓庆等[14]的研究显示：EGVD能够准确地寻找并阻断食管胃底静脉曲张的源头，改善食管胃底静脉曲张的程度，具有良好的治疗效果。黄安业等[15]研究结果显示ESVD的疗效优于常规顺序注射，且术后再出血率更低，患者的预后更好。吴军等[16]研究表明：ESVD用于门静脉高压的食管胃底静脉曲张患者，能明显提高患者的临床治愈率，并能有效地减少患者术后再出血的发生率。

2.1.6 透明帽辅助内镜下硬化术（CAES） Wang等[17]通过对EIS的观察，结果显示透明帽子对EIS有改善作用。梁祖兰[18]认为透明帽子对EIS的改善作用明显优于直接采用EIS。CAES可提供更清楚的视野，也可帮助固定目标静脉。

2.1.7 内镜下金属钛夹金属钛夹可很好地阻止血液流动，并为注射硬化剂和组织胶后血栓形成、血管硬化、栓塞及血管纤维化创造良好环境。目前，在EGVB中利用金属钛夹进行辅助治疗已成为普遍方法。李宇等[19]对EGVB进行了内镜下金属夹联合多种方法的疗效评估，结果显示EGVB与硬化、组织胶注射、套扎和药物联合应用疗效好、再出血风险低，缩短了患者的住院时间，并降低患者的住院费用，值得应用。

2.1.8 综合疗法由于EGVB单一疗法的不良作用较大，因此对EGVB的多种疗法进行了大量的研究，目前在内镜下的综合疗法通常采用两种或三种疗法结合。一项回顾性分析将EVL与EVL联合EIS治疗EGVB的疗效进行对比[20]，结果显示EVL联合EIS组患者6个月后再出血率、复发率更低，胸口疼痛也更轻，且性价比更高。林栋雷等[21]的研究结果显示EVL和聚桂醇联用可有效地抑制EGVB，并减轻静脉曲张，减小门脉直径，减少再出血。目前，已有的研究表明，联合疗法在防止EGVB方面有明显的优势，但联合疗法具体方法还有待于进一步探讨。

2.2 胃部静脉曲张出血肝硬化门静脉高压患者中，胃部静脉曲张尽管其发生率远低于食道静脉曲张，但并发症较多，其中出血最为常见，且死亡率更高。《口译指南》将经球囊导管阻塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）作为治疗胃部静脉曲张出血的首选方式，其在球囊闭塞处涂上硬化剂，在X线作用下以充气球囊堵塞曲张静脉，起到止血的作用。其中内镜下注射硬化剂是一种相对安全且简单易行的治疗方法，通过将硬化剂注入静脉内部，产生化学反应使静脉收缩硬化。内镜下环带扎钳止血是另一种常见的方法，该方法通过将环带扎在静脉上，压迫静脉使得静脉内皮细胞破坏，从而达到止血效果。Baumbach等研究表明[22]，采用组织丙烯注射硬化疗法是一种用于胃部静脉曲张的一线治疗。对于胃部静脉曲张出血的相关研究还很缺乏，处理方法有待进一步探讨。

3 一次预防性内镜治疗

目前已针对内镜治疗的一次预防性内镜治疗的研究[23]，研究结果表明这种治疗方式能够显著降低肝硬化EGVB的发生率，且对于一定范围内的静脉曲张也有很好的治疗效果。通过药物治疗、光凝剂、电凝、硬化剂等手段，可以对食管胃底静脉曲张进行有效治疗，从而预防出血等情况的发生。目前，内镜治疗是常用的一种治疗方式，包括EIS、内镜下环带扎钳止血和内镜下激光治疗等方法[24]。其中，内镜下激光治疗是一种相对较新的方法，其优点在于能够避免使用环带等器械，并且具有良好的止血效果。需要注意的是，虽然内镜治疗具有一定的治疗效果，但其并不能完全消除肝硬化食管胃底静脉曲张的病因。因此，患者在接受内镜治疗后仍需要进行定期随访，并积极防治肝功能异常等并发症。此外，对于食管胃底静脉曲张出血的控制，除了内镜治疗外，还有其他治疗方法，如药物治疗、外科手术治疗等。在治疗选择上，医生需要根据患者的具体情况综合考虑，制定个体化的治疗方案[25]。

4 再出血的内镜治疗

患有肝硬化EGVB的患者在内镜治疗后可能会出现再出血现象，目前可采取的再出血内镜治疗方法包括EHI、内镜下止血夹等[26]。EHI主要针对活动性的出血和存在曲张静脉溃疡或浅表破溃的患者，尤其是对于不能进行手术或需要保守治疗的患者。EHI可以迅速止血、降低出血复发率，并且可以减少患者的痛苦和并发症的发生。虽然EHI有一定的费用和操作复杂性，但其在减少肝硬化EGVB相关的死亡率和减少住院时间方面具有显著优势，因此在临床上被广泛应用。此外，EHI中的选择也需要考虑患者的具体情况。例如，对于出血较为严重的患者，可以使用多个粘合剂进行注射，以增加止血的效果。在注射组织粘合剂之前，需要对患者进行充分的准备，包括洗胃、清除食管内食物及给予止血药物和镇静药物。内镜下止血夹主要通过夹住出血部位的静脉曲张血管，从而实现止血，具有操作简便、创伤小、效果明显等优点，主要适用于具有活动性出血的患者。这些方法的选择应根据患者的具体情况及医生的专业经验来确定，以确保最优治疗效果[27]。此外，再出血内镜治疗的效果可通过内镜下静脉曲张病变是否减轻、出血停止时间、术后并发症等指标来评估。总体而言，虽然再出血内镜治疗存在一定的风险和挑战，但已成为一种较为安全的治疗手段。