在全国推广信用医疗服务的条件已基本具备

◎文/ 杨 柳 陈晟涌

在健康中国战略指引下，我国的卫生健康事业得到迅速发展。习近平总书记强调，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，要深化医药卫生体制改革，努力在现代医院管理制度、全民医保制度、综合监管制度等方面取得突破。为纾解人民群众看病难问题，切实简化就医流程，各地以社会信用体系建设为抓手，率先试点开展“先看病，后付费”的信用医疗模式，取得良好成效。现阶段信用医疗服务模式多样，应用涵盖门诊、急诊、住院多个环节，群众反映良好，逾期风险也控制在合理范围内，已经具备在全国范围内推开部署的条件。

一、信用医疗服务逐渐走入群众日常生活

现阶段信用医疗形成“金融信用+银行”“公共信用+保险”“公共信用+财政”三种模式，三类模式市场化特征突出。通过推行信用医疗服务，促使医院工作效率得到有效提升，解决长期以来群众在医院排队停留时间长的“糟心事”，同时确保违约风险控制在合理范围，已经初步具备在全国范围内推开部署的条件。

（一）信用医疗有效提升了患者的就医体验。根据对试点推广信用医疗模式地区的不完全统计，目前全国共有27个省市、112家医院开始使用或正在引入信用医疗服务，其中正在使用信用医疗服务的医院达63.4%。在铺开信用医疗服务后，使用人数持续增加，群众反映良好。在试点医院中，信用医疗注册人数在1万人以上的占总数的30.9%，平均单日使用在500人次以内的占总数的90.1%。南京市在试点推广信用医疗后，开通使用达60887人，每位患者就诊等待时长减少约40分钟。北京市东城区信用医疗使用人群中，50岁以上患者占比超40%。

（二）信用医疗建设在政府引导下呈现协同发展趋势。在政府引导方面，信用医疗的牵头单位以各级卫健、医保、工信为主，协同配合单位以发改、财政等部门为主，呈现多部门协同共推的特点。参与建设主体方面则呈现“市场化”和“多样化”两大趋势，主体包括银联、商业银行、保险机构、国有企业、互联网技术公司等。试点使用信用医疗以公立综合性三级甲等医院为主，在112家医院中，三甲医院占83.1%、公立医院占95.8%。政府推动引入信用医疗服务的医疗机构占比达到63.4%，政府的引领推动作用至关重要。

（三）信用医疗应用场景不断丰富。现阶段各地信用医疗主要应用于门诊、急诊、住院的医保和自费支付场景，主要解决民众在就诊过程中缴费排队时间长的问题。在112家医院中，门诊医保费用支出使用占79.5%，门诊自费费用支出使用占58.9%，占比最低的为住院自费费用支出，使用占15.2%。其中，使用“先看病，后付费”信用就医服务的医院较为普遍，占69.6%；实现看病后实时结算的无感支付模式相对有限，占39.3%。

二、信用医疗形成了可供全国推广的“六大经验”

近年来，全国各试点区域积极探索，针对信用医疗政府协同推动力度有限、医院应用意愿不强、患者使用感受不佳等问题，形成可复制可推广的“六大经验”，为全国层面推广信用医疗服务提供有力支撑。

（一）政策先行，完善信用医疗顶层制度。各试点城市出台相关制度文件保障信用医疗稳步实施。上海市由市卫健委牵头，联合市医保局、市发展改革委、市财政局、申康中心、大数据中心出台《上海市医疗付费“一件事”业务流程再造工作方案》。厦门市由市发展改革委牵头，联合市卫健委、市工信局、市财政局、市医保局出台《厦门市“互联网+健康医疗”建设实施方案》。大连市由市医保局牵头，会同市金融发展局和市信用中心出台《大连市关于开展“信用就医购药、无感快捷支付”的通知》。各地的顶层设计明确了信用医疗服务体系的整体架构和协同机制，为信用医疗服务的发展提供了重要的政策支撑。

（二）数据筑基，加强个人信用信息共享应用。一是建立信用医疗个人信用信息共享机制。北京市将医疗机构的挂号就诊、缴费取药、检查化验等HIS系统与信用医疗服务平台进行对接，实现患者信息的同步更新。与市公共信用信息管理平台对接，报送患者逾期信息。二是构建“信用医疗+个人信用分”机制。厦门市将城市个人信用分价值化，根据分值高低给予患者信用额度，突破信用医疗所需个人信用信息局限于医疗领域的限制。南京市建立个人信用账户和失信惩戒机制，管理患者信用记录和约束患者行为。通过一系列信息共享机制，奠定了信用医疗服务的底层数据基础。

（三）流程优化，完善信用结算支付体系。一是破解医院财务系统改造难度大的问题。上海、南京通过“免密支付”或“预授权”支付方式结算患者就诊费用，由银行直接与医院结算对接，未改变医院原有财务体系，医院财务系统改造工作量小。二是解决医保结算与信用医疗不互通的问题。大连市将患者药费、检查、治疗等各项医药服务费用聚合，患者仅需将医保电子凭证和银行卡与“云闪付”平台进行绑定，即可实现医保个人账户、统筹基金及个人自付费用的支付“一步到位”。

（四）普惠为先，促进医疗资源合理分配。一是攻克弱势群体信用医疗使用不便难题。北京市允许信用医疗使用用户可直接绑定5位直系家庭成员，老人孩子均可共享用户的信用医疗额度。大连市要求各医疗机构为不便使用互联网设备的未成年人、老年人设置专用窗口，做好信用医疗咨询指引服务。二是打破信用医疗跨区域联动壁垒。北京市将信用医疗守信联合激励作为2022年京津冀晋信用合作共建重点工作任务，推动在津冀晋三地各上线1个试点城市。长沙市则探索信用医疗县域互认，开通“异地就医备案”接口，将信用数据接入湘赣边医联体，让周边县区人民享受市区医疗资源。

（五）领域延伸，拓展信用医疗应用场景。一是探索“信用医疗+医养结合”。大连市将符合条件的养老机构内设医疗机构按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围，推动建立综合型医养结合服务体系，为养老院老人提供信用医疗服务。二是“信用医疗+行业监管”。上海市在静安区建立“医疗机构信用监管平台”，实现基本医疗执业数据自动采集和在线监测、医疗服务信息规范公示和网络实时监控、违法违规行为智能识别预警等功能，推动医疗机构规范执业。

（六）模式创新，缓释医院逾期垫付压力。患者逾期风险处置主要有三类模式。一是上海、南京的“金融信用+银行”模式。由银行给予患者授信额度，依托信用卡机制在一定期限内免息垫付患者看病费用，到期后未还款的会产生相应利息，并由银行负责追偿。二是北京、长沙的“公共信用+保险”模式。患者通过信用医疗服务平台签订服务协议和守信承诺书获得信用医疗服务，逾期未缴费的由保险公司向医院先行赔付并负责追偿，并对恶意欠费的患者实施信用惩戒。三是厦门、大连的“公共信用+财政”模式。厦门市由国有企业作为信用医疗服务运营方，在患者就诊次日预先通过银企直联方式清算至医院对公账户，逾期逃单风险由国有企业自行承担。大连市则由市医保局设立专项周转基金，用于垫付患者逃费欠费或逾期违约所发生款项。这三种方式都有效地控制了违约风险，保障了信用医疗体系的平稳运行。

三、在全国全面推广信用医疗服务的建议

信用医疗取得一系列成绩的同时，在全国范围内复制推广仍有部分阶段性问题需要解决。一是信用医疗服务系统改造费用需医院自行承担。目前试点医疗机构中有85%是自筹资金建设，且信用医疗改变医院传统的就诊费用当日结清、当日记账的财务制度，改造成本较高；二是信用医疗服务适用人群限于本地医保用户且授信额度有限。由于信用评估机制不完善，非本地医保患者应用上有一定局限性。试点医疗机构中，门诊授信额度在1000元以内的占总数39.3%，现有的风险防控机制是否适用于更大额度的授信机制需要进一步压力测试；三是信用医疗体系的全国推广缺少顶层设计与政策依据。探索区域推广信用医疗服务遭遇多部门、多地方联动协同困难、实施财政补贴和专项扶持缺乏上位政策依据等问题。建议在国家层面出台信用医疗扶持政策，规范医疗领域个人信用信息的共享机制，鼓励地方积极拓展信用医疗应用场景，不断扩增覆盖城市数量，促进医疗服务供给侧改革，切实纾解人民群众看病难的问题。

（一）完善顶层设计，加大在全国层面推广信用医疗的力度和广度。以政府引导，市场参与为原则，从国家层面形成政策意见或制度方案，激发各地加大信用医疗服务推广的积极性，提升医院的系统改造意愿。一是加快形成信用医疗制度体系。建议从顶层角度设计信用医疗政策制度，推动发改、卫健、医保、财政、工信等多部门合力共建，明确主要实施单位和服务主体，推动将信用医疗应用成效纳入城市信用监测体系。二是鼓励地方加强试点示范。形成社会信用体系示范城市率先实施、国家区域医疗中心率先探索、京津冀、长三角、珠三角等跨区域信用医疗试点示范的信用医疗“一张网”。建议前期以国家财政专项补助方式减轻地方推广、医院改造所产生的资金压力。三是推动信用医疗市场化运营。支持银行、保险、信用服务机构、医疗大数据机构等市场主体围绕医疗、金融、监管等场景推动信用医疗服务创新，做好对市场化机构的监管，为各类市场主体营造良好的营商环境。

（二）促进个人信用大数据互通共享，支撑信用医疗高质量发展。让“数据多跑路”，让“患者少跑腿”，努力打造就诊全流程无感支付的信用医疗服务。一是加强医疗领域个人信用信息互通共享。依托国家数据局探索实施个人医保、医疗数据归集，打通医保局、医院数据堵点。支持地方探索区域化的“信用医疗信息服务平台”和数据节点建设。重点推动医院医保系统互联互通，实现个人医保账户数据共享。从国家层面建立信用医疗业务编码和数据规范标准。二是优化服务提升群众信用医疗服务体验感。推动医保线上脱卡实时结算和医院聚合支付改造，实现医保账户、商保账户、自费账户与信用医疗账户互通。加强信用医疗“适老化”“适幼化”设计，推广“一老一小”的亲情信用代付应用。三是建立有效的逾期风险防范与处置机制。推动患者失信数据与城市公共信用信息管理平台共享，完善个人失信记录的核查机制，建立患者失信修复与惩戒制度，规范逾期赔付和催缴流程。

（三）创新医疗金融服务，拓展信用医疗新服务与新功能。以创新医疗金融服务为抓手，拓展信用医疗新服务、新功能。一是积极拓展信用医疗服务应用场景。率先推动信用医疗在副省级以上城市三甲医院推广应用。支持已实施信用医疗的地区扩大在专科医院、民营医院、社区医院、乡镇卫生院、连锁药店、陪护托幼机构中的覆盖。对改造成效较好的地市给予财政专项补助奖励。二是实现信用医疗和医疗金融协同发展。进一步发挥个人信用信息与信用医疗和医疗金融的联动作用，普及“住院减（免）押金”“重疾垫付”“医疗分期”“商保（直）快赔”等服务。推动“银行+保险机构+医院”融合发展，加强对老人、儿童或基础病、慢性病患者医疗数据的数据监测和量化分析。三是持续加强医疗卫生行业信用监管。依托信用医疗加强对医保基金使用的监测，强化对医疗机构的诊疗方案和服务行为的监管。着重对养老托幼服务机构开展信用监管，加强人员资质、经营情况、收费标准等方面数据归集，建立违法违规行为智能识别预警机制。