肺系疫病的近现代辨治方法

包 瑜 马晓北

(1 中国中医科学院中医基础理论研究所,北京,100700; 2 中国中医科学院研究生院,北京,100700)

肺系疫病是以发热、咳嗽、咽痛、喘促等肺系表现为主要症状,以肺系为主要传播途径,可累及全身多脏器(肝、心、脾、肾、肠等)甚至出现神昏、谵语等症状的一类传染病[1],是中医疫病中发病率、传染性最高、流行性最强的一类[2]。实践证明,在肺系疫病防治中,中医药的早期应用有助于增强机体免疫力、缓解患者症状、缩短病程、减少传播、减少激素用量、减轻不良反应,对重症或危重患者有可能阻断病情发展,降低死亡率[3]。

1 肺系疫病病名

近现代学者多将呼吸道传染病与肺系疫病相对应。吴兆利和王庆其[4]认为肺系疫病包括肺痨、痄腮、麻疹、水痘、烂喉痧、白喉、顿咳等古代肺系疫病及“非典”、甲型H1N1型流感等新发肺系疫病。刘珍等[5]认为肺系疫病包含的疾病种类较多,如肺痨、大头瘟、喉痹、烂喉痧、温毒发斑等。参考国家卫生健康委员会规定的法定传染病种类,所涉及的肺系疫病主要有:传染性非典型肺炎(SARS,简称非典)、人感染高致病性禽流感、麻疹、百日咳、白喉、猩红热(烂喉痧)、流行性感冒(如甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎(大头瘟)、新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)等。

2 病因病机

历代医家对肺系疫病病因病机的认识多涵盖于对疫病的认识中。中医对疫病的病因有丰富的认识,并且其认识不断加深。春秋战国时期,人们认为非时之气即四时不正之气是疫病暴发的原因[6];《黄帝内经·素问》[7]认为风、火、暑、湿、燥、寒等气候失常及由此产生的毒气是一切外感病的外因,人体正气强弱是其内因;隋朝对疫病的病因认识有了新的发展,巢元方责之于乖戾之气[8],这是对生物性致病因素的模糊认识;明代吴又可创立了“戾气学说”,他认为温疫的发生是由自然界中的一种异气引起,吴氏从病因上将疫病与一般的外感病做了区分[9];此外还有“疫毒”病因说,强调了致疫邪气的毒力和危害程度。

近现代学者对肺系疫病的病因病机认识继承了古代医家的看法,外因上多认为肺系疫病是由时行疫毒所致,内因上重视人体正气的强弱。关于麻疹病因病机的主要认识有:1)“时气说”,麻毒常兼挟风寒、风热、暑湿等时邪外犯;2)“胎毒说”,即幼儿内发之胎毒(热毒、阳毒)与外受之天行时气(风寒、风热、湿热或暑湿之邪、燥邪)兼感[10]。关于白喉的病因病机,主要有“疠气”说(感染时行疠气)、“燥邪致疫”说(肺肾阴虚,感染燥邪)、“煤毒”说(寒冬烧煤)等[11]。百日咳主因外感时行疫邪侵袭肺卫,随着疫毒深入,邪郁化热(火),痰热互结,深蕴气道,不得透达[12]。烂喉痧为感受时疫毒邪所致[13]。多数学者认为大头瘟是由风温邪毒引起[14-16]。人感染H7N9禽流感是由感染风热疫毒之邪引起,正气亏虚是本病的内因,核心病机为毒热犯肺[17-18]。王永炎等认为新冠肺炎的主要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结,壅塞肺胸,损伤正气,导致气机痹阻,升降失常,元气虚衰[19];刘清泉、张伯礼等认为湿毒疫邪是本病的主要病因,核心病机集中在“湿、热、毒、瘀、闭、虚”等证候要素[20-21];仝小林等[22]认为是由寒湿裹挟戾气侵袭人体而为病,病位主脏在肺、脾;此外,姜良铎提出“气不摄津”是其关键病机[23]。

3 辨治方法

辨证是论治的前提,辨证论治是中医临床的生命力所在,肺系疫病的治疗总体遵循辨证论治原则。伤寒、温病与肺系疫病都属于外感病,故伤寒、温病的辨治方法亦适用于肺系疫病。近现代医家、学者在临床治疗肺系疫病的过程中,常继承传统的辨治方法或在传统方法基础上进行创新。

3.1 对传统辨治方法的继承

传统的辨证论治方法主要包括六经、八纲、脏腑、表里九传、卫气营血、三焦、气血津液等,其中,伤寒六经、表里九传、卫气营血及三焦辨证方法常被应用到疫病的治疗中。此外,完整的辨治方法包括辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治[1]。近现代学者继承历代医家的辨治方法,并将其应用到肺系疫病的治疗中。

3.1.1 伤寒六经辨证 东汉时期疫病发生频繁,医圣张机继承了《黄帝内经》和《难经》的观点[24],将疫病统称为伤寒,认为风寒之邪,从皮毛而入,同气相求,首犯太阳寒水之经,治疗用药以辛温为主,对于疫病的传变,张机根据阴阳、经络、藏象创立了完善的伤寒六经辨证论治体系,按照太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经顺序传变,此外还有直中、并病、合病等传变方式[25]。清代名医刘奎吸取张机六经辨证学说,将六经辨证运用到疫病的辨治中,病在太阳经清营泄卫,病入阳明重视凉泄经络、养阴凉血,少阳经病清凉和解、清散经邪,病传太阴则清燥、滋阴,病入少阴宜泻南补北[26]。

现代学者运用六经辨证之法,灵活选用伤寒之方辨治甲型H1N1流感(简称甲流)[27],将其分为4型,即轻型、重型、危重型和恢复期。1)轻型:太阳伤寒,方用小青龙汤辛温解表、涤化水饮;太阳少阳并病,方用柴胡桂枝汤解表祛邪;若热入阳明,用大柴胡汤涤除热滞;若转胃肠型,用甘草泻心汤消痞满和脾胃。2)重型:阳明热炽,三阳合病,方用白虎汤清阳明热;若口燥渴不解,方用白虎加人参汤以存津液;若少阳热化,出现心力衰竭前期症状时,方用四逆散。3)危重型:转为大结胸证,方用大陷胸汤,泄热逐水;若少腹热结,肾功能受损者,方用桃核承气汤下热散血;病邪直中少阴,方用真武汤加人参温经复阳。4)恢复期:肺燥津干,气不足者,方用麦门冬汤;虚烦少气,余热未尽者,用竹叶石膏汤。

3.1.2 表里九传辨证 明末清初著名医家吴又可创立了不同于伤寒六经辨证的专门针对瘟疫的表里九传辨证法。表里九传辨证法主要将疫病的发展过程分为3个阶段,即初期、中期和后期。初期邪从口鼻而入,潜伏于膜原;中期疫邪既可出表,也可入里;后期主要表现为2种转归方式,一则表邪战汗而出,里邪经下而去,表里之气相通,则病愈;二则阴阳之气不相顺接,病情变化,病情危重,病势为逆[28-29]。

根据《温疫论》的“表里九传”学说及其疫病理论,现代学者张萌萌等[30]将新冠肺炎分为早期、中期、后期及恢复期4期。1)早期疫毒遏湿、邪伏膜原,可使用达原饮方加减以开达膜原、祛除湿邪;2)中期向表(气分)传变,为湿毒化热、络损腑闭证,治以麻杏石甘汤辛凉宣泄、清肺平喘;或者向里(脏腑)传变,疫毒陷肺,里实热结,此为逆传,治宜泻热攻下;3)后期疫毒可进一步深入传变,为毒陷心包、内闭外脱,治以开闭固脱、解毒救逆,宜托里举斑汤加人参;4)恢复期为正虚邪恋,宜清燥养荣汤。

3.1.3 卫气营血辨证 清代名医叶桂创立了卫气营血辨证[31],认为温邪深入有“顺传”和“逆传”2种趋势,按卫气营血的顺序传变为顺传,逆传则传入心包;在各阶段的治疗原则为“汗、清、透、凉”,即邪在卫分,用辛凉解表透邪之法,邪在气分,用寒凉之法,清泄无形热邪,邪入营分,治以清营透热为主,邪入血分,宜凉血散血,治疗全程重视顾护阴液[32]。

近代医家丁甘仁治疗烂喉痧以发汗透痧为第一要义,在《喉痧症治概要》中指出:“白喉固宜忌表,而时疫喉痧初起则不可不速表,故先用汗法,次用清法或下法,须分初、中、末三层。”他以温病卫气营血为辨证纲领,将烂喉痧分为初、中、末3期,初起病在气分,以透法为主,疏解表邪取汗,可用解肌透痧汤治疗;病入中期(营分),疫邪化火,痧疹密布,治以清、下二法为主,清营生津透邪,以自拟加减黑膏汤、凉营清气汤等治疗;病至末期,疫痧齐布,治宜解毒清热,和胃养阴,以加减滋阴清肺汤、败毒汤治疗[33-34]。

3.1.4 三焦辨证 清代温病学家吴鞠通倡导温病三焦辨证[35],按照病邪由上而下、由浅入深的传变分为上焦(心、肺)、中焦(脾、胃)和下焦(肝、肾)温病,邪在上焦,轻扬宣透,邪在中焦,祛除邪气,恢复脏腑阴阳平衡,邪在下焦,治以质重味厚之品,重镇潜阳[32]。清代著名医家杨栗山也以三焦为辨证纲领[36],认为中焦之邪热可传至上、下二焦,临证重视条畅气机,通达三焦、扶助正气。

周仲瑛认为三焦传变是新冠肺炎的主要传变方式,以三焦辨证为主导进行辨治[37],认为湿邪是其发病的关键因素,疫毒兼夹湿邪形成湿毒浊气,病位主脏在肺,与脾(胃)相关,初期病在上焦,以肺热内郁、外邪束表为主,中期病在上、中二焦,肺胃同病,出现肺热腑实,或湿热中阻等,重症期既可逆传心包,也可传入下焦,病及肝肾,以邪陷正脱、气阴耗竭为主。

3.1.5 辨症论治 症状是疾病最直观的表现,辨症是辨证论治的必要过程。王琦和夏仲元[38]辨治SARS,通过抓主症来判断主要证候以及轻症与重症,早期出现发热、干咳、身痛,为疫毒袭肺,阻郁肌表,治以清肺解肌,泄热透邪,以葛根黄芩黄连汤合栀子豉汤、升降散加味;出现高热症状,为疫毒扰心,治以紫雪丹清热泄毒,宁心安神;出现气促,为邪热壅肺,治以辛凉宣泄,清肺降逆,方用桃红麻杏石甘汤合桔梗汤加味;呼吸困难者,为邪盛正虚,治以生脉饮益气生津,活血通脉;出现肺纤维化,为瘟毒内蕴,气血凝结,治以独参汤、解毒活血方合通经逐瘀汤扶正解毒,通络散结;休克或多器官功能障碍综合征者,分为闭证和脱证,闭证治以清泄邪热,开闭通窍;脱证治以回阳救逆,活血化瘀。辨症论治聚焦主症,针对性强[39],简化了临床思辨过程,适用于中医现代临床。

3.1.6 辨病论治 辨病与辨证相结合是中医固有的辨治模式。麻为阳毒,素有麻喜清凉之说,宜清不宜补,温补之剂为一般所忌[40]。杨白娥和霍兆连[41]认为麻疹的主要病位在肺,从肌表透发,阳邪热毒与气血相搏郁于肌表,治疗原则应首重透发,透发、解毒、养阴是治疗麻疹的三大法宝。初热期用透疹法,具体应用时还须因人因时采用辛凉透疹、辛温透发、活血透疹、润下透疹、养阴透疹等特殊透法。发疹期的治疗以清热解毒为主,包括甘凉解毒和甘寒解毒,可选用竹叶石膏汤、三黄解毒汤等方。恢复期用养阴透疹法,治以养阴为主,余热不清者佐以清热。可选用银胡麦冬散、滋阴解毒汤等加减治疗。

3.2 对传统辨治方法的创新性应用

各种辨治方法有其自身的特点。为适应新发肺系疫病的临床实践需求,近现代学者积极探索辨治方法的改良,多将2种或2种以上传统的辨治方法进行合并,并创新性地应用到肺系疫病的辨治中。

3.2.1 卫气营血合三焦辨证 有学者认为新冠肺炎基本以卫分、气分、营分、血分或逆传心包为传变方式,治疗当以卫气营血辨证合三焦辨证为基本辨证准则。1)轻型:病在卫分(上焦),当宣肺解表,可用麻杏石甘汤加减。2)普通型:治在气分(上中焦),兼顾清热通腑,可选用升降散以升清降浊。3)重型:治在营血分(下焦),选用犀角地黄汤之类清营凉血;危重症(病位在三焦),急当三焦并治,以回阳救逆,开闭固脱,方药选用参附龙牡汤等。4)恢复期:当补肺健脾滋阴,治疗上可选用六君子汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤之类[42]。

3.2.2 三焦膜系辨证 新冠肺炎为疫疠邪气侵袭人体,从人体各窍道黏膜通过外膜系而入,伏于膜原,沿内外膜系在体内传变,膜道异常是其发病及传变的核心因素[43]。在此基础上提出避其毒气、疏通膜道、因势利导、分消走泄的防治原则。结合三焦膜系的不同特点,上焦病症,治以清轻宣透、宣通气机,如藿香正气散;中焦病症,治以调畅中焦气机,通利中焦,如藿朴夏苓汤;下焦病症:治以苦泄之法,通和下焦膜系作用,轻者可用泻心汤、陷胸汤之类,重者需用承气汤之类。孔光一等[44]提出的三焦膜系联系了人体表里和上中下三焦,体现了表里九传辨证和三焦辨证的思想。

3.2.3 “三系一体”辨证 骆云丰和陈锦团[45]认为单纯从六经、卫气营血、三焦辨证新冠肺炎都有失偏颇,推崇3种辨证体系融为一体的“三系一体”辨证模式。1)初期,低热、全身酸痛明显时,按照卫气营血辨证,病在卫分、气分,可选用银翘散、桑菊饮等方剂;2)中期,肺胃同病,遵循三焦辨证,上中二焦同治,宣上清中、清上补中,重视健脾;3)重症期,病入血络,元阳不足,依据六经辨证中三阴辨证,从太阴、少阴、厥阴入手,重用温阳、凉血、解毒诸法救逆。王东军等[46]也提出只用卫气营血辨证、三焦辨证或六经辨证,都不足以全面治疗新冠肺炎,认为疫毒邪气具有明显的由表及里的六经传变过程,既可外淫肌腠,又可内蕴肺胃为病,还可出现卫分、气分、营分、血分证;又可呈现疫毒病起上焦、中焦,向下焦传变或出现疫毒弥漫、三焦同病的趋势。

3.2.4 分期(型)论治 在中西医结合综合治疗的背景下,分期(型)论治是近现代常用的辨治方法。根据疾病演进,田成庆[47]将百日咳分初、中、后3期治疗,初期多见表证,宜疏通脉络,扶正祛邪,可用加味止嗽散加减;中期咳嗽较著,邪气深入,治宜镇咳化痰、解痉蠲饮,可用射干麻黄汤加减;后期顿咳日久,气虚津耗,须扶助正气,兼祛邪气,治宜麦门冬汤加减。景姗和顾立刚[48]将流感分为卫表型、入里化热型及本虚型三型治疗。卫表型,风温犯表证,宜疏风清热解毒;寒邪束表证,宜辛温解表、宣肺散寒;温邪夹湿证,宜疏散风邪,清暑利湿。入里化热型,邪入少阳证,宜疏通营卫,和解少阳;肺胃郁热证,宜解肌清热,宣肺泄胃;痰热壅肺证,宜清热泻肺、化痰止咳,邪热内蕴脏腑气机失常,治宜升清降浊、宣散郁火。本虚型,气虚证,治宜散寒祛湿、益气解表;阳虚证,治宜助阳益气、解表散寒,阴虚证,治宜滋阴解表;虚实夹杂证,治以解表透邪为原则。

3.3 特殊辨治方法

除了传统的辨治方法,肺系疫病的辨治还有特殊方法,如辨顺症、逆症治疗方法及分常证、变证治疗,根据疾病本身的转归规律和特点,通过疾病预后区分证候。

3.3.1 辨顺症、逆症治疗 现代学者胡国栋治疗麻疹,认为初期宜透,用银翘散加葛根辛凉透疹,出疹期重清兼透,用银翘散合白虎汤清热解毒,透疹外出,传入营分用清营汤透营转气,入血分则用犀角地黄汤加银花、连翘、栀子,加强清热凉血解毒之功,后期宜养,用养阴益气的沙参麦冬汤合竹叶石膏汤[49]。治疗全程都顾及阴液,以上为一般顺症的治疗。若出疹期疹子透发不畅或稍出即没,则为逆症。疹子初起,用荆芥、薄荷、牛蒡子等疏风解表药透疹;红疹密布成片,邪热入气分,在前方基础上加入玉蝴蝶、赤芍、牡丹皮等清热凉血之药助透发;若出现鼻翼煽动、神昏烦躁、脉数苔黄等,以黄芩、知母、石斛清热养阴、紫雪丹等增强开窍作用[50]。

3.3.2 分常证、变证治疗 《中医儿科临床诊疗指南·流行性腮腺炎(修订)》提出流行性腮腺炎的治疗[51],以清热解毒、软坚散结为基本原则,分为常证和变证。常证:邪犯少阳证,治以和解少阳,散结消肿,用柴胡葛根汤加减;热毒蕴结证,治以清热解毒,软坚散结,用普济消毒饮加减。变证:邪陷心肝证,治以清热解毒,息风开窍,清瘟败毒饮加减。毒窜睾腹证,治以清肝泻火,活血止痛,用龙胆泻肝汤加减;毒结少阳证,治以清泄热毒,疏利少阳,用大柴胡汤加减。

4 讨论

中医药治疗肺系疫病具有丰富的理论认识与实践经验,其独特的辨证论治方法、丰富的方药,在近现代中医肺系疫病的治疗中发挥了重要价值。疫病、温病、伤寒都属于外感病,伤寒和温病先后形成了成熟的理论体系,中医疫病学虽然没有形成独立、完备的辨证论治体系,但三者的辨治思路有一定相通性,各辨治方法也有其内在联系,皆体现了病情演变中的病理变化及不同发展时期,故伤寒与温病的辨治方法也适用于肺系疫病的治疗,临床常采用传统的伤寒六经、卫气营血、三焦辨证或多种方法的创新性结合进行分期辨治。

肺系疫病辨治方法多样,总体遵循了辨证论治的原则,另一方面,暴露出临床缺乏统一的中医药防治肺系疫病理论的指导,临床辨证处方缺乏系统性,缺乏共识,病证未规范等问题,限制了中医药在新发肺系疫病防治方面的作用和优势的发挥。未来应当进一步挖掘治疫名家的学术思想,总结近现代防治肺系疫病的经验,临床重视审证求机,结合辨证、辨病与辨症论治,通过辨证,辨清阴阳、表里、寒热、虚实属性及疾病病位,通过辨病,把握疾病特异的发展规律,通过辨症,察明病情轻重、缓急等,根据具体表现因病施治,根据主症特点制定治法、处方,扶正祛邪,构建更为精准的肺系疫病辨证论治理论体系,以适应肺系疫病发展迅速、变化多端的特点,最大化发挥中医辨治肺系疫病的独到优势,利用中医望闻问切四诊,中西医互相补充,完善中医肺系疫病临床辨治模式,提高对肺系疫病的防治能力。