李廷荃教授运用“致中和”思想治疗反流性食管炎的经验探析

霍 凯,李廷荃,张晓园,王晓梅,王振雄

(1. 山西中医药大学研究生学院,山西 晋中 030602;2. 山西中医药大学附属医院国医堂,山西 太原 030024;3. 山西省中医院,山西 太原 030012)

反流性食管炎(RE)是一类以食管黏膜受损为主要表现的食管炎症性病变,发病多因十二指肠及胃内容物反流入食管所致,其临床表现主要为反流、烧心感,亦会涉及咽喉部和胸部等非典型症状表现,如刺激性呛咳、声音嘶哑、非心脏性胸痛和牙齿侵蚀等[1]。本病可能是发达国家成人中最常见的慢性疾病之一[2],在亚洲的发病率相比于西方国家较低,但随着人们饮食、环境、生活方式等的改变以及普遍增大的生活压力的促使下,亚洲的发病率现已逐年升高,其危险因素包括男性、白种人、腹型肥胖等[3]。而反流性食管炎等慢性胃食管反流病(GERD)中有5%～10%患者可进展为巴雷特食管(BE)[4],而其中约5% BE患者可进展为食管腺癌(EAC)[5]。

反流性食管炎在祖国传统医学著作中暂未发现相关记录,多可归属于祖国医学“吐酸”“食管瘅”“胃痞”“呕吐”等病的范围,若症状非典型时亦可辨病为“梅核气”等,历朝医家普遍认为热、寒、湿等皆可生酸,如经典医籍《素问·至真要大论》中有“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”的论述;隋代医家巢元方《诸病源候论·噫醋候》篇内提出“噫醋者,上焦有停痰,脾胃有宿冷……所以好噫而吞酸,气息醋臭”。而反流性食管炎发病外因多责之于外邪、饮食犯胃,内因主要归结于平素胃脾不足、情志不遂,反流性食管炎病位在食管,病理机制为胃不通降、胃气上犯,即中焦脾胃虚弱、气机升降失序,寒、湿、热等邪郁滞或久虚致痰饮、湿浊等产生,实邪胶结于胃腑,继而中气失和,胃气逆上。反流性食管炎起病与胃、脾、肝、胆等脏腑有关。

西医治疗主要包括一般治疗、药物治疗及手术治疗,虽然取得了一定成效,但往往存在总体有效率低、复发率高且长期服用的安全性尚有争议等问题,故而反流性食管炎常迁延日久,极大地威胁着人类生活质量及身心状况。而中医讲究整体观念,从整体出发、辨证论治,不局限于机体某部分的病变,而注重机体各脏腑之间及机体内外的协调统一,通过各种干预及治疗手段,使患者重新建立起新的阴阳平衡,使阴平阳秘,减轻患者痛苦,提高生活质量,收效明显。

李廷荃教授系岐黄学者、山西名医,幼承庭训,后师从张琪教授、朱良春教授等,熟读经典,临证经验丰富。经过多年临证,提出“致中和”理论,认为寒湿热错杂、肝脾胃不和为反流性食管炎的基本病机,在30载的临证实践中不断探索、积累、筛选、升华出治疗反流性食管炎的有效经验方剂—顺胃降逆方,其组方简便、方药配伍合理,在多年的临床应用中证实疗效确切,可改善反流性食管炎患者临床病症,修复食管黏膜炎症[6],且无显著不良反应或毒副作用。本文将详细阐述李廷荃教授运用“致中和”理论治疗反流性食管炎的临证经验。

1 “致中和”思想

1.1思想内涵 “中和”属儒家学术理念,二字首见于《礼记·中庸》,书中曰:“不偏之谓中……中也者,天下大本也。和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉”。“致中和”系儒家的重要学术思想,蕴含着“中庸”之道,“中庸”一指不偏、不易,人生不更换、不偏移自身的目标,二即中正、平和,守“敬”继而保障健康;三指中用,人要有一技之长。而“中”是一种乾坤万象不偏移的本然情形,“和”是一种合于礼节、因时而发的合宜状况。中医学认为“致中和”最高层次就是天人合一,即人体与天地万物是相通的,人类一切行为皆要顺应自然规律,回归本真,使自然界与人体均处于“中”的状态。《素问·六微旨大论》内曰:“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有”,即明确指出气之出入升降乃生命的本质;若气机功能不调,则生命活动失序,此时自然界与生命个体皆处于“失中”“失调”“偏倚”之情形,故而要以“致中和”的方式使人体和自然界恢复“中”的状态。

李廷荃教授“致中和”思想理论指出,“和”并非“和为贵”的“和”,也非“一团和气”的“和”,其思想核心及中医内涵蕴藏于“中”,重在“调中”“守中”“畅中”,若机体达到“中”之状态,则疾病方可处于“和”之协调中;故而在疾病治疗时唯有“致中”,方可“致和”,正如“阴平阳秘,精神乃治”所指,人体只有处于阴阳动态协调平衡状态,方可维持正常生命活动、百病不生,同时,“节阴阳而调刚柔”“热者寒之,寒者热之”“实者泻之,虚则补之”均富含并体现“致中和”理论思想。李廷荃教授认为人体自身具有强大的生理恢复作用,要十分重视顺应脏腑的生理特性,故临证时极为强调“守中”的重要性,即治病时要重视机体浩然正气,方可“正气存内,邪不可干”;同时“和”法并不局限于和解法之调和肝胃、调和肝脾、和解少阳等方法,其本质是采用各种方式医治疾病,使人体恢复脏腑功能,以达到自身平衡状态,即“治病求本”。

1.2“致中和”思想下对反流性食管炎的认识 中医学认为脾胃为气机升降之关键,胃主和降,以通为顺,张仲景《伤寒论》曰:“寸口脉弱而缓,弱者阳气不足,缓者胃气有余,噫而吞酸”,故其认为胃气上逆、胃不和降是吞酸发病的病机;李廷荃教授指出,反流性食管炎患者病程长、临床易反复发作,发病主因脾胃气机升降失调引发,脾气不升、运化无权,胃气上逆,故可出现胃内容物反流,日久耗伤正气,可致脾胃虚寒,进而因虚致实;故反流性食管炎的病位虽位于食管,但其起病与脾、胃等紧密关联。病患病程迁延,脾胃阳虚,阳虚则生寒,且中焦不足,脾失运化,难以代谢水液,水聚成湿,而现代人贪凉饮冷,致寒湿凝聚,日久郁而化热,湿热胶着,故临床多见胃脘怕冷、饱胀、纳差、口干苦、苔白略黄或舌苔黄厚腻等表现,为寒、湿、热胶结错杂之象。土虚肝木乘之,肝失疏泄,肝横克脾,肝脾不和,胃气失降,终致肝脾胃不和,进而表现为烧心、反流、嗳气或喜太息等症状。

在反流性食管炎治疗上,李廷荃教授根据30载临证经验提出寒湿热错杂、肝脾胃不和为反流性食管炎的基本病机,治疗遵循“致中和”思想,应用自拟顺胃降逆方治疗,权升降以理肝脾之气机,调寒热以平机体之阴阳,健脾胃以和周身之气血,从而达到“致中和”之平衡,使BE、癌前病变及EAC处于“中”之状态。

2 顺胃降逆方药物配合及分析

2.1药物配伍 在临床应用中,李廷荃教授在治疗肝脾胃不和、寒湿热错杂型反流性食管炎时选用《伤寒论》所著的半夏泻心汤为基础方,《伤寒论》中记载“若心下满而硬痛者……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,同时,以杂病论述为主的《金匮要略》中也指出“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,二者的论述均可说明半夏泻心汤乃为临床医治痞证(寒热错杂型)的代表方,全方配伍考究精巧,用药至简而收效宏,被各医家学者视为临床治疗脾胃系统疾患的常用方药。李廷荃教授在此基础上进行化裁加减,自拟成顺胃降逆方,方中人参、干姜为君,清半夏、厚朴为臣,黄芩、黄连、藿香、荜茇为佐,甘草等药物为使。因脾胃虚寒为反流性食管炎发病之本,人参有大补元气、补脾益肺的功用,与干姜共为君药。干姜具有辛热之特性,为温中主药,可入脾胃经而达温阳健脾之效。两者相配,温补中气,益脾助运。清半夏味苦可泄,功善降逆止呕、散结消痞,厚朴姜制,性味苦辛温,功主宽中下气除满,兼可燥湿,二者共为臣药,相互配伍,在降逆和胃的同时又可祛除胃腑之寒湿,从而恢复脾升胃降功能。黄连、黄芩二药,性味苦寒,功能清热燥湿,尤擅清中焦湿热,配伍清半夏、厚朴,可治湿热中阻之痞满证。藿香气味芳香,可化湿和中止呕,祛胃中湿浊之邪,配伍臣药加强祛邪之功。荜茇味辛性热,功善散寒温中、止呕降胃,合君药可以温运中焦、顺气祛寒。以上四药和为佐药,除中焦寒、湿、热诸邪,以助君药温运和中。甘草其味至甘性缓,可调诸药之偏,主入中焦以补脾益气。诸药相配,温补中焦,脾阳健而寒湿去,脾气运而湿浊不生,湿热去而症可平,故而脾胃气机得调,脾气得助,则木不乘土。方中厚朴配半夏,增强下气通降之力,藿香佐清半夏,共奏燥湿化浊驱邪、降逆止呕之功。方药配伍严谨,祛邪而不伤正,平调寒热、调和脾胃的同时兼顾调和肝脾,促进机体气机调和,最终促寒湿热之邪尽去,而中焦胃气得降、脾气得升,脾胃运化功能复常,故反流难以再发。

2.2现代药理分析 人参总皂苷可缓解功能性消化不良大鼠胃肠动力不足,促进其胃肠蠕动,提升其胃肠激素含量[7],其可逆转非甾体抗炎药对蛋白表达的抑制,修复大鼠胃肠黏膜损伤[8];干姜可通过保护胃黏膜、缓解精神压力、抗幽门螺杆菌(H.pylori)感染3种途径治疗消化道溃疡[9];生半夏可促进胃肠动力,但刺激性强,姜制半夏后刺激性减弱,并可发挥保护胃肠黏膜的作用,其还可防治化疗性呕吐,具有良好的抗消化道溃疡、止咳祛痰、抑菌抗炎、抗氧化、抗癫痫等作用[10];厚朴酚对于治疗脓毒症所致的胃肠运动障碍疗效明确,作用发挥可能与其拮抗肠道氧化应激反应及干预卡哈尔间质(Cajal)细胞活力相关[11];黄连素可降低H+,K+-ATP 酶活性,进而使胃酸分泌减少,以保护胃黏膜细胞不受破坏[12],黄连素可能通过影响H.pylori生物合成、能量代谢等方式发挥其抗H.pylori的作用[13];黄芩苷能发挥抑制CD4+、CD29+增殖的作用,从而整复机体免疫、医治溃疡性结肠炎[14];荜拔油非皂化物或许可通过减少肝脏细胞损伤、改善肝细胞完整性,抑制胆固醇向胆汁的转运[15];广藿香醇可有效促进胃黏液产生、增加胃血流量、调节细胞表达,显著减少应激所致的溃疡发生[16];甘草次酸可通过抑制胃黏膜上皮细胞的凋亡、调控激酶活性,促进H.pylori感染胃溃疡的愈合[17];甘草总黄酮具有保护胃黏膜固有层的作用,通过多种方式实现胃黏膜上皮细胞的自我保护和修复[18]。综上可知,顺胃降逆方可有效改善反流性食管炎患者临床病症,防止疾病进一步发展,从而达到治疗目的。

2.3顺胃降逆方医治反流性食管炎的机制初探现代医学认为,反流性食管炎是一种由于胃内容物,如胃蛋白酶原、黏蛋白、盐酸等,反流致食管黏膜破损为表现的一类疾病。其起病与食管黏膜防御减低、食管廓清能力不足、食管抗反流作用减弱、胃排空延缓及精神心理因素等相关。结合半夏泻心汤方的现代研究进展,考虑顺胃降逆方医治反流性食管炎的机制可能涉及如下原因:①恢复食管括约肌(LES)功能。如刘晓霓等[19]通过动物实验对比,发现半夏泻心汤可以通过不同途径明显提高反流性食管炎大鼠食管平滑肌细胞内的Ca2+浓度,进而明显加强反流性食管炎大鼠离体食管肌条的收缩力度。②促进胃肠动力。如肖开春[20]研究发现,半夏泻心汤全方及其苦降药组可调节胃肠蠕动,可能与其调节胃肠激素表达、改善胃肠组织平滑肌细胞有关。③抑制炎症因子释放。如刘晓霓等[21]动物实验表明,半夏泻心汤具有良好抗炎作用,可以减少反流性食管炎大鼠食管炎症细胞浸润,保护食管黏膜上皮,或许与其抗氧化、清除局部自由基作用相关。另有实验表明,半夏泻心汤可有效抑制H.pylori的感染,减少大鼠胃黏膜损害,逆转胃黏膜病理进程,从而防止癌前病变的发生发展[22]。④改善内脏高敏感性。在临床治疗时,可通过降低5羟色胺(5-HT)表达减轻食管炎症反应,如管迎春等[23]发现,半夏泻心汤可显著降低血清5-HT、胆囊收缩素(CCK)水平,调节内脏高敏感,加速胃排空,促进肠胃消化,进而减轻反流性食管炎临床病症。

3 病案举隅

患者,男,52岁,2021年8月26日初诊,主诉:反酸烧心伴胃脘隐痛反复发作1年,加重5 d。患者1年前饮酒后出现反酸烧心,自行口服雷贝拉唑钠肠溶片后症状缓减,但停药后反酸烧心再作,并伴见夜间胃脘隐痛,2021年10月查胃镜示:①反流性食管炎,②慢性非萎缩性胃炎。就诊于外院予耐信、铝碳酸镁片等药口服,症状断续发作。近5 d食辛辣后症状加重。现:反酸烧心,胃脘胀痛,嗳气频作,纳少,稍食即饱,口干口苦,眠可,大便每天1～2次,质稀不成形,小便色黄,舌红胖,苔白黄腻,脉弦细。平素汗多,周身乏力,性情急躁。辨证:寒热湿中阻,肝脾胃不足。方药:清半夏10 g、黄连6 g、黄芩10 g、干姜10 g、人参6 g、厚朴30 g、藿香10 g、荜拔6 g、丹参30 g、九香虫6 g、浙贝母15 g、蒲公英18 g、甘草6 g。每天1剂,水煎服,早晚分服。二诊:连服7 d,反酸烧心大减,受凉后明显、按揉后可缓,夜间偶作胃脘隐痛,嗳气减,纳少,眠可,食多后常欲便,小便调,舌红胖,苔白,脉弦。辨证:脾虚寒热错杂。方药:清半夏10 g、黄连6 g、黄芩10 g、干姜10 g、党参10 g、厚朴30 g、大腹皮15 g、藿香10 g、浙贝母15 g、乌贼骨15 g、焦三仙各10 g、枳实15 g、甘草6 g。10剂,水煎服,每天1剂,早晚分服。服药后诸症大为减缓,纳眠佳,精神足,二便调。

[按] 本案患者饮食不节,致脾胃受损,胃失和降,胃气上逆,发为反酸烧心;胃气壅滞,不通则痛,发为胃痛、嗳气;脾失健运,故纳少、早饱;脾为生痰之源,脾运不足,湿浊内生,湿困脾土,肠道功能受损,故可见大便溏泄。患者过量饮酒,蕴湿生热,伤脾碍胃,终致寒湿、湿热内阻,且平素性情急躁,气失调达,肝气内郁,横逆犯胃,成肝脾胃不和之象。故治疗宜平调寒热阴阳,疏肝和中理脾。处方以顺胃降逆方加减,方中干姜、人参益气健脾,清半夏泄浊降逆和中,藿香芳香化湿,厚朴配半夏下气理脾、厚朴配藿香燥湿化浊,黄连、黄芩燥湿清热,荜拔散寒温中,加丹参祛瘀止痛、九香虫行气止痛,通则不痛,胃痛可缓;浙贝母清热化痰、蒲公英清热泻火,二药清泻胃中实火;此方清热化湿、理气运脾,少佐温药,以免苦寒伤中,且使肝气得通,脾运得健,胃气自降。二诊患者诸症皆缓,唯食积症状明显,辨证属脾虚寒热错杂,处方党参易人参,加大剂量,党参味甘性平,补中益气、和脾胃,加大腹皮辛散宽中、行气导滞,配焦三仙消积化滞,配藿香、厚朴除湿消胀,乌贼骨专以制酸止痛,焦三仙消食和中化积,枳实辛行苦降、行气消痞,因患者胃痛少作,故去丹参、九香虫,黄苔褪乃去蒲公英,荜拔辛热恐化燥伤阴乃去,余药不变。诸药同用,共奏健脾益气、平调寒热、消积化滞之功。此后患者注重饮食调节,自行长期研末冲服此药,诸症不作,随访1年未见发作。

4 小 结

李廷荃教授熟识经典,传承古学,临证长于脾胃病、胃肠肿瘤、周围血管病的治疗。其临床主张“致中和”学术思想,提出治疗反流性食管炎时重在“守中”,而顺胃降逆方是该学术思想凝练、升华所得,全方共奏疏肝理脾和中、平调寒热阴阳之功,方中诸药配伍,既祛寒湿热诸邪,又健脾胃中焦之阳气,使气机恢复升降出入,故而反流不再。前期研究笔者发现顺胃降逆方在临床实践中取得了较好疗效,能够明显减轻肝脾胃不和、寒湿热错杂型反流性食管炎患者的临床病症,结果显示,顺胃降逆方能够减少反流性食管炎患者反流发生次数,明显降低RDQ评分,亦能缓解病者食管黏膜炎症,对于西药治疗效果不佳的烧心、嗳气、神疲乏力、口干苦等症状缓解尤为明显[24],值得临床医生学习借鉴。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。