基于肾主生殖理论治疗早发性卵巢功能不全研究进展

杨亚楠,崔 楠,赵嘉静,朱友华,张瑜娟,黄欲晓

(1. 中国中医科学院西苑医院,北京 100091;2. 北京中医药大学,北京 100105)

早发性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁之前卵巢功能活动衰退的临床综合征,主要以月经异常(如稀发月经甚或闭经),同时伴有高促性腺激素和低雌激素为特征,是临床高度异质、病因混合复杂的一类生殖障碍性疾病[1]。近年来POI发病率逐渐增高,从1986年的1%增长到2021年的4%[2],且其发病年龄呈不断年轻化趋势[3]。不仅严重影响女性生殖和心理健康、降低生活质量,而且增加了骨质疏松和心血管疾病患病风险[4]。POI的西医发病机制及改善卵巢储备功能等方面尚处于不断探索阶段,目前并没有针对改善卵巢储备功能的有效手段。西医主要运用激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)改善患者低雌激素症状等,但存在禁忌证[5]。对于有生育要求者采取辅助生殖技术,由于卵巢储备功能差而成功率低[6]。此外一些前沿治疗方法,如间充质干细胞移植、自体富集血小板血浆卵巢内灌注、外泌体注射、卵母细胞体外培养等方法尚处于探索阶段,临床尚难以普及。中医药在防治POI中展现出广阔前景,能够减轻患者临床症状,提高卵巢储备功能和生活质量,控制、延缓及防止远期伴随症状。POI的基础研究成果亦不断显现,研究领域也逐渐细化[7]。本文对近年来基于肾主生殖理论治疗POI的临床研究、基础研究方面进行阐发,从“肾精不足”本质病机出发,强调补肾填精法的重要性,以期推动肾主生殖理论和补肾填精中药在POI辨治中的有效与深入运用。

1 中医学对POI的认识

1.1病因病机

1.1.1POI病属肾虚范畴,肾精不足是其本源 《黄帝内经》中表明女子二七,肾精足,天癸至,冲任盈,月经行,可孕育。七七之年,肾精亏,天癸竭,冲任枯,月经绝,孕育止[8]。强调了“生长壮老已”和肾精盛衰密切相关,肾精是机体生命活动之本;七七之年出现肾精衰退是自然规律[9]。但若因禀赋不足,或后天损伤,欲竭其精,耗散其真,提早耗散肾中精气,未至七七之年而出现一系列早衰的症状乃是病态。陈素庵论“经水不当绝而绝”言:女子月经“四十左右先期断绝”正是此类[10]。

“肾主生殖”理论是指导女性正常生理与病理的重要理论,而“肾藏精”则是“肾主生殖”功能发挥的前提与基础。“肾主生殖”功能可理解为肾主宰着女性生殖轴的启动、发育和衰退,是维持胞宫行经、孕育的根本[11]。过早地肾气衰,肾精不足,肾主生殖功能失司,影响卵巢生理功能,是导致POI发生的本源。

1.1.2五脏相关,心肝脾失调是重要病理机制 肾精化肾气,气又分阴阳。即分化为肾阴、肾阳。肾中阴阳平衡是女子行经、孕育的关键。肾为五脏六腑之根本,即肾中阴阳充足则全身脏腑之阴阳气足。肾阴阳偏衰则五脏阴阳亦失衡;同时五脏阴阳亏虚失衡亦可久病及肾,导致肾中精气亏虚[12]。中医学认为肝属“乙木”,主藏血,肾属“癸水”,主藏精,精与血均是人体重要的物质基础,且水能生木,故“肝肾同源”亦称“乙癸同源”[13];若肾阴不足,常致肝阴亏虚,从而肝肾阴虚。心属火、肾主水,肾水上济以资心阴,使其能够濡养心阳以保证心火不亢;若肾水不足,致心火亢盛,则出现心肾不交证[14]。肾为元气之本,脾为谷气之本,脾肾二者交通互赞[15]。脾虚及肾,气血乏源,均可不同程度地引起冲任失调。

综上,无论是先天不足导致肾虚抑或是他脏发病累及于肾,均会导致肾功能失司,从而造成女子经、孕异常。因此,肾精不足无以化气,导致肾中阴阳不足是POI的本质病机。

1.2治法方药 《类经·疾病类》 云“枯者其来也渐,冲任内竭,其证无形,必不可通”[16]。临证遵循治病求本,虚则补之的原则。纵观当前POI从肾论治经验,补肾填精为主要治法。针对肾精不足者,临床常用熟地黄、黄精、菟丝子,“精不足者,补之以味”,炙龟板、紫河车等血肉有情之品能益精填髓,其作用非一般草木能达,对于病程日久、肾精亏甚者,尤其须用此类药物填补真阴,使肾阴精得复。偏气虚者,常用黄芪、太子参、白术、当归、黄精等补益肾中精气。偏阴虚者,常用枸杞子、女贞子、墨旱莲、北沙参、何首乌等,益阴养先天,以助天癸化生。偏阳虚者,常用续断、杜仲、桑寄生、鹿角胶等。兼有肝郁者,加柴胡、香附、白芍等;脾虚者,加党参、白术、黄芪等。蔡连香教授就非常重视运用填精补肾之炙龟板、熟地黄、菟丝子、女贞子、紫河车治疗卵巢早衰[17]。一项系统评价证明补肾填精法能够明显通过填补肾中精气、恢复卵巢功能,是治疗POI的根本治法[18]。因此,应当重视补肾填精中药在POI治疗全程中的使用。

笔者阅读了目前经国家中医药管理局批准的妇科各家流派及名家等的文献后,现将各妇科流派主要传承人治疗“POI”的临证治疗与用药做了总结,见表1。

2 POI从肾论治(补肾填精)的作用机制

2.1减少卵巢颗粒细胞凋亡及自噬 细胞凋亡是指在一定的生理或病理条件下,细胞接受机体刺激信号后出现的一种主动的、受凋亡相关基因控制的细胞程序性死亡[30]。当细胞凋亡机制出现异常时会引起细胞过度增殖或过度凋亡,从而导致相关疾病的发生[31]。众多研究显示各种原因导致的POI都伴有颗粒细胞凋亡。张芳等[32]研究发现补肾养精颗粒(熟地黄、当归、白芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子等组方)能够通过下调POI模型大鼠卵巢颗粒细胞中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、核因子-κB(NF-κB)的表达,进而抑制卵巢颗粒细胞的凋亡,从而促进卵巢卵泡的发育,改善其卵巢功能。王玲[33]通过研究发现左归丸能够通过抑制AZAb的产生和抑制Fas介导的卵泡细胞凋亡使卵巢早衰(POF)小鼠模型的Bcl-2增加,FaL降低,细胞凋亡率明显下降,从而改善小鼠卵巢功能。

自噬是将内、外源细胞质物质运送到溶酶体进行降解的过程[34],是一种重要的维持细胞稳态和能量平衡的机制,其调控失衡与多种疾病的发生、发展有关。近年研究发现自噬参与卵泡的发育和闭锁,在POI的发生发展过程中发挥着重要作用[35]。补肾养血法能够激活PI3K/AKT/mTOR信号通路,进而促进其抑蛋白的表达,同时抑制凋亡和自噬蛋白的表达,从而起到促进卵泡发育、修复卵巢损伤的重要作用[36]。

2.2改善氧化应激 氧化应激(OS)是启动细胞凋亡程序的重要因素,而细胞凋亡的实质就是细胞内氧化系统与抗氧化系统动态平衡被打破的结果。核因子相关因子2(Nrf2)是氧化应激反应中的关键因子,通过调节下游转运蛋白的表达发挥维持细胞氧化与还原的平衡作用。相关研究证实OS导致了卵巢内卵泡的损伤与凋亡,使始基卵泡的活化与丢失加速,从而造成卵巢储备功能提早衰竭[37]。补肾填精中药通过调控Nrf2信号通路,激活下游抗氧化酶活性,降低一氧化氮合酶(NOS)和丙二醇(MDA)、升高超氧化物歧化酶(SOD)活性,加强机体抗氧化能力,防止卵泡颗粒细胞过度凋亡,减少卵泡异常闭锁,从而改善卵巢储备功能[38]。

2.3改善炎症反应 研究表明,POI存在促炎因子高表达,卵巢储备功能衰退、颗粒细胞凋亡等与多种炎性因子的异常表达密切相关。转化生长因子β(TGF-β)是一种多功能的细胞生长因子,在调控细胞增殖分化、纤维化、炎症产生等过程中具有关键作用[39]。谢江燕团队研究结果显示POF、DOR 患者血清干扰素-γ(IFN-γ)水平较健康女性明显增高、TGF-β水平明显降低,并且IFN-γ的增高与卵巢储备功能下降呈正相关[40]。机体促炎状态会改变卵巢内稳态,影响卵泡形成和排卵[41],甚至引起细胞凋亡和卵泡闭锁[42]。基础和临床研究表明使用滋肾温阳汤联合西药治疗卵巢储备功能减退疗效显著,患者临床症状和血清激素水平改善的同时,抑制了相关炎症因子的分泌表达[43]。

2.4调节相关信号通路 Wnt/β-catenin是进化保守的细胞间信号通路,对于胚胎发生期间和成年组织体内稳态下的干细胞更新、细胞增殖和细胞分化非常重要[44]。Cao等[45]报道称抑制Wnt信号通路可以损伤生殖干细胞,延迟卵巢组织再生。Wang等[46]在大鼠卵泡的各个发育阶段的颗粒细胞中都观察到了Wnt2 mRNA,特别是在排卵前阶段的卵泡形成过程中起重要作用,并且与卵泡闭锁呈负相关,由此证明Wnt2可以促进卵泡发育和抑制卵泡闭锁。Prunskaite-Hyyryläinen等[47]研究发现在敲除Wnt4基因的小鼠模型中,卵巢卵泡形成受到损害,生育能力严重降低,Wnt4缺乏症最终导致卵巢功能衰退。补肾法治疗能够有效缓解肾阴虚型不孕症患者的临床症状;可能是通过上调 Wnt 通路中关键因子 Wnt2、β-catenin 蛋白的表达,促进颗粒细胞增殖,提高患者的受精率、优胚率,最终改善其临床受孕率,从而达到治疗目的[48]。

Hippo信号通路最早在果蝇中发现,之后进一步研究证明哺乳动物中也存在该通路,遗传筛选结果证实了Hippo信号通路在调节细胞增殖、凋亡中所起的重要作用,且其参与控制器官大小和组织稳态等生理过程[49-50]。Hippo信号通路也能影响卵巢卵泡发育。Li等[51]报道称4-乙烯基环己烯二环氧(VCD)可以上调小鼠卵巢组织中JAK、Lats2和YAP表达,而护阳养坤方(HYF)可以通过下调这些基因的异常表达而起到修复POI大鼠受损卵巢功能的作用。

2.5改善卵巢储备功能

2.5.1改善临床指标及症状 杨文文[52]研究提示补肾填精中药在治疗肝肾阴虚型DOR改善FSH、AMH、月经评分、症候评分方面优于西药治疗,即补肾填精中药加减治疗DOR肝肾阴虚证有较好的优势,能够使患者恢复正常月经,缓解其临床症状,调节卵巢性激素水平,使其卵巢功能恢复正常[52]。王玲玲等[53]研究发现补肾疏肝方联合西医激素替代的中西医疗法不仅能够有效缓解卵巢早衰患者临床症状,而且对于患者卵巢功能和焦虑、抑郁负面情绪以及性激素水平可以起到有效的调节作用。

2.5.2延缓并发症 骨质疏松:POI患者远期常伴发骨质疏松症。现代医学认为POI合成分泌雌激素能力下降,长期的低雌激素状态会增加骨质疏松症发生的风险。研究表明补肾填精中药具有类雌激素样作用,可以升高体内血清雌二醇水平,改善卵巢功能,增强骨组织中骨细胞活性,使骨形成大于骨吸收,调节骨代谢平衡,改善由POI引发的骨质疏松[54]。血脂异常:POI以肾虚为主,常兼有脾虚肝郁、内生浊痰、气机不畅、膏脂转输不利,也易发为脂浊。研究表明补肾类药可以达到化浊降脂的功效。对于POI雌激素水平减少引起脂质代谢紊乱及相关疾病,可以考虑采用中药补肾药治疗,如淫羊藿、杜仲、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉等[55]。

3 展 望

目前POI分型证治繁多,究其核心病机为肾精不足,治疗以补肾填精为大法。明确补肾填精中药的具体作用机制是促进精准用药的前提,未来仍有待更多临床和基础实验证实。现代药理学和临床研究表明,补肾填精药治疗POI是多成分、多途径、多靶点的综合作用,但目前研究与实验室检查及临床指标的关联性不足,更有针对性的关联研究有助于POI靶点药物的发现。精准用药和微观辨证必将推动更快更好的肾主生殖理论临床运用,也可以有效拓展POI的治疗思路及组方用药的选择范围和配伍法度。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。