黄尧洲教授辨治膀胱过度活动症的经验

王 雄 周艳艳 丁家森 王 忠 李 丁 高 瞻▲ 唐益文

1.中国中医科学院研究生院，北京 100027；2.中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091；3.北京中医药大学研究生院，北京 100029

膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是由国际尿控协会定义的一种功能性疾病，在无尿路感染或其他明显病理改变的情况下，主要表现为尿急、尿频、夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。该病的成人发病率为16%～23%，且随年龄的增长而增加，严重影响患者的身心健康[2-5]。目前该病的发病机制尚不能完全明确，可能与非神经源性因素所致逼尿肌不稳定、尿道及盆底肌功能异常、膀胱感觉过敏、精神行为异常、激素代谢失调等因素有关[6-10]。治疗药物多采用M 受体阻滞剂或β3受体激动剂，但两类药物均有一定的不良反应，限制了其长期临床应用[11]。

“OAB”于1998 年首次提出，中医学并无这一病名的记载，但关于其临床表现的小便不利的症状有着较多的论述[12]。如《黄帝内经·素问》中记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《景岳全书》中记载：“有不禁者，以气门不固，而频数不能禁也。”根据OAB 的症状表现，可将其归为“小便不利”“淋证”“遗溺”等范畴。

黄尧洲教授为中国中医科学院西苑医院原副院长、主任医师，北京市名老中医，享受国务院政府特殊津贴，年愈七十，临证近五十年，临床擅长治疗皮肤疾患及内科疑难杂症，注重中西医结合，重视中药药理研究，治病思路独特，在诊治OAB 方面具有非常高的造诣。笔者有幸跟诊并发现其提出从“虚劳里急”辨治OAB 取得较好的临床效果。

1 病因病机

虚劳又称虚损，是以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。虚劳的病因多为：禀赋薄弱、外感内伤及后天失养，其主要病机是脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复[13-14]。OAB 的病因病机为感受外邪、情志失调、年老体虚或劳倦内伤，久病多产，耗伤正气，以致脾肾亏虚，水关不固，因此OAB 可归为“虚劳病”范畴。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中首次提出了虚劳的病名，并记载了治疗虚劳的诸多经方如：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”后世医家多将“虚劳病”中的“里急”释义为腹中痛，而黄尧洲教授认为“里急”不应单纯地理解为腹痛，也包括二便急迫。

黄尧洲教授认为“虚劳里急”应从“虚劳”“里急”两方面进行释义：虚劳既是多种因素造成的致病因素，又是里急的病因。里急的表面意思是腹中痛、急痛，但其深层次的含义是由虚劳造成的不荣则痛，除腹痛外，还可以表现在很多方面，如心气不足出现的心悸、精血失于收敛出现的鼻出血、下焦气机不足造成的崩漏下血，气机不畅造成的四肢酸痛，肝失疏泄导致的小便不利等多种病症。《金匮要略》中的治疗方法，从肝、脾、肾三脏入手，可有效缓解“里急”诸症，值得临床借鉴。结合经方的治疗思路，黄尧洲教授提出从“虚”与“急”的角度辨治OAB。

2 治则

2.1 从脾肾两虚论治

黄尧洲教授认为肾为先天之本，脾为后天之本。五脏六腑之濡养、气化均有赖于脾肾之功能。膀胱者，州都之官，气化则能出矣，因此，小便不利与膀胱气化直接相关。《薛氏医案》载“若小便频数，或劳而益甚，属脾气虚……”。若脾土健，则泛溢之水得治，下焦气化开阖有源，尿频症状则自然消失。有研究表明转移患者的注意力，可明显减少患者的排尿次数[15]。若思虑过多则易伤脾，通过转移患者的注意力，可纠正紊乱的气血，进而疏通气血，调畅气机，以达到调整全身脏腑功能的效果[15]。另外，中医认为脾主肌肉，目前OAB 的发病机制与膀胱逼尿肌的过度活跃相关。研究表明，神经及肌肉的异常活动是导致逼尿肌不稳定的主要原因，而通过电针治疗，刺激脾经与肾经的穴位后，可明显改善盆底肌肉及神经的协调功能，从而缓解逼尿肌的不稳定收缩[16]。电针治疗既能通过抑制逼尿肌亢奋，改善贮尿功能，也能通过增强逼尿肌的收缩功能，改善排尿功能，具有双向调节作用，从而改善OAB 患者小便不利的临床症状。

肾为水脏，膀胱为水腑，膀胱的正常排尿和贮尿功能均有赖于肾脏的气化功能，如《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化的根本，源于肾中所藏的精气。肾虚则气化不及，膀胱开阖失司，致使制约无权而加重膀胱失约，产生尿频、尿急、急迫性尿失禁之症。另外，中医认为肾主藏精，具有封藏、贮存精气的作用，是肾最主要的生理功能。研究发现，雌激素与OAB 的发生存在着密切联系，雌激素的外用可以缓解老年女性OAB的症状，而中医认为雌激素的外援补充，则归属于补充肾精的治疗[17-18]。

因此，OAB 的发生和发展与脾肾两脏密切相关，历代的医家均有论述[19]。如清代雷少逸的《灸法秘传·遗溺》中所说：“遗溺者，由于中气虚衰，不能固摄所致。遗溺者，老年下元不足，孩提脬气未固多有之。”若脾肾之气虚衰，不能固摄下焦水液而见尿频、尿无力、遗尿及小便不禁。现代张春和、秦国政等教授亦认为，脾肾两虚是本，治疗以补益脾肾为主[20]。在临证中，黄尧洲教授亦认为健脾益肾法可“虚则补之”，从根本上缓解尿频、小便不利等问题。

2.2 从“肝急”论治

中医理论认为肝与膀胱之间有密切联系。肝在体合筋，前阴为宗筋所聚，表明膀胱可以通过“筋”与肝发生联系。《说文解字》曰：“筋，肉之力也。”筋为气血所养，可协助肌肉增加组织力量，肝气郁结，助力悖乱，筋肉痉挛，使水府肌肉过度挛缩，而发尿急之候。且筋之为病，常缠绵反复，故使OAB 患者之排尿症状亦难以速除。另外，肝主藏血，若肝血不足，则筋脉失养，致使肌肉颤动，表现为膀胱逼尿肌的不稳定收缩，从而导致尿急症的发生。肝肾乙癸同源，肝为子脏，肾乃母脏，子能为母行气，《医学求是》云：“肾主二便，其职在肝。”故肝有助肾主持小便之功[21]。

黄尧洲教授认为里急症多责之于肝。OAB 患者的尿急症状是一种特殊的里急症，往往无法控制，甚至水关不固，导致急迫性尿失禁，且患者多伴有情绪急躁，符合“肝急”病症。气为津之帅，气机郁阻，逆乱反作，则水液亦可妄行无度，遂致膀胱失守，水关不固。气郁者多责之于肝，肝木失于条达，人身之气或盛于上，或盛于下，可致下焦决渎之机开阖紊乱，发为此病[22]。《灵枢·经脉》记载：“是主肝所生病者，胸满，呕逆，飨泄，狐疝，遗溺，闭癃。”进一步表明膀胱的开阖失司，与肝气的正常疏泄密切相关，若肝气畅，则膀胱开阖有度，若肝气不畅，则可导致膀胱开阖失司，水液泛溢。治病求本，非疏肝理气无以开郁散结，非疏利气机无以司膀胱开阖。临床上，OAB 患者病情反复发作，迁延不愈，影响正常生活，存在明显的易焦虑、紧张的性格特点，因此针对气郁致病的OAB 患者，当以从肝论治。

3 用药经验

3.1 善用黄芪，健脾益肾以固根本

脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化，得肾阳温煦蒸化，始能健运；肾主水，司关门开合，赖脾气制约，即所谓“土能制水”，故《医门棒喝》曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”脾肾不足是OAB 的发病基础，虚则补之，在治疗方面，可以参考《金匮要略》虚劳篇中的治疗方剂，如小建中汤、黄芪建中汤及八味肾气丸等，以脾肾双补，益气温阳。

黄尧洲教授认为中气不足，则九窍不通。因此，重视健脾益气，善用黄芪以补中益气。黄芪作为一味历史悠久的补气药，药用价值广泛。《名医别录》记载“黄芪主治腹痛泄利，益气，利阴气……”，黄芪为《神农本草经》上品：“主痈疽久败疮，排脓止痛。”同时“活血生血，内托阴疽，为疮家圣药”。现代药理研究证明，黄芪可益气扶正，提高机体免疫力，促进机体组织修复[23-25]。故运用黄芪，补脾气以益肾气，治疗OAB。

3.2 重用芍药，柔肝缓急以治其标

《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”因此，黄尧洲教授采用柔肝缓急法治疗OAB，以芍药甘草汤为基础方，治以敛阴柔肝，缓急止痛[26]。《神农本草经》中记载：“芍药，其味苦，平。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”首次明确提出芍药“利小便”之功效。黄尧洲教授认为芍药不仅可以有直接利小便之功，同时可以针对“肝急”这一病机，达到柔肝缓急之功，因此认为芍药为治疗OAB 的君药。同样经典方小建中汤，也是重用芍药以柔肝缓急，缓解平滑肌痉挛，故可缓解里急症，治疗各种里急腹痛[27]。

4 病案举隅

患者，女，34 岁，于2023 年5 月15 日初诊于中国中医科学院西苑医院泌尿外科门诊。主诉“尿急、尿频1 年，加重1 个月”。现病史：患者1 年前无明显诱因出现尿急伴尿频，无尿痛，无肉眼血尿，平时口服三金片等中成药，可稍缓解症状，未系统治疗。近1 个月症状逐渐加重，偶有急迫性尿失禁，遂于中国中医科学院西苑医院泌尿外科门诊治疗。刻下症：尿急、尿频，发作时1 h/次排尿，偶有急迫性尿失禁，夜尿2～4次，无尿痛，无肉眼血尿，排尿通畅，无尿不尽感，自觉畏寒怕冷，气短，自汗，心烦，时有腰酸，胸胁胀满，纳可，眠差，多梦易醒，醒后难以入睡，大便干结，2～3 日一行。平素月经规律，月经量少，3 d 结束。舌淡红苔薄白，脉弦细。既往史：否认糖尿病、高血压及其他神经内科病史。辅助检查：泌尿系超声、膀胱残余尿超声、尿流率检测、尿液分析（2023 年5 月15 日）均未见明显异常。OAB 综合征评分表（overactive bladder syndrome score，OABSS）：9 分。西医诊断：OAB。中医诊断：淋证、遗溺。中医辨证：脾肾两虚、肝失疏泄。中医治法：健脾益肾，柔肝缓急。处方：黄芪建中汤合缩泉丸加减。具体处方如下：桂枝10 g、白芍30 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、甘草10 g、茯神15 g、乌药10 g、益智仁15 g、山药15 g、熟地黄15 g、茯苓15 g、生黄芪15 g、党参10 g、柴胡10 g、五味子9 g、火麻仁20 g、生姜10 g、大枣20 g。7 剂，水煎后加蜂蜜两勺调服，每日1 剂。饮食调护：嘱患者每日自行收腹提肛运动锻炼。

2023 年5 月22 日复诊，诉：尿急、尿频有所缓解，漏尿稍减轻，夜尿2～3 次，睡眠稍改善，但仍有多梦、大便干、气短、畏寒等症，舌淡红苔薄白，脉细。OABSS：5 分。处方：益气之品稍微增加药量，生黄芪增至30 g，党参增加至15 g，同时增加红景天9 g。14剂，继服。

2023 年6 月5 日三诊，诉：尿急、尿频、尿失禁等症状缓解，夜尿1～2 次，畏寒减轻，纳眠可，大便干缓解。OABSS：3 分。药方减火麻仁、柴胡，继服14 剂。

2023 年6 月19 日四诊，诉：尿急、尿频、尿失禁等症状明显缓解，夜尿0～1 次，其余不适症状基本缓解。继服上方2 周以巩固疗效。

按语：本案患者出现以“尿急”为核心的下尿路症状，偶有急迫性尿失禁现象，结合既往病史及辅助检查，诊断为OAB。患者的“畏寒怕冷，气短，自汗，腰酸，夜尿频多”等症状，体现了“虚”的一面；“尿急，偶有急迫性尿失禁，心烦，胸胁胀满，眠差”等症状体现了“急”的一面，结合舌脉，具体辨证为脾肾两虚、肝失疏泄，故治法应健脾益肾、柔肝缓急，方用黄芪建中汤，重用白芍以柔肝缓急，同时合用缩泉丸以补肾固涩，缓解尿频诸症。方证相符，同时配合收腹提肛运动，患者诸症改善明显。方中以黄芪、党参、熟地黄、山药为君药，培补脾肾；以煅龙骨、煅牡蛎、五味子、柴胡、芍药、甘草为臣，以酸甘化阴，柔肝缓急；以桂枝、乌药、火麻仁、益智仁、茯神、茯苓为佐药，温肾健脾、润肠通便；以生姜、大枣、蜂蜜为使药，固护脾胃，调和众药。二诊时，效不更方，增加益气药物黄芪、党参等剂量，以补中益气，同时增加一味红景天，亦取其补益之功。李时珍《本草纲目》记载红景天为“本经上品，祛邪恶气，补诸不足”[28]。红景天苷是其主要成分，具有免疫调节功能，可以提高机体免疫力[29-30]。三诊时，大便干燥缓解、尿急症状减轻，故减火麻仁、柴胡。四诊时，尿频、尿急等不适症状基本缓解，继服上方，巩固疗效。

5 小结

综上所述，OAB 为一种以尿急、尿频、急迫性尿失禁等症状为主要表现的慢性虚损性疾病，病属“虚劳”范畴。黄尧洲教授认为“虚劳里急”符合OAB 的发病本质及发病特点，本病病位虽在膀胱，但与肝、脾、肾三脏密切相关，脾肾亏虚为本，肝失疏泄为标，病性属本虚标实。从“虚”与“急”的角度可更好理解其治疗方法，临床治疗当以补脾肾之虚，养肝之阴血，畅肝之疏泄，缓小便之频急。因此，《金匮要略》中的方剂可用于OAB 的治疗，黄尧洲教授提出的从“虚劳里急”辨治OAB 为临床诊治该病提供了思路借鉴。

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