肝素钠注射液皮下注射知信行现状调查研究

姚晚侠，李英，陈静，王静，蔡红，吕蒙蒙，卫钰，马卫平，张飒乐

作者单位：1西安培华学院医学院，陕西 西安710125；2深圳市人民医院手术室，广东 深圳518000；3西北妇女儿童医院消毒供应中心，陕西 西安710003；4安康市中心医院内镜中心，陕西 安康725000

肝素钠注射液是临床上最常用的抗凝血药物之一［1］，被广泛应用在神经科、骨科、心内科、妇科等多个临床科室。因其药理作用的特殊性，注射后可能会出现注射部位疼痛，皮下出血等不良反应及并发症，进而妨碍药物的预防及治疗效果［2］。国内外诸多循证指南指出肝素钠注射后不良反应的发生与否及严重程度与临床护士的肝素钠注射液用药知识及皮下注射技术操作密切相关［3-5］。因此，本研究通过调查了解分析临床护士肝素钠注射液皮下注射的操作、用药知识掌握情况及影响因素，为减轻病人注射疼痛、提高病人舒适度、为护理管理者采用针对性措施以减少不良反应及并发症发生、提高用药安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采取方便抽样法，选取2022年4—5月西安交通大学第一附属医院、西北妇女儿童医院和深圳市人民医院实施有肝素钠注射液皮下注射的相关科室：妇产科、神经内科、骨科、肿瘤科等，选取这些科室的临床护士作为研究对象。样本量根据所调查工具条目的5～10倍进行确定：本研究的问卷由研究者自行编制，问卷内容包括一般资料、肝素钠注射液的知识、态度与行为，共60个条目，考虑20%的无效问卷，最终确定样本量为720例［6］。本研究纳入标准：①年龄大于18岁；②取得护士执业资格证书；③临床操作肝素钠注射液皮下注射5次以上；④工作时长≥1年；⑤知情同意自愿参与本研究并填写书面的知情同意书。排除标准：①外出进修培训护士；②休病、事、孕假等不在科室的护士；③近1年来无重大身心疾病者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 调查工具 首先由1名副主任护师、1名主任护师和2名经验丰富的临床教研管理专家参考《抗凝药物皮下注射护理操作规范专家共识》［1］和相关文献［2，5］编制调查问卷。问卷主要由两部分构成：⑴一般资料：性别、年龄、学历、工作时长、层级、职称、是否为静疗专科护士、有无接受过：皮下注射药物理论知识培训、操作培训；肝素钠注射液皮下注射理论知识培训、操作培训；注射肝素钠注射液后是否经历过病人注射部位皮下出血的情况等10个条目。⑵肝素钠注射液皮下注射护理操作规范知信行调查问卷：内容包括肝素钠注射液皮下注射知信行的知识、态度、行为三个方面。①知识内容部分包括20个条目，其中17个单选，3个多选题。单选题包括肝素钠注射液皮下注射部位、注射时病人的体位、肝素钠注射液的注射方法、吸收速度以及注射后的注意事项（每题答对得1分，答错得分0分），总分29分。得分越高表示知识掌握越好。回答正确率=回答正确人数/问题总数×100%。②态度内容部分10个条目，包括临床护士对规范化肝素钠注射液皮下注射操作的认知、学习态度等，采用5级评分法，“非常不同意～非常同意”计1～5分，总分50分。得分越高表示态度越积极。③行为内容部分20个条目，包括肝素钠注射液皮下注射的评估、实施、效果评价、宣教及培训学习等，采用5级评分法，“没有～总是”计1～5分，总分100分，得分越高表示操作越规范。

等级划分如下：大于总分的90%为良，总分的60%～90%为中，小于总分的60%为差［7］。该问卷知识、态度、行为的对应的Cronbach's α分别是：0.623、0.865、0.902，知信行总体的Cronbach's α是0.795。

1.3 资料收集 采用“问卷星”电子问卷的形式收集资料，研究者将电子问卷二维码发送至所选医院的科研护理管理者，由其向本院纳入科室的护士长发送二维码，再由各科室护士长发送给符合纳排标准的临床护士，邀请其匿名填写问卷，保护参与研究者的隐私，剔除不合格的问卷。

1.4 统计学方法 通过SPSS 22.0统计软件分析。计数资料采取频数及百分比表示，计量资料以采用表示。单因素分析采用独立样本t检验、方差分析，影响因素分析采用多因素线性回归分析（全子集-最优子集法），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究共有732名护士应答，剔除不合格问卷后得到有效问卷720份，回收有效率是99.73%。调研人员中，女性679人（94.30%），年龄（30.39±6.33）岁，本科667人（92.64%），护师348人（48.33%），N1层级人数332人（46.11%），工作5年以上的护士为530人（73.61%），见表1。

表1 临床护士720例一般资料和肝素钠注射液皮下注射相关的知信行得分/（分，）

表1 临床护士720例一般资料和肝素钠注射液皮下注射相关的知信行得分/（分，）

项目性别男女t，P值最高学历专科本科研究生及以上F，P值职称护士护师主管护师副主任护师及以上F，P值层级N0 N1 N2 N3 N4 F，P值工作时长＜6个月6个月至1年＜1～3年＜3～5年＜5～10年＞10年F，P值静疗专科护士是否t，P值接受过皮下注射培训是否t，P值接受过肝素钠注射液皮下注射培训是否t，P值肝素钠注射液注射后病人皮下出血是否t，P值115 348 247 10 15.97 48.33 34.31 1.39 19.02±3.98 19.52±4.16 18.94±4.30 20.71±4.71 1.87，0.134 44.95±6.22 44.92±5.83 43.58±6.67 45.56±4.67 2.07，0.103 82.72±14.54 83.13±11.42 80.26±12.83 85.44±9.57 2.33，0.073 146.69±20.08 147.57±16.35 142.78±17.99 151.71±11.79 4.03，0.008 113 332 157 99 19 15.69 46.11 21.81 13.75 2.64 19.62±3.51 19.45±3.83 18.88±3.95 18.71±4.59 19.75±3.38 1.15，0.333 45.78±5.29 44.67±6.37 43.65±6.21 42.76±7.35 45.00±4.16 2.95，0.020 83.90±14.11 82.58±12.46 81.19±12.59 78.32±12.46 81.63±9.79 2.66，0.032 149.30±18.22 146.70±17.95 143.72±16.74 139.79±19.33 146.38±14.35 3.11，0.015 29 52 50 59 327 203 4.03 7.22 6.94 8.19 45.42 28.19 18.90±3.06 20.03±3.59 19.34±3.83 20.19±3.61 19.47±3.79 18.48±4.16 4.57，0.001 44.68±5.02 46.33±5.35 45.21±6.68 45.24±4.94 44.56±6.38 43.16±6.76 2.85，0.015 82.13±15.52 84.87±13.47 82.47±12.90 83.79±10.46 82.67±13.41 79.67±12.26 2.57，0.026 145.71±19.34 151.23±17.28 147.02±19.46 149.22±14.59 146.70±18.16 141.31±17.79 3.91，0.002 44 676 6.11 93.89 18.47±2.95 19.31±3.98 1.79，0.080 44.55±6.09 44.31±6.34 0.24，0.807 82.21±11.09 81.75±12.92 0.23，0.818 145.23±15.27 145.37±18.21 0.05，0.960 683 37 94.86 5.14 19.23±3.89 19.79±4.54 0.84，0.398 44.44±6.21 42.32±7.82 1.62，0.113 82.08±12.43 76.14±13.79 2.82，0.005 145.75±17.41 138.25±20.38 2.53，0.012 592 128 82.22 17.78 19.07±3.75 19.98±4.57 2.10，0.037 44.49±6.30 43.57±6.36 1.50，0.135 82.76±12.24 77.21±14.37 4.06，＜0.001 146.32±17.12 140.76±20.70 2.84，0.005 246 474 34.17 65.83 18.98±4.13 19.40±3.81 1.36，0.173 44.31±6.58 44.34±6.18 0.06，0.952 81.61±13.49 81.86±12.46 0.25，0.804 144.90±19.43 145.60±17.28 0.48，0.634例数占比/%知识得分态度得分行为得分知信行总分41 679 5.69 94.31 18.73±3.55 19.29±3.95 0.89，0.376 45.39±6.05 44.26±6.33 1.11，0.266 80.45±13.10 81.86±12.80 0.68，0.494 144.57±18.42 145.41±18.02 0.29，0.772 48 667 5 6.67 92.64 0.69 18.13±4.13 19.33±4.30 20.60±3.65 2.04，0.133 43.47±9.53 44.41±5.92 45.00±5.66 0.45，0.637 81.47±17.52 81.83±12.21 79.80±18.75 0.09，0.915 143.07±25.47 145.57±17.14 145.40±18.20 0.31，0.736

2.2 临床护士肝素钠注射液皮下注射知信行得分 临床护士肝素钠注射液皮下注射知信行得分（145.33±19.94）分，知识、态度、行为三维度分别是（19.23±4.48）分、（44.33±6.82）分、（81.73±15.05）分。

2.2.1 临床护士肝素钠注射液皮下注射知识维度回答情况 知识维度中，临床护士肝素钠注射液“非妊娠期成人皮下注射首选部位”皮下注射护理知识回答正确率最高为95.42%，而对“腹壁注射部位”等知识掌握程度较差，回答正确率为15.83%，其中“最常用的轮换注射方法”“肝素钠注射液皮下注射常见并发症”“皮下出血的临床表现”多选题的回答率基本达到70%以上，其他见表2。

表2 临床护士720例肝素钠注射液皮下注射知识回答正确率排在前5位和后5位的条目

2.2.2 临床护士肝素钠注射液皮下注射态度维度回答情况 态度维度中，临床护士对掌握正确的肝素钠注射液皮下注射方法、自我能力的提升与培训及对病人进行健康宣教等方面都显示较积极的正性态度，得分较接近条目满分，详见表3。

表3 临床护士720例肝素钠注射液皮下注射正性态度排在前3位和后3位的条目

2.2.3 临床护士肝素钠注射液皮下注射行为维度回答情况 行为维度中，“进行肝素钠注射液皮下注射时我会严格遵循无菌原则”得分最高（4.70±0.69），“我在皮下注射肝素钠进针后不抽回血”得分最低（2.88±1.75）分，详见表4。

表4 临床护士720例肝素钠注射液皮下注射行为执行得分排在前5位和后5位的条目

2.3 临床护士肝素钠注射液皮下注射知信行单因素分析结果 最高学历、性别、是否为静疗专科护士、是否经历过病人皮下出血等4个指标的单因素分析结果均差异无统计学意义（均P＞0.05）。但职称4个层级的知信行总分（副主任护师及以上得分最高）、层级的各项得分、工作时长的各项得分（主要是6个月至1年的较高或最高）、有无接受过皮下注射培训的行为得分和知信行总分（接受过培训者其得分明显较高）、有无接受过肝素钠注射液皮下注射培训（接受过培训者行为得分、知识得分及知信行总分均比较高）、以上各水平层级整体比较均差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 临床护士肝素钠注射液皮下注射知信行多因素分析结果 研究分析设计：建立多元线性回归模型。分别以临床护士肝素钠注射液皮下注射知识、态度、行为等3个指标/因素为因变量，以单因素分析差异有统计学意义（P＜0.10）的因素为自变量。采用全子集-最优子集法。自变量的筛选参照SAS软件之参量”R2极大”选择法。由于被评价的为所有子集，其变量数各不相同，故本研究实际改筛选参量R2为R2/P均（P均为相应子集中各变量的显著性概率之几何均值）。

研究自变量的赋值：职称：护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师及以上=4；层级：N0=1，N1=2，N2=3，N3=4，N4=5；工作时长：＜6个月=1，6个月至1年=2，＜1～3年=3，＜3～5年=4，＜5～10年=5，＜10年=6；有无接受过皮下注射培训：否=1，是=2；有无接受过肝素钠皮下注射培训：否=1，是=2。

研究分析结果：本研究所获最优子集详见表5。（1）知识维度：工作时长和有无接受过肝素钠皮下注射培训，是其显著影响因素（P＜0.05，R2=0.783）。（2）态度维度：仅工作时长是其显著影响因素（P＜0.05，R2=0.810）。（3）行为维度：知识、态度以及有无接受过肝素钠皮下注射培训，是其显著影响因素（P＜0.05，R2=0.753）。

表5 临床护士720例肝素钠注射液皮下注射知信行三个维度多元线性回归分析结果（最优子集）

3 讨论

3.1 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理知识需要进一步提高 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理知识的得分情况直接反映了其肝素钠注射液皮下注射方法及并发症识别、处理的能力，与病人的护理结局关系密切［8］。本研究结果显示，临床护士肝素钠皮下注射护理知识得分（19.23±4.48）分，提示临床护士的肝素钠注射液皮下注射护理知识有待进一步提高。护士知识的积累与更新与其执行相关操作行为的规范性息息相关［9-10］，临床护士肝素钠注射液注射技术越规范越利于提高病人皮下注射护理质量，并且有培训经历的护士注射操作更加规范和准确。本研究结果显示，临床工作的护士对肝素钠注射液皮下注射“注射的方法、部位的选择及注射后的按压方法”等相关知识掌握水平较差。因此，临床护理管理者应采用多途径多方式的培训措施，积极构建学习平台，创建多渠道的学习途径，不断更新临床护士的知识，不断提高技能水平，有计划地组织培训活动，通过专科护理质量考核的标准化管理，评估培训后的效果。并通过系统且全面地学习，提升临床护士对肝素钠注射液皮下注射相关内容的知识水平。

3.2 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理态度相对比较积极 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理态度比较积极，与护理行为知信行相关研究的结论相同［11］。本研究结果显示，临床护士已意识到规范正确的肝素钠注射液皮下注射护理技术及参加培训的必要性及重要性，并表现出积极的学习态度和主动参与技能培训学习意愿。从态度维度问卷中得分较低的3个条目可以看出，在临床护理工作中护士关于个人责任、病人体验与结局的关系理解尚存在一些不足。护士在预防静脉血栓栓塞症中彰显着重要价值［12］，与此同时，肝素钠抗凝治疗作为静脉血栓栓塞症防治的一线治疗也十分重要。因此，在临床工作中护理管理者要不断强化临床护士知识与技能的相关学习，不断增强临床护士规范实践观念，激发临床护士学习肝素钠抗凝治疗知识的主动性和工作责任感。并在质量控制方面将病人肝素钠注射后出现并发症的情况作为质量的衡量指标，以强化临床护士对注射后出现并发症预防和处理。

3.3 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理行为不够规范 知信行理论模式强调人的行为改变过程分为知识、态度、行为三个层面，其中，知识是产生行为的根本，而态度是产生行为的动力［13-15］。本研究结果显示，在临床工作中护士操作肝素钠注射液皮下注射的缺乏规范性，与其具有直接关联的因素是当前肝素钠注射液皮下注射护理操作规范实践的推广及应用力度不够及护士掌握知识水平不高。因此，在临床工作中护理管理者要积极推广肝素钠注射液皮下注射规范实践。从行为维度问卷中得分较低的5个条目可以看出，临床护士在“排气、按压、抽回血”三方面会出现不规范操作，这很大程度上是由于医院未制定规范的护理管理体系。因此，在临床工作中护理管理者通过规范化管理程序的不断完善，从而控制肝素钠注射液皮下注射质量以促进在临床护理工作中护士对肝素钠注射液皮下注射操作更加规范化。

3.4 临床护士肝素钠注射液皮下注射护理知信行的影响因素较多

3.4.1 工作时长影响护士肝素钠注射液皮下注射知识水平 该研究结果显示，工作时长较短和较长的临床护士得分均较低。分析原因：相关研究［16］表明，临床护士的知识水平与其在实践中的操作频率有关，工作时长较短的临床护士得分较低很可能是由于工作时长短的临床护士临床经验不足。工作时长偏长的临床护士，因其所在科室工作内容较多，与此同时其理论知识未得到更好的创新，以及学习速度明显减缓等因素导致对于肝素钠注射液皮下注射不够规范化。

3.4.2 有培训经历的护士肝素钠注射液皮下注射知识水平比较高 该研究结果显示，只有一部分临床护士有肝素钠注射液皮下注射理论知识与技能规范培训的经历会使得临床护士知识内容掌握更加全面。因而要求护理管理者有计划地安排肝素钠注射液皮下注射知识与技能的学习培训以促进临床护士注射肝素钠的规范性。

3.4.3 工作时长越短的护士肝素钠注射液皮下注射态度越积极 该研究结果显示，工作时长越短的护士肝素钠注射液皮下注射具有相对积极的态度。分析原因，可能是由于工作时长较长的护士更大可能性会受到之前工作经验的影响因素下进行肝素钠注射操作而未严格按照正确操作要求进行规范实践。相反，工作时长越短的护士更容易接受新的知识，可培养性更高，可能会减少之前实践经验因素的干扰。因此，可根据工作时长的护士的实践情况通过不同途径如操作环境的要求、新知识内容的变化等方面来激发临床护士工作态度的积极性与主动性。

3.4.4 有肝素钠注射液皮下注射培训经历的临床护士的知识、态度得分与行为成正比 本研究结果显示，有肝素钠注射液皮下注射培训经历的临床护士肝素钠皮下注射行为较好。临床护士肝素钠注射液皮下注射的知识与态度分值相对来说比较高，从这可以说明肝素钠注射液皮下注射知识、态度与行为三个维度相互作用相互促进，这与知信行理论所描述的基本一致［8，17］。除了知识、态度外，有无接受肝素钠注射液皮下注射培训与临床护士的实践操作行为也相关［8］。在临床工作中发现临床护士如果有肝素钠注射液皮下注射相关教育培训的经历，更容易接受知识的更新与积累，护理操作更加规范化。因此，在临床工作中护理管理者要不断加强肝素钠注射液皮下注射的知识与技能培训以使临床护士意识到规范化进行注射肝素钠的重要性［13，18］，通过一些质控措施如用注射部位轮换卡等促进临床护士注射肝素钠规范性，并构建更规范的肝素钠注射液皮下注射标准流程提供参考。