基于潜在不适当用药标准分析心内科老年患者出院带药处方情况及其影响因素

李娜，陈慧，张馨，王维忠，庄永如，宋金方

1.泰州市人民医院 药学部，江苏 泰州 225300

2.徐州医科大学 药学院，江苏 徐州 221000

3.江南大学附属医院 药学部，江苏 无锡 214000

随着人口老龄化的不断加剧，老年患者的比例也在增加。据研究，中国的老龄化人口将在2050年增加到26.3%[1]。年龄的增长会给老年人带来更多的疾病，患病种类的增加会导致用药种类和数目的增加，因此多重用药（用药种类≥5种）的现象普遍发生[2]。据报道，中国社区的老年患者平均要吃3种药，疗养院老年患者平均要使用8种药物[3]。由于老年人对药物的排泄及代谢均减慢，药物容易在体内积累，增加了药物不良反应发生率[4-5]。潜在不适当用药（PIM）通常意味着使用该类药物相关的潜在不良风险可能超过预期的益处[6]，是导致药物的不良反应发生率增长的原因之一。在服用多种药物的老年患者中，PIM的发生率很高，因此识别和减少PIM及其不良反应对改善老年患者的合理用药至关重要[7]，而结合Beers标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》对中国老年人的PIM评估会更加敏感[8]。

2023年版的Beers标准为其建立至今的第7次更新。新版标准仍然致力于通过优化药物的选择以减少老年人PIM的发生率。该标准对现有证据做出了更改，同时还优化了某些标准、原因和建议的表述及措辞，简化合并了一些标准和药物，列举了一些药物类别包含的具体药品，进一步提升准确性和实用性。另外，2023年版的Beers标准新增综合抗凝建议专栏，对抗凝药的使用标准进行了总结[9]。

本研究采用了2023年版的Beers标准[9]和《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》[10]对2023年1～12月从泰州市人民医院心血管内科出院的老年患者病历资料进行回顾性分析，以此分析心血管内科老年患者出院带药的处方中的PIM的情况及其影响因素，为老年人合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例的选择

使用医院HIS系统和PASS系统收集2023年1～12月从泰州市人民医院心血管内科出院的老年患者的病历资料。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）住院时间＞48 h；（3）检查患者中出院时带药≥5种药物的记录。排除标准：在3个月内出入院≥2次。

1.2 方法

用Excel软件记录患者的基本信息，包括性别、年龄、出院科室、住院天数、诊断和出院带药。应用2023版Beers和《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》对老年心血管病出院患者PIM进行回顾性分析。主要分为与用药有关的PIM、与病情状态相关的PIM、老年人应谨慎使用的PIM、应避免的药物相互作用，以及根据肾功能应避免使用或减少剂量的非抗感染药物[9-11]。患者出院带药的处方中符合其中的任何一个条目即为判定为发生了1次PIM，按照符合的条目进行统计分析。当同一位老年患者发生了2次或2次以上的PIM时，需要进行累计统计。

依据2023年版Beers标准评估有临床药师指导用药的心血管内科病区与无临床药师指导用药的心血管内科病区，对比两者之间的PIM情况，分析临床药师的作用。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，PIM发生的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 患者基本资料

共收集到临床病例1 982例，其中男性1 147例（57.87%），女性835例（42.13%）；患者平均年龄（74.34±6.41）岁；平均住院时间为（7.35±2.98）d；患疾病的种数1～21种，平均患病（6.95±2.50）种；出院带药的品种数为5～20种，平均出院带药品种数为（7.92±2.40）种。

2.2 PIM的发生情况

2.2.1 根据2023版Beers标准评估PIM 1 982例老年患者的出院带药处方中有1 518例处方发生PIM，PIM的发生率为76.59%，1 518例处方中共计PIM 1 918例次。其中与药物相关的PIM有1 363例（68.76%），共计1 456例次，占比前3位的为质子泵抑制剂（749例次）、利伐沙班（320例次）和胺碘酮（122例次）；与老年人疾病或症状有关的PIM有15例（0.76%），共计15例次，1例次是在疾病状态胃或十二指肠溃疡史的情况下使用了阿司匹林；4例次是在疾病状态女性尿失禁的情况下使用了特拉唑嗪；10例次是在疾病状态心力衰竭的情况下使用了塞来昔布；共354名老年患者应慎重使用PIM（17.86%），共计354例次。共涉及3种药物，分别为达格列净（320例次）、替格瑞洛（29例次）和达比加群酯（5例次）；老年人应该避免的药物相互作用的PIM中，有4例（0.20%），共计4例次，是华法林和胺碘酮的联合应用；老年人因肾功能要减量或避免的PIM有89例（4.49%），共计89例次，具体的PIM的分布情况见表1。

表1 基于2023版Beers标准检出心血管内科老年患者出院带药PIM情况Table 1 PIM with drugs in discharged elderly patients in the department of cardiovascular medicine was detected based on Beers criteria 2023 edition

2.2.2 按照《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》评估PIM 1 982例老年患者的出院带药处方中共有1 276例处方存在PIM，PIM的发生率为64.38%，1 276例处方中共计PIM 1 346例次。与药物相关的PIM有1 095例（55.25%），共计1 296例次。其中A级警示药物涉及6类共10种药物，发生PIM共计1 293例次；B级警示药物仅涉及3例次，为依托考昔。与药物相关的PIM最常见的是氯吡格雷，共计979例次。从用药风险强度来看，高风险药物共2种，分别为阿普唑仑和艾司唑仑，共计PIM 54例次。其余潜在不适当使用的药物均为低风险药物。与老年人疾病有关的PIM有50例（2.52%），共计50例次，全部为A级警示药物，没有涉及B级警示药物。包括了心力衰竭、高血压、肾功能不全以及慢性阻塞性肺疾病4种疾病情况。其中患有高血压的老年患者中，PIM发生的最多，为23例次。患有肾功能不全的老年患者发生的PIM仅次于患有高血压的老年患者发生的PIM，共计20例次。具体的PIM的分布情况见表2、3。

表2 《中国老年人潜在不适当用药判断标准》中与药物有关的PIMTable 2 Drug-related PIM in the Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in the Elderly in China

2.3 PIM发生的影响因素的分析

以老年患者性别、年龄、患病种数、住院天数以及出院带药种类为自变量，以老年患者是否会发生PIM情况为因变量，进行二元逻辑回归分析。结果显示，根据2023年版Beers标准，患病种数、出院带药的种类为老年患者PIM发生的影响因素（P＜0.05），见表4；依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》，患病种数、出院带药的种类为PIM 发生的影响因素（P＜0.05），见表5。

表4 PIM发生影响因素的二元Logistic回归分析（2023年版Beers标准）Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors influencing PIM occurrence (Beers Criteria 2023 edition)

表5 PIM发生影响因素的二元Logistic回归分析（《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》）Table 5 Binary Logistic regression analysis of factors influencing the occurrence of PIM (2017 “Criteria for the Judgment of Potential Inappropriate Drug Use in Chinese Elderly People”)

2.4 临床药师对出院用药的管理作用的分析

依据2023年版Beers标准评估的PIM情况进行对比，结果显示，有临床药师的病区对患者进行出院用药的管理是PIM的防护因素[（P＝0.03，OR＝1.274，95% CI（1.024，1.584）]。

3 讨论

老年患者常患有多种病症，且多重用药的情况比较常见。有研究显示，多重用药会导致老年患者出现严重的不良反应，甚至有可能导致死亡。因此，保障老年人的用药安全极为重要。

3.1 2023年版Beers标准中的PIM分析

在老年患者不适当使用的药物中，与以往研究结果一致[12]，占据首位的是质子泵抑制剂，高达749例次（39.05%）。服用这类药物的老年患者可能会有艰难梭菌感染、肺炎、胃肠道恶性肿瘤、骨质流失和骨折的风险，且质子泵抑制剂的应用与治疗的时间和剂量相关。所以，当老年人服用质子泵抑制剂时，临床医师和药师必须严格按照患者的适应证，为达到治疗目的使用最低剂量，从而减少整个治疗时间和对骨架的不良影响[13]。其次是利伐沙班，使用率为16.68%，2023年版中从“谨慎”修订为“避免”。在长期治疗静脉血栓栓塞或非瓣膜性心房颤动的剂量下，利伐沙班在老年人中的大出血和胃肠道出血风险高于其他新型口服抗凝药，因此老年人临床使用建议选用更为安全的抗凝药。抗心律失常药胺碘酮排名第3位（使用率为6.36%），在心房颤动的治疗中，其毒性作用相比其他的抗心律失常药物较大，因此使用也要多加注意。

在本研究中，共发现有15例（0.78%）存在药物与疾病相互作用的PIM，1例次是胃或十二指肠溃疡史的情况下使用了阿司匹林，这样可能会加重溃疡甚至诱发新的溃疡，确需服用患者可以加服质子泵抑制剂或米索前列醇来保护胃；女性尿失禁的情况下使用了特拉唑嗪有4例次，如此可导致患者尿失禁加重，因此女性患者尽量避免使用；10例次心力衰竭的情况下使用了塞来昔布，可能使得体液潴留和/或加剧心力衰竭，因此也需避免使用。

在老年患者应该谨慎使用的药物中，应用2023年版Beers标准检出药物达格列净和替格瑞洛发生的PIM较多，达格列净和替格瑞洛均是2023年版Beers标准里老年患者应该谨慎使用的药物列表中新增加的药物。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的使用可能会增加老年人泌尿生殖系统感染的风险。对于≥75岁的老年患者，使用替格瑞洛会使大出血的风险增加。因此，老年患者在使用该类药物时要积极监测的可能出现的不良反应。

在这项研究中，有4位患者服用了老年人应避免的药物相互作用的药物，即联合使用华法林和胺碘酮。这2种药物联合使用极易产生相互作用，使得出血风险增加[14]。因此，临床医师与药师需要对这2种药物的合用提高警惕。应该明确的是，对老年房颤病人进行治疗时，这2种药物的联合使用并不是作用叠加，而是相互影响。

针对肾功能不全的老年患者，使用螺内酯会使得老年患者血钾升高，因此临床上需要时刻监察患者的血钾水平。使用利伐沙班和达比加群酯，目前缺乏患者用药安全性和有效性的证据。提示对老年患者肾功能应保持关注，依据肾功能的情况从而调整药物治疗方案。

3.2 《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》中的PIM分析

依照《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》，氯吡格雷是与药物相关PIM最常用的药物，共计979例次（72.73%），与舒冰等[12]的研究结果一致。临床试验证实了氯吡格雷的疗效，并显示使用阿司匹林与氯吡格雷联合使用对心肌梗塞患者有更高的安全性和可信度，并能减少患者的相关凝血指标，疗效确切[15-17]。但氯吡格雷在血液系统和神经系统方面不良反应较多，如血小板减少、胃肠道出血、头痛、头晕、意识混乱等。氯吡格雷受基因多样性的影响，对患者血小板的反应性有一定的影响[18]。因此，基因检测技术的使用可以帮助氯吡格雷的个体化使用，实现更高的药物安全性。

在疾病状态下的PIM中，应用非甾体抗炎药的比例最高，且多是患高血压的老年患者，主要的药物有布洛芬、依托考昔、塞来昔布和双氯芬酸。此类药物的应用可能引起水钠潴留和高血压，可以用对乙酰氨基酚替代，并密切监测患者的血压。

3.3 2种标准审查出的PIM对比分析

按2023版Beers标准，老年人PIM的发病率为76.59%，高于舒冰等[12]心血管内科PIM的统计结果（50.5%），这可能与本研究选择的对象使用药品的种类更复杂有关系。《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》显示，老年人群PIM的发病率为64.38%，PIM的检出率比2023年版Beers标准低，主要原因是2023年版的Beers标准中所涉及的药物更加全面，用药建议更加严格，能够检出更多的PIM[9-10,19]。

在与老年患者药物相关的PIM中，神经系统用药（阿普唑仑、艾司唑仑）和心血管系统用药（胺碘酮）经2种标准检出的结果相同，说明苯二氮䓬类药物和抗心律失常药物必须引起临床医师和药师足够的重视，减少不良反应事件的发生。在与老年人疾病有关的PIM中，2种标准都检出老年患者在心力衰竭的疾病状态下应该避免使用阿司匹林，会引起体内积液，从而加重心衰。

《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》与Beers标准相比，增加了我国使用较广泛的药品氯吡格雷，符合中国国情，其多与老年人心脑血管方面的疾病有关，但风险相对较低；但没有涉及质子泵抑制剂，可能会使艰难梭状芽孢杆菌感染、骨质流失和骨折风险增高。因此，2个标准的结合可以更全面的评估老年患者的PIM，从而促进老年患者的用药安全。

3.4 老年患者PIM影响因素分析

本研究多因素Logistic分析结果表明，患病种数、出院带药的种类是2种标准检出PIM的共同影响因素，这与以往的研究结论基本一致[20-22]。这表明，PIM的发生率随着患病种数及所服用药物种类的增加而增加。由于患病种数的增加，往往老年人使用的药物种类也在增加，不良反应发生率也随之增加，尤其是本研究重点关注的是使用药品的种类多于5种的老年患者，影响更为明显。这提示临床医师和药师在用药过程中，最大化的做到个体化用药，致力于精简用药，注意药物联合应用的合理性。

3.5 临床药师对出院用药的管理作用

本研究结果显示有临床药师的病区对患者进行药学干预是PIM的防护因素（P＜0.05），表明临床药师进行用药管理对降低老年患者的PIM起积极的作用，是老年患者合理安全用药的重要保障，这与胡文娟等[23]对多重用药的老年患者用药情况的研究结果一致。可见，临床药师对多重用药老年患者进行出院药物的管理可以降低潜在的用药风险。

4 结论

通过使用2023年版Beers标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》发现PIM可以帮助临床医师和药师更加地合理用药，因此临床医师、药师应该积极主动地学习相关标准。临床医师在开具处方时，应该更仔细地对待标准中所含的药物，减少多药共用的情况，对多重用药病患给予处方精简的措施。对临床药师来说，要加强对处方的审核，协助临床医师合理用药，优化、完善药物的用药方案；借助医院合理用药管理系统，对高频PIM药物进行预警和干预；不断关注药物的不良反应，减少药物相关性问题的发生，以达到降低老年患者的用药风险，提高患者生活质量，减少不必要的治疗费用，做到药物资源的最大化。

Beers标准和中国老年人潜在不适当用药判断标准均是较为客观的用药分析工具，虽然不能完全体现入组患者的潜在不适当用药，但对评估老年患者潜在用药风险仍然具有非常重要的应用价值，患者的出院带药与慢病患者后期的长期用药关系密切。今后将考虑以在院患者为研究对象开展潜在不适当用药评价，以期获得更多更有意义的研究结论。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突