从“温督启阳”理论探讨针灸治疗绝经后骨质疏松症的研究进展

马姣姣 权祯, 秦大平, 刘建军, 高国栋 陈一新 齐鑫 张晓刚,*

1.甘肃中医药大学中医临床学院,甘肃 兰州 730000

2.甘肃中医药大学附属医院脊柱外科,甘肃 兰州 730099

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量减少,构成骨的有机成分下降,骨组织结构损害为主要特点的代谢性疾病[1]。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是由卵巢功能衰退,雌激素分泌急剧下降,属于原发性骨质疏松症的一种。相关调查研究显示[2],OP相关性并发症所带来的医疗成本逐年攀升,约2/3的OP患者会出现椎体、桡骨远端及髋部等松质骨部位的骨折。欧美国家的一项有关PMOP的发病率的流行病学研究显示,约30%的绝经后妇女会发生OP,这与绝经后妇女雌激素水平急剧下降密切相关[3-4]。就PMOP的治疗而言,主要以降低骨吸收药物、促进骨形成药物、甲状旁腺激素及靶向药物等治疗为主。随着对骨质疏松症的临床认识不断深入,发现“针灸疗法”在PMOP的治疗中的作用逐渐凸显,骨质疏松症的发病机制就是全身“激素-骨免疫-微代谢”的失衡,而针灸通过系统调节机体阴阳,调和脏腑机能,能够达到治疗骨痿的目的。PMOP的发生多与督脉阳气失于温煦、脾虚失于健运气血乏源、肾阳虚精亏、气滞血瘀等密切相关,主要以脾肾阳虚、督脉失于温煦所致。本文将基于“温督启阳”理论,探讨其与针灸对PMOP的治疗相关性。

1 中医学针灸古籍有关PMOP的理论溯源

祖国医学有关针灸和“骨痿”的理论与治疗早在秦汉时期就有论述,《素问·上古天真论》中有“女子七岁,肾气盛;……四七,筋骨坚……五七,阳明脉衰……”。说明肾气与骨的发育有着密切的关系。又有“肾藏衰,筋骨解堕,身体重,行步不正”,痿弱不用、身重、行步不正等均与骨质疏松症的临床表现相似。针刺治疗中就有以治阳明为要,《素问·痿论》曰:“治痿独取阳明,各补其荥而通其俞,调其虚实,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”《素问·痿论》中又指出“阳明者,主润宗筋,宗筋主束筋骨而立关节者也”。即脾主运化水谷濡养宗筋,脾胃虚弱失于运化,则气血乏源,筋骨无以为润,使骨髓失于濡养,髓枯筋燥,痿弱不用,最终导致PMOP的发生。督脉主干行于背部中线,与手足三阳经会于大椎,又与脑、髓联系密切,赵继荣等[5]认为脑与人体四肢有密切关系,髓海充足则人体脏腑四肢百骸发挥各自生理功能,维持人体正常运动。《素问·金匮真言论》云“背为阳,腹为阴”,督脉又与诸身阳经有关,与膀胱经毗邻,体内各脏腑通过膀胱经背俞穴与督脉相通[6],背俞穴乃膀胱经上的要穴,是脏腑之气转输于背腰部灌注全身的枢纽[7]。督脉有分支络肾,肾者主骨生髓而充骨,督脉温阳祛痹,强筋止痛,风寒湿邪侵袭肾阳虚衰,骨痹强痛,运动受限。梁壮等[8]认为人体出现虚损首先损及肾阳,肾阳无以温煦出现骨痹疼痛。同时《灵枢·经脉》中又指出肝与筋的关系“从肾上贯肝膈,入肺中”。肝主藏血养筋骨,肝血旺盛则骨骼强健,运动有力,足厥阴肝经与足太阴脾经相交,与督脉交会于头顶,脾气健旺气血充足,濡养筋骨,骨髓充实,督脉充养有源。

2 祖国医学中PMOP的病因病机

PMOP在祖国医学中被归纳于“骨痹”“骨痿”“骨枯”等范畴。PMOP的发生与督脉失于温煦、脾肾阳虚等有关。督脉为“阳脉之海”,统摄诸身阳经,依赖于肾精的濡养和滋润,肾精不足,督脉无以为养,卫阳失于密固,外邪袭害,气血寒凝受阻,督阳不振,温煦失司,聚而成瘀,可导致PMOP的发生。肾精赖于充养督脉的水谷精微源于脾主运化,脾气健运则督脉濡养有源,四肢营养充足,活动有力,若脾失健运则髓化乏源,无以滋养肾精,骨骼营养不足,出现倦怠无力,甚至痿废不用。PMOP患者由于脾肾阳虚,无以化生精气,出现精亏髓少,充养无源,则骨体枯槁无力,无以支撑肢体,出现腰膝酸软,行走不便[9]。《素问·太阴阳明论》中“脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉无气以生。”陈桂锋等[10]认为脾胃之气不能化生水谷资助肾精,肾精亏虚督脉失养无以化生骨髓,必然导致OP的发生。又有肝肾同源,互资互用,肝主藏血滋养筋骨肌肉,肝血充足则筋得其养,骨骼强健;肾主藏精化髓充骨,肾精充足则髓满骨腔,骨质坚强。《诸病源候论》认为肾主骨生髓,肝藏血主筋,虚损日久肝肾亏虚,气血精髓损耗,故而诱发筋骨伤[11]。

3 现代针灸PMOP的应用研究

现代研究发现针灸治疗是以经络循行的刺激,改善局部的血流变化,督脉位于人体背部正中央,PMOP属于本虚标实之证,旨在温阳补肾为主,肾气亏虚无以滋养督脉,加之外邪侵袭,督脉阳气失于温煦,气机紊乱,血脉不通,痹阻经络,引发疼痛、肢体关节屈伸不利,最终导致PMOP的发生。利用穴位刺激治疗方法,可有效发挥温养督脉、启阳祛痹、激发督脉的阳气。主要通过督脉灸、电针灸、普通针灸、穴位注射、穴位埋线、火针等以温督启阳,壮肾温阳为治疗原则进行治疗。

3.1 温针灸治疗PMOP的应用

温针灸是指用温度调节针刺背部穴位,温督启阳活血通脉促进血液循环,通过针刺循经络运行,达到调节人体脏腑机能,改善血液循环,通痹止痛的效果。大量研究发现,温针灸在PMOP的治疗中有一定的临床疗效,其可能的机制与温针灸后正向调节骨免疫、体内激素调控、调节微观骨代谢失衡及炎症代谢等因素密切相关。Cai等[12]通过研究选取双侧大杼、肾俞、悬钟进行温针刺刺激发现经针刺治疗PMOP患者缓解疼痛疗效明显,可能与促进骨形成抑制骨吸收的IGF-1水平的升高和IL-6水平降低有关,加快了成骨细胞的形成抑制破骨细胞的分化速度,调节微观骨代谢失衡。马华姣等[13]通过实验研究证实温针灸不但可以提高雌二醇水平,还可以促进骨形成,加强PMOP患者的骨密度,减少骨折。王晓彤等[14]取大杼、肝俞,肾俞、足三里发现温针灸治疗使得BMD水平和E2水平明显升高,尿钙/肌酐(Ca/Cr)较治疗前明显降低,尿钙和肌酐水平降低,对骨的结构和骨骼的新陈代谢有着积极的意义,提示温针灸通过刺激提高体内雌激素水平,调节免疫功能的紊乱,抑制骨吸收速度,延缓骨质流失,调节骨微结构,可作为防治PMOP发生的有效方法之一。Ren等[15]在实验中进一步发现温针灸可以发挥抗氧化作用,调节骨髓间充质干细胞(BMSCs)的成脂分化和成骨分化的不平衡,减轻疼痛。以上结果提示证明针灸在治疗PMOP时可强肾健骨,调理脾肾,提高机体免疫力,提高激素水平,还有可能防止氧化速度加快引起BMSCs衰老。

3.2 电针治疗PMOP的应用

电针主要是使用电流刺激穴位,以改善疼痛和缓解炎症反应,通过督脉循行毫针刺激得气后采用电针仪输出脉冲电流。其可能的机制与电针后增强骨生物力学、改善骨质、调节骨微结构等多方面因素紧密相关。郑雪峰等[16]通过电针刺激研究发现骨小梁数目增加,骨结构完整,各骨骼之间联系紧密,机体最大载荷和断裂载荷的数值均升高。电针可能对PMOP的骨生物力学载荷和骨组织形态中的骨重建有着积极的作用。曾惜羽[17]通过实验研究发现电针干预在改变骨的微结构方面有着重要意义,在针刺过程中能够升高骨表面积组织体积比(BS/TV),骨体积分数(BV/TV)升高,增强抗骨质疏松作用。Zheng等[18]通过研究发现电针持续刺激能够使机体成骨细胞(OC)和骨密度(BMD)水平增高,抗酒石酸酸性磷酸酶5b水平降低。电针刺激可能增强成骨细胞的活性,减少骨量丢失,降低了TRACP 5b,调节骨代谢。Feng等[19]通过实验研究进一步发现电针能够有效增加下丘脑和外周器官的ERS和雌激素受体(ERmRNA),调节患者的内分泌,使雌激素水平升高。Mu等[20]通过电针刺激发现血清IGF-1水平升高,骨生物力学微结构改变,针刺通过调节补肾强骨,提高体内激素水平,进而增加骨数量,保护骨质量。

3.3 督脉灸法在PMOP治疗中的应用

督脉灸又称为“长蛇灸”,是将艾柱或艾条放在督脉上,利用其热量治疗疾病。研究发现,督脉灸治疗PMOP的疗效,其机制可能与督脉灸调节肾阳虚,补肾强骨、增强骨密度、缓解疼痛以及炎症代谢等相关。周嘉琪等[21]通过督脉灸发现能够明显改善肾阳虚PMOP,缓解疼痛,说明艾灸能够通过督脉的循行,渗透直达肌层底部温阳祛寒,增加疼痛部位及周围的皮温,有利于改善肾阳虚证候。刘爱霞等[22]通过督脉灸发现,观察组生活质量、BMD均高于对照组,督脉灸可能与调节微观骨代谢失衡,改善骨微结构密切相关。周浩等[23]通过研究进一步发现督脉灸能够增加骨密度,督脉铺灸使热感上下贯通,有可能调节内分泌,使体内激素水平提高,有利于成骨细胞的形成增强骨密度。潘磊等[24]通过使用督脉灸,发现成骨指标BALP显著上升和破骨指标TRACP-5p下降,艾灸温通督脉能够缓解疼痛症状和促进药物的吸收,消除局部炎症,艾灸之督脉振奋阳气,补肾培元,强筋壮骨,增强骨细胞的活性,增加骨生成,减少骨吸收,是缓解PMOP发生的有效方法之一[25]。

3.4 穴位埋线对 PMOP的防治作用

穴位埋线通过在特定穴位上埋线以缓解和治疗疾病。其原理是通过穴位埋线进行持续不断刺激从而调节人体内部的生理机能,其治疗效果良好,可有效缓解疼痛,改善病情。大量研究表明穴位埋线对PMOP疗效显著,其作用机制可能通过调控内分泌、提高BMD、增强骨质、提高机体免疫力、调控生化指标、调节免疫炎症等有关。陈菁等[26]通过肾俞穴位埋线研究发现,长期刺激该穴位能够明显缓解患者疼痛,增加骨密度,促骨形成。曹慧等[27]通过穴位埋线肾俞穴发现能使降低的雌二醇与孕酮明显升高,因此穴位注射肾俞穴可能具有强效的调节性激素作用,激活下丘脑和垂体的反馈,调节内分泌,改善骨微结构。周丽等[28]通过取肝俞、肾俞、脾俞等穴位注射结果更加说明该治疗能够显著提高骨密度,与穴位埋线长期刺激督脉穴位,疏通经络,血液循环加快,增加骨细胞活性,促进其再生,提高骨密度。王卫强等[29]通过埋线肾俞、脾俞、大杼等穴位研究进一步发现穴位埋线以后机体在通过对羊肠线的分解、吸收中不断刺激该穴位,产生持久、得气的“针刺”反应,发挥调节阴阳,疏通筋脉,扶正祛邪,提高机体免疫力,成为延缓PMOP发生的方式之一。吴学玉[30]通过肾俞、脾俞、足三里穴位埋线研究发现血清碱性磷酸酶(ALP)治疗后显著下降,说明患者骨代谢转换被抑制,尿Ca/Cr比值下降,该比值反映骨钙的吸收,穴位埋线使骨吸收得到抑制,增强骨密度,延缓PMOP的发生。石娜等[31]通过去卵巢大鼠穴位埋线肾俞、后三里穴研究发现这种作用可能主要通过干预显著通路如色氨酸代谢、5-羟色胺能突触等来实现。研究发现色氨酸代谢显著下调,可见穴位埋线可以降低色胺酸代谢物质减少或者抑制炎症反应达到治疗骨质疏松的目的;5-羟色胺能够参与痛觉,可缓解PMOP引起的疼痛。

3.5 穴位注射对PMOP的防治作用

穴位注射就是依据穴位的功能和药物的作用,达到预防和治疗疾病的目的[32]。研究发现穴位注射在治疗PMOP的治疗中疗效显著,与穴位注射能够调节机体炎症因子、促进钙元素的生成、缓解疼痛等方面有关。俞华等[33]采取穴位注射治疗,取肾俞、关元、太溪、脾俞等进行对照研究,发现炎症因子NO、IL-1降低,药物通过穴位发挥治疗的同时,埋线入穴后能提高机体的应激能力,促进病灶周围血管增生,血流量增加,加快炎症的吸收,还会影响到神经系统,从而减轻疼痛的阈值。Huang等[34]发现穴位注射提高了BMD,改善了骨质疏松的发病进程,穴位注射可能使骨矿物、骨胶原增多,增强骨骼的强度。洒玉萍等[35]通过实验研究发现穴位注射能够调节骨代谢,该治疗通过作用各穴位,可能减少骨丢失、骨微结构破坏,从而改善骨代谢,增加骨密度,起到了补肾壮骨的作用。李鹏鸟等[36]通过鲑鱼降钙素注射穴位发现,骨密度升高,疼痛明显缓解。鲑鱼降钙素在穴位注射中的药理作用和穴位功能可能利于钙的重吸收,能够促进骨形成,抑制骨吸收。韩志敏等[37]通过研究穴位注射治疗,取天应穴和夹脊穴,发现该治疗对PMOP脊柱发生改变引起的生活质量和症状积分有效,夹脊穴是和脊柱相伴而行,穴位注射可使相对应的神经节段得到明显治疗。

3.6 火针治疗PMOP的应用

火针是通过烧红针尖迅速刺入穴位以治疗疾病的一种方法,该治疗具有通经活络,温里散寒的作用。相关文献报道火针治疗PMOP疗效显著。高恒等[38]通过取大椎、肾俞、关元俞、命门等穴位火针针刺温阳补肾,强壮筋骨,患者BMD和骨矿含量均升高,说明火针治疗机制可能与缓解激素水平波动幅度、补肾强骨有关。王娜等[39]通过研究进一步发现火针治疗PMOP疗效显著,取百会、命门、肾俞、关元俞、脾俞等,研究发现疼痛减轻,BMD升高,白细胞介素(IL-6)和骨保护素(OPG)水平降低,IL-6降低能够减少骨吸收,减缓PMOP的进程;OPG素降低能够调节破骨细胞,减少骨质流失。

4 结语

目前对于PMOP的治疗西医均以药物控制和补钙预防为主,但仍有不足之处,近年来在中医学的不断发展中,利用中医学思维调整机体进行治疗。PMOP的中医辨证分型主要以督脉失于温煦、脾肾阳虚证及肝肾亏虚证等为主,临床上发现多数PMOP患者以脾肾阳虚证为主,患者表现出腰部冷痛不适,畏寒,怕冷,纳差,便溏,舌苔薄白,脉沉细等,主要病机为脾虚无法滋养肾精,肝肾亏虚气血乏源无以化生精气,导致肾精不足,肾气亏虚,无法生髓充养骨腔,温阳督脉,从而使骨骼失于濡养,督脉阳气虚弱,邪气侵袭,诱发此病。通过针刺、艾灸、电针、火针、穴位注射和穴位埋线对周身穴位、督脉进行刺激,使机体达到阴阳平衡,气血旺盛,阳气充盛,营运不休,督脉主人体一身阳气,通过“通督启阳”针法,能够激发机体阳气,调理脾胃气机,调衡脏腑功能,达到治疗PMOP的临床目的。脾肾二脏相互影响,互为因果,基于温针疗法理论,既固护先天之本,使肾精充足,化髓滋骨,充养督脉,又调护后天之本使脾气健旺,气血养骨,为临床上治疗PMOP提供了新思路。