全膝置换术止血带与控制性低血压的比较△

李兴龙，刘家伟，丁亚，程建军，程功，孙广峰，潘檀，王宏亮

（蚌埠医学院附属阜阳市人民医院，安徽阜阳 236000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）是治疗终末期膝关节骨关节炎的有效方法，术中常使用止血带（tourniquet,TQ）以减少术中出血，但是长期使用TQ 具有增加隐性失血量［1］、增加术后疼痛［2］、加重术后高凝状态［3］、增加伤口感染风险［4］等缺点。控制性低血压（controlled hypotension, CH）技术［5］是指使用药物和/或麻醉技术将平均动脉压降低至55～65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压降至80～90 mmHg，或将平均动脉压降低至基线值的70%，具有减少术中出血量、减轻组织水肿等优点，在临床科室中得到了广泛的应用。

本研究旨在比较CH 和TQ 在TKA 中的应用效果，探索CH 在TKA 中是否具有优势，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究属于前瞻性随机对照研究，于2022 年9月—2023 年1 月进行，随访期为术后1 个月。患者均因膝关节骨关节炎计划行单侧TKA。排除存在麻醉禁忌、下肢深静脉血栓形成、精神疾病或认知障碍、免疫性结缔组织病的患者。共有125 例患者完成本研究，依据随机整数表法分为两分组，其中TQ 组60 例，CH 组65 例。一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、ASA 分级等一般资料的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院医学伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 手术方法

所有患者均采用气静复合麻醉。患者送入手术室后，连接心电监护、血氧饱和度检测装置，行桡动脉穿刺置管测压。使用依托咪酯0.15～0.2 mg/kg、咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg 等诱导，给予气管插管、机械通气，静脉泵入丙泊酚3～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～30 μg/（kg·h）、吸入七氟烷1%～2%等维持麻醉。术中通过调节丙泊酚、瑞芬太尼泵入速度，间断给予舒芬太尼，间断泵入血管活性药物，间断给予降压药物来控制患者血压。

TQ 组：术中不使用CH 技术，手术全程使用TQ。

CH 组：术中平均动脉压控制在55～65 mmHg，或将平均动脉压降低至基线值的70%左右，术中不使用TQ。

术中患者仰卧位，手术采用中线皮肤切口、髌骨内侧入路。充分暴露术野，股骨截骨采用髓内定位，胫骨截骨采用髓外定位，测量伸直屈曲间隙，试模评估下肢力线，检查侧副韧带及髌骨轨道，修理髌骨，安装假体，再次评估膝关节功能，放置引流管，缝合包扎。

1.3 评价指标

记录临床结果，包括美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分级、手术时间、麻醉时间、术中失血量、术后引流量、隐性失血量、总失血量、膝关节活动度（range of motion,ROM）、美国特种外科医院膝关节评分（Hospital for Special Surgery,HSS）。行血液检验，包括血红蛋白（hemoglobin, Hb）、红细胞压积（hematocrit,Hct）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、纤维蛋白原（fibrinogen, Fib）、D-二聚体（D-dimer,D-D）、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、白介素6（Interleukin-6,IL-6）。

1.4 统计学方法

采用SPSS Statistics 25.0 软件对数据进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点比较采用单因素方差分析或配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

两组患者手术顺利完成，两组患者临床结果见表1。两组手术时间、麻醉时间差异均无统计学意义（P＞0.05），TQ 组术中失血量显著少于CH 组（P＜0.05），但术后引流量、隐性失血量、总失血量显著多于CH 组（P＜0.05）。随时间推移，两组术后膝关节ROM 和HSS 评分均显著增加（P＜0.05），术前两组膝关节ROM 和HSS 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后相应时间点，TQ 组膝关节ROM 和HSS 评分均显著少于CH 组（P＜0.05）。

2.2 检验结果

两组患者检验结果见表2。两组患者术后Hb、Hct 均显著降低（P＜0.05），D-D、CRP、IL-6 显著增加（P＜0.05），APTT 无显著变化（P＞0.05）。TQ 组PT 无显著变化（P＞0.05），但Fib 显著增加（P＜0.05）。CH 组PT 显著增加（P＜0.05），但Fib 无显著变化（P＞0.05）。两组患者术前Hb、Hct、APTT、PT、Fib、D-D、CRP、IL-6 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。TQ 组术后第1 d Hb、Hct、APTT、PT 和术后第3 d Hb、Hct、APTT 显著低于CH 组（P＜0.05），TQ 组术后第1 d D-D、CRP、IL-6 和术后第3 d Fib、D-D、CRP、IL-6 均显著高于CH 组（P＜0.05）。两组术后第3 d PT、第1 d Fib 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组检验资料（±s）与比较Table 2 Comparison of laboratory-test data between the two groups( ±s)

表2 两组检验资料（±s）与比较Table 2 Comparison of laboratory-test data between the two groups( ±s)

指标Hb(g/L)P 值0.584 0.019 0.002 Hct(%)0.520 0.032 0.011 APTT(s)0.844 0.002 0.019 PT(s)0.604＜0.001 0.084 Fib(g/L)0.487 0.157 0.011 D-D(mg/L)0.410＜0.001＜0.001 CRP(mg/L)0.487 0.005＜0.001 IL-6(pg/ml)0.548＜0.001＜0.001时间点术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值术前术后1 d术后3 d P 值TQ 组（n=60）128.7±11.9 105.1±12.8 95.3±12.9＜0.001 38.6±3.8 33.4±3.3 31.9±3.5＜0.001 33.3±2.5 32.3±4.2 32.5±3.7 0.128 12.5±0.6 12.7±0.9 12.7±0.8 0.198 3.3±0.5 3.4±0.6 3.6±0.6 0.005 0.7±0.4 5.2±2.3 5.6±2.3＜0.001 2.4±1.0 57.2±21.1 98.0±34.5＜0.001 2.5±1.5 124.7±35.9 82.4±25.9＜0.001 CH 组（n=65）129.9±13.9 110.1±10.8 102.0±10.8＜0.001 39.0±3.5 34.6±2.9 33.4±3.0＜0.001 33.4±3.1 34.5±3.5 34.0±3.4 0.192 12.5±0.6 13.5±0.7 13.0±0.8＜0.001 3.2±0.5 3.3±0.5 3.4±0.5 0.169 0.6±0.4 3.6±2.2 3.6±2.1＜0.001 2.3±1.0 46.8±19.7 75.7±21.8＜0.001 2.7±1.6 80.5±27.2 45.8±18.7＜0.001

3 讨 论

CH 技术已广泛应用于颅脑、脊柱、鼻窦等临床手术中［6，7］，在关节置换手术中也有应用［8］。TKA 虽然是一种非常成熟的手术方式，但术中截骨较多，创伤较大，因此围手术期的失血较多。既往研究表明［9］，TKA 的总失血量可以达到1 470～2 500 ml，包括900～1 140 ml 的隐性失血量和570～1 360 ml 的显性失血量。尽管TQ 具有很多缺点，但其使用的简便性、维持手术视野清晰等优点使得临床医师习惯于使用TQ。然而随着围手术期管理的改善、术中血压的控制、止血药物的应用，TKA 的总失血量已有很大下降［10，11］，TQ 的优势已明显减弱。

本研究的目的在于分析CH 技术在TKA 中的优势，为TKA 患者提供良好的治疗方案。作者体会如下：（1）CH 组术中出血量较多，但是两组手术时间、麻醉时间的差异无统计学意义，CH 组术后引流量、隐性失血量、总失血量较少；（2）CH 替代TQ可减轻术后的高凝状态；（3）CH 替代TQ 可减轻炎症反应；（4）CH 有利于TKA 患者膝关节早期功能恢复。综合分析其原因：（1）CH 组术中出血点易于发现，止血处理后使得术后引流较少，TQ 组长时间使用TQ 引起静脉淤滞，产生高凝状态，肢体发生缺血再灌注损伤［12］，局部缺氧，加重炎症反应，红细胞损伤增多，血管内皮损伤，组织间隙渗血增多，这些因素共同导致TQ 组隐性失血量、总失血量较多；（2）CH 组炎症反应较轻，患者疼痛感可能较低，在患者早期康复锻炼过程中不易产生抵触锻炼情绪，而TQ 组长时间使用TQ 可引起股四头肌发生萎缩，不利于患者肌肉力量的恢复，影响膝关节的功能锻炼［13～15］，本研究显示CH 组患者术后早期获得了更高的膝关节ROM 及HSS 评分。本研究的局限性：样本量较小，随访时间短，无长期随访，研究结论尚需要大量样本量、较长时间随访来验证。

综上所述，CH 技术在TKA 中患者总失血量少、近期临床疗效良好，相较于TQ 在TKA 中具有明显优势。作者主张在TKA 中使用CH，不使用TQ。