单侧双通道内镜治疗脱垂游离型腰椎间盘突出症

李冬月，苏庆军，张希诺，陶鲁铭，海涌

（首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，北京 100020）

当腰椎间盘髓核离开椎间盘水平向上或向下游离到椎管内，称为脱垂游离型腰椎间盘突出症（sequestrated lumbar disc herniation,SLDH），常伴有严重的神经症状，多需手术治疗［1］。传统开放手术损伤较大，因此脊柱内镜手术更多的被选择［2～4］。椎间孔镜技术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）视野相对固定，骨性结构产生较大阻挡，探查脱垂游离的髓核比较困难［2，3］，游离髓核的完全摘除以及神经根的满意探查具有较大挑战性。单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopy, UBE）的操作通道可应用脊柱外科常规减压工具，向上或向下切除部分椎板，获得满意的手术视野，有利于对椎管内向上或向下脱垂游离的髓核进行探查并取出，更好地显露神经根，达到确切的减压效果［4］。现回顾性分析2020 年7 月—2021 年10 月本科采用UBE 治疗的27 例SLDH，探讨其安全性和临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年7 月—2021 年10 月本科收治27 例的SLDH 患者的临床资料。患者影像学均提示为脱垂游离型腰椎间盘突出，影像学表现与临床症状相符，临床症状主要由单一节段引起，下肢症状严重。排除单纯腰椎间盘突出及无脱垂游离、伴有腰椎滑脱、退变性侧凸或脊柱不稳者，或既往有腰椎手术病史及患有腰椎结核、肿瘤等疾病者。其中男15 例，女12 例。年龄18～63 岁，平均（39.9±12.2）岁。22例伴/5 例不伴腰痛。体格检查提示下肢出现相应神经根受损的感觉、肌力及反射改变，术前保守治疗4～21 d，均无明显改善。21 例髄核向尾侧脱出，6 例向头侧脱出，其中L4/5节段17 例，L5S1节段10 例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

均采用俯卧位全麻下UBE 摘除脱垂游离的髓核组织。全麻后，透视确认责任间隙，以上位椎体棘突根部为中心，旁开中线1.5～2.0 cm，上下距离为1.5 cm 各做一纵行切口。近端为观察通道切口，长约0.4 cm，置入脊柱内镜。远端为工作通道切口，长约1.0 cm，置入操作器械，穿过椎旁肌到达上位椎体棘突根部。打开灌注系统（保持冲洗液平面高于手术切口平面40～50 cm)，用等离子射频电刀分离椎板和黄韧带上的软组织，去除部分椎板边缘、下关节突内侧部分，显露黄韧带并去除，显露硬膜囊，向外侧切除部分上关节突内侧缘，显露神经根。依据术前影像学提示的髓核脱垂游离方向探查椎管，根据需要扩大开窗，注意保护关节突关节结构，避免过度切除，破坏脊柱的稳定结构。找到脱垂游离的髓核后，利用神经剥离子分离其与周围组织的粘连，用L 形神经拉钩牵开硬膜囊或神经根后，摘除游离的髓核组织。探查神经根全长无受压，松弛无张力，硬膜囊恢复正常搏动，确切止血后，撤出器械和内镜。排出残留冲洗液，缝合伤口。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswsetry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA） 评分和改良MacNab 标准评价临床效果。行影像学检查，记录椎间隙高度、椎管占位率［5］以及腰椎前凸角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法，资料呈非正态分布时，采用秩和检验。等级资料采用Kendall检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术。手术时间69～115 min，平均（88.5±12.8）min，估计出血量＜50 ml。术中透视次数为4～7 次，平均（5.5±0.9）次，术中均未发生血管、神经损伤、类脊髓高压反应等相关并发症。发生硬膜囊撕裂1 例，裂口较小，术中未予缝合，患者术后出现头疼、头晕等脑脊液漏症状，术后第3 d 引流液清亮后拔除引流管，伤口缝合后局部加压包扎，经对症处理，5 d 后头疼症状明显缓解。所有患者手术切口均一期愈合，无感染病例。

所有患者获得12～27 个月随访，平均随访时间（19.2±4.0）个月。随访过程中，1 例L5S1患者术后3个月复查腰椎MRI 时，影像学发现椎间盘再次突出，患者仅剧烈活动后出现轻度下肢麻木，对日常生活影响较小，予以对症保守治疗，目前仍在随访观察。27 例患者临床结果见表1。随时间推移，患者腰痛、腿痛VAS 评分和ODI 评分显著减少（P＜0.05），JOA 评分显著增加（P＜0.05）。至末次随访时，按改良MacNab 疗效评定标准，优24 例，良2 例，可1例，优良率96.3%。典型病例见图1。

表1 27 例患者临床和影像检查资料（±s）与比较Table 1 Clinical and Radiological examination data and comparison (±s)of 27 cases

表1 27 例患者临床和影像检查资料（±s）与比较Table 1 Clinical and Radiological examination data and comparison (±s)of 27 cases

指标腰痛VAS 评分(分)腿痛VAS 评分(分)ODI 评分(%)JOA 评分(分)椎间隙高度(mm)椎管占位率(%)腰椎前凸角(°)术前3.2±1.8 7.8±1.1 74.4±5.3 14.5±2.7 12.2±3.0 56.4±13.3 47.1±9.6术后3 个月0.8±0.5 1.0±0.4 17.8±1.3 22.6±3.1 11.9±2.8 8.9±3.0 45.4±9.1末次随访0.2±0.2 0.4±0.4 10.7±1.3 25.9±2.8 11.7±2.2 8.9±3.0 46.0±8.9 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.089＜0.001 0.317

图1 患者，男，48 岁，诊断为SLDH，手术方式为UBE。1a, 1b: 术前CT 提示L5S1 椎间盘右侧脱垂并向下游离，无明显钙化；1c, 1d: 术前MRI 提示L5S1 右侧脱垂且向下游离的髓核组织侵占椎管，压迫右侧S1 神经根；1e: 术中透视定位建立操作通道；1f: 术中切除脱垂的髓核组织后，探查神经根减压充分；1g, 1h: 术后3 个月MRI 显示L5S1 右侧脱垂且向下游离的髓核组织完全切除，神经根无明显受压，椎管占位率较术前明显下降。Figure 1.A 48-year-old male,diagnosed with SLDH and underwent UBE surgery.1a,1b:Preoperative CT showed L5S1 disc prolapseddownward without obvious calcification; 1c,1d:Preoperative MRI revealed L5S1 disc prolapsed to the right side and downward with compression of the right S1 nerve root;1e:After intraoperative fluoroscopic positioning,operative portals were established; 1f:After resection of prolapsed nucleus pulposus, the nerve root was sufficiently decompressed; 1g, 1h: MRI 3 months after surgery showed that the L5S1 disc sequestration was removed completely,with the nerve root released well and canal occupation ratio reduced.

2.2 影像评估

27 例患者影像评估结果见表1，与术前相比，术后手术节段椎间隙高度、腰椎前凸角无显著变化（P＞0.05），术后3 个月椎管占位率明显下降（P＜0.05）。

3 讨 论

SLDH 患者一般临床症状均较重，下肢放射性疼痛多较为严重，保守治疗效果差，多需要手术治疗［1］。此类型患者的手术方法包括后路腰椎减压固定融合术、椎板开窗髓核摘除术、PELD、UBE 等［2～4，6，7］。

UBE 和PELD 都是常用的治疗腰椎间盘突出症的微创手术方法［3，8，9］。但PELD 为同轴脊柱内镜，治疗SLDH 时手术视野和器械操作受通道限制，不利于向近端或远端较大范围的探査椎管和摘除脱垂游离的髓核［8］。由于高髂嵴、椎弓根、关节突等骨性遮挡，工作通道放置和调整等操作有一定困难，存在镜下减压不彻底、椎间盘残留的问题，也增加了神经根和硬膜囊损伤的风险［9］。UBE 治疗SLDH 时的优势在于应用2 个通道，各自相互独立，互不干扰，具有较高灵活性和操作空间［10～15］。由于没有管道限制，手术视野空间更广阔，通过调整其位置和角度，可以显示椎间隙的近端和远端，寻找脱垂游离的髓核组织。操作通道可使用常规手术减压器械，因无固定通道限制，具有较大幅度的倾斜或摆动，操作范围更加广阔［10～12］，向近端、远端以及对侧等全方位显露并探查椎管内的结构，有利于彻底摘除脱垂游离的髓核，显露神经根全长并彻底松解［13～15］。

本研究27 例SLDH 患者应用UBE 治疗，术中能够充分显露脱垂的髓核并摘除，显露神经根全长，使神经根得到彻底减压。27 例患者术后临床症状均明显好转，术后VAS 评分和ODI 评分显著减少（P＜0.05），JOA 评分显著升高（P＜0.05）。随时间推移，VAS 评分和ODI 评分持续减少（P＜0.05），JOA 评分持续升高（P＜0.05）。术后优良率96.3%，椎管占位率明显下降（P＜0.05），在临床效果和影像学方面均令人满意。手术节段椎间隙高度和腰椎前凸角无明显变化（P＞0.05），提示UBE 对腰椎的损伤比较小。

综上所述，UBE 在治疗SLDH 时，能够提供更为广阔的手术视野和操作空间，有利于摘除脱垂游离的髓核，取得满意的临床效果。但本研究为回顾性研究，且存在病例数较少、随访时间较短等不足，未来需要通过更多前瞻性、大样本、长期随访研究去补充和证实这一结果。