内镜减压与后路扩大融合治疗腰椎邻椎病的比较△

徐磊，刘晓伟，魏明哲，郭翔，吴磊磊，刘道文，刘文华

（潍坊医学院附属医院脊柱外科，山东潍坊 261041）

腰椎融合术，特别是脊柱后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）是治疗腰椎间盘突出及椎管狭窄等相关退行性病变的主流手术方式之一，能很大程度上缓解患者的临床症状［1］。然而腰椎融合术会引起相邻椎体、椎间盘的退行性变或原有退变程度的加剧，翻修手术通常需要更换脊柱内固定物延长固定节段，对邻近节段后柱的破坏较大、出血多、神经功能损害等并发症［2］。近些年在国内兴起的单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy,UBE）技术在治疗腰椎退行性疾病方面有创伤小、视野清晰、易操作等优点［3］，但目前对UBE 治疗腰椎邻椎病的报道较少，本研究回顾性分析2021 年1 月—2022 年9 月的57 例腰椎融合术后邻椎病患者的临床资料，旨在探讨比较UBE 减压和扩大PLIF 治疗腰椎融合术后邻椎病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）既往腰椎融合术后邻近节段退变引起患者下肢放射性疼痛或下肢感觉肌力减退、活动受限，保守治疗8 周效果欠佳；（2）腰椎CT、腰椎MRI 检查显示邻近节段腰椎间盘突出或椎管狭窄；（3）患者临床症状与影像学病变节段相符合；（4）腰椎过伸过屈位X 线片邻近节段无腰椎不稳。

排除标准：（1）初次腰椎手术患者；（2）因感染、肿瘤、外伤需要手术患者；（3）根据患者症状和主诉判断责任节段不是术后邻近节段；（4）腰椎过伸过屈位X 线片邻近节段存在腰椎不稳；（5）合并严重疾病禁忌手术者。

1.2 一般资料

共57 例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，31 例采用UBE 减压术，另外26例采用扩大PLIF 术。两组患者术前一般资料见表1，两组年龄、性别构成、体质指数（body mass index,BMI）、初次融合术后时间、外伤史、吸烟和病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均知情同意，本研究获得本院伦理委员会的批准。

表1 两组患者治疗前一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups before treatment

1.3 手术方法

减压组：全身麻醉，俯卧位。透视定位邻椎责任节段，位于融合段的近端或远端，于责任间隙上椎板下缘连线与症状侧椎弓根内侧缘连线交点上下15 mm各做切口，分别为两通道。切开皮肤，逐级扩张钝性分离至椎板表面。置入4 mm UBE 内镜（0°或30°），持续重力灌注冲洗，保持灌洗压力在30～40 mmHg，使用射频等离子刀头清理软组织并进行止血，暴露关节突与椎板下缘移行处和黄韧带。先用高速磨钻去除椎板下缘、下关节突内缘、下位椎板上缘骨质，再用椎板咬骨钳继续咬除暴露黄韧带止点，去除黄韧带。如节段椎管狭窄则再需用高速磨钻去除部分棘突根部，椎板咬骨钳咬除对侧上位椎板少许下缘，后去除对侧部分的黄韧带、进而扩大侧隐窝通畅神经根管。如责任节椎间盘突，用神经根拉钩将神经拨到一侧暴露出椎间盘，使用髓核钳摘除突出髓核并使用等离子刀头进行椎间盘皱缩成形。术中证实硬膜搏动好、神经根松解彻底，并活动良好，镜下止血、放置负压引流。

融合组：全身麻醉，取俯卧位。行后下路切口，剥离粘连的瘢痕组织，暴露钉棒系统。对近端或远端的责任间隙完成减压，证实硬膜搏动好、神经根松解彻底。安放一对椎弓钉，椎间植骨或置入融合笼架，更换延长的双侧棒，紧固钉-棒系统。止血、放置引流管引流，逐层闭合切口。

患者术后24 h 内应用抗生素预防感染，头孢菌素过敏者改用克林霉素。术后尽早鼓励患者戴腰围保护下下床行走，术后2～3 d 内拔除引流管，有硬膜撕裂或神经根外膜撕裂视切口引流量延长拔管时间。拔管后，指导患者合理规范地进行术后康复功能锻炼，短时间内避免过度劳累、负重和外伤。

1.4 评价指标

记录两组围术期相关资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、下地行走时间、住院时间及早期并发症等。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量椎管面积、侧隐窝矢状径、腰椎前凸角［4］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

减压组31 例手术均顺利完成，均按既定手术方式完成，无术中转为开放手术者；融合组26 例亦顺利完成手术，两组均无严重术中并发症发生。两组围术期指标见表2，减压组在手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、下地行走时间、住院时间均显著优于融合组（P＜0.05）。两组各出现1 例发生神经根外膜撕裂，出现术后下肢一过性疼痛，给予激素、脱水等对症治疗，予以去枕平卧、延长置管时间及局部加压缝合治疗后，均顺利恢复。

表2 两组患者围手术期资料（±s）比较Table 2 Comparison of perioperative documents between the two groups(±s)

表2 两组患者围手术期资料（±s）比较Table 2 Comparison of perioperative documents between the two groups(±s)

指标P 值手术时间(min)切口总长度(cm)术中失血量(ml,)术中透视次数(次)下地行走时间(d)住院时间(d)减压组（n=31）84.1±11.5 2.3±0.4 27.9±4.0 3.1±0.5 2.5±0.5 5.4±0.6融合组（n=26）149.2±11.4 12.3±1.5 266.5±16.0 5.4±0.5 3.6±0.6 9.6±0.6＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访资料

所有患者均获随访12 个月以上，随访过程中，两组患者均无症状复发。随访资料见表3，减压组恢复完全负重活动时间显著早于融合组（P＜0.05）。随时间推移两组患者的腰、腿痛VAS 评分及ODI 评分均显著改善（P＜0.05），但相应时间点，两组间的VAS评分和ODI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访资料（±s）比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

表3 两组患者随访资料（±s）比较Table 3 Comparison of follow-up documents between the two groups( ±s)

指标完全负重活动时间(d)腰痛VAS 评分(分)时间点P 值＜0.001 0.948 0.470 0.532 0.404 0.882下肢痛VAS 评分(分)0.208 0.093 0.605 0.466 0.409 ODI 评分(%)术前术后1 周术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后1 周术后3 个月术后6 个月末次随访P 值术前术后1 周术后3 个月术后6 个月末次随访P 值减压组（n=31）49.7±3.3 7.0±1.3 3.2±1.3 2.6±1.4 2.4±1.3 2.0±1.2＜0.001 7.1±1.3 3.3±1.4 2.3±1.3 2.2±1.2 2.1±1.3＜0.001 59.3±4.4 24.2±2.3 13.4±2.5 11.4±1.7 10.2±1.8＜0.001融合组（n=26）60.2±1.1 7.0±1.4 2.9±1.4 2.4±1.0 2.1±1.1 1.9±1.1＜0.001 6.7±1.0 2.7±1.1 2.1±0.9 2.0±0.8 1.8±0.9＜0.001 59.5±4.3 24.5±2.0 13.5±2.4 11.7±1.5 10.5±1.7＜0.001 0.841 0.528 0.884 0.502 0.488

2.3 影像评估

影像资料见表4，末次随访时，两组椎管面积、侧隐窝矢状径均较术前显著增加（P＜0.05），但腰椎前凸角无显著改变（P＞0.05）。术前两组之间的椎管面积、侧隐窝矢状径、腰椎前凸角比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时减压组椎管面积、侧隐窝矢状径均显著小于融合组（P＜0.05）。

图1 患者，男，37 岁，因腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出，行L4/5 节段PLIF，2 年后再次出现下肢症状。1a, 1b: 术前腰椎CT 及腰椎MRI 示L3/4 椎间盘突出，椎管狭窄；1c: UBE 术中充分减压，显露神经；1d: 术后腰椎MRI 示突出的髓核已摘除，神经减压满意。Figure 1.A 37-year-old male who had undergone L4/5 PLIF due to lumbar spinal canal stenosis and lumbar disc herniation suffered from lower limb symptoms again two years later.1a,1b:Lumbar CT and MRI before UBE revealed L3/4 disc herniation and canal stenosis;1c:Complete decompression under UBE to expose impinged nerves; 1d:Postoperative MRI showed the protruded nucleus pulposus removed and the nerve decompressed well.

表4 两组患者影像资料（±s）比较Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

表4 两组患者影像资料（±s）比较Table 4 Comparison of imaging documents between the two groups(±s)

指标椎管面积(mm2)P 值0.107＜0.001侧隐窝矢径(mm)0.495＜0.001腰椎前凸角(°)时间点术前末次随访P 值术前末次随访P 值术前末次随访P 值减压组（n=31）99.1±2.0 160.3±6.6＜0.001 2.7±0.1 3.9±.01＜0.001 28.5±1.6 28.3±1.3 0.447融合组（n=26）98.2±2.1 179.9±1.8＜0.001 2.8±0.1 4.2±0.1＜0.001 28.1±1.3 28.6±1.6 0.234 0.385 0.494

3 讨 论

邻椎病是腰椎融合术治疗腰椎退行性疾病产生的常见并发症，它主要表现为腰腿症状［5，6］。引起邻椎病产生的原因很多，其中腰椎融合术中的钉棒系统及椎间融合，减小了腰椎活动度，降低了腰椎的柔韧性，也提高了其僵硬度，从而导致了腰椎相邻节段产生生物力学方面的改变，其中包括脊柱应力的过度集中和活动等［7］。腰椎融合术后邻近节段病变一旦出现临床症状保守治疗无效，可再次手术治疗。扩大椎管减压延长融合范围曾是治疗邻近节段病变的主要手术方式，但是术后肌肉瘢痕组织粘连、手术部位解剖结构改变、钉棒装置取出困难等都将增加融合手术的风险。而且对邻近节段后柱的破坏较大、出血多、易出现神经损伤等并发症［8，9］。延长融合节段同样存在融合术后相邻椎体及椎间盘退行性病变和再次进行翻修手术，且发生的概率可能会进一步增加。

之前开放的腰椎融合术给患者身体带来一定的创伤和负担，如何在保证临床效果的情况下避免因翻修手术再次给患者带来心理和生理上的负担，是医师们矢志不渝追求的目标。近年来随着微创脊柱内镜技术的不断创新，微创内镜手术对脊柱后柱解剖结构破坏明显减少，腰椎稳定性也随之增加。在经皮椎间孔内镜治疗腰椎融合术后邻近节段椎间盘突出中，YESS技术和TESSYS 技术都是安全有明显效果［10，11］，但由于人体解剖结构和手术操作器械限制无法完成对侧椎管狭窄和对侧神经根的减压。UBE 技术有两个通道，两个通道大致呈“V”形，相互独立，操作空间大，更方便灵活，手术视野更广，效率更高。在使用30°内镜能够完成同侧减压的同时，还能完成对侧椎管狭窄和对侧神经根的减压［12～17］。本研究结果证明UBE 对腰椎融合术后邻椎出现腰椎间盘突出或椎管狭窄具有较好的疗效，并随时间延长具有可持续性。

图2 患者，男，40 岁，因腰椎椎管狭窄合并腰椎间盘突出行L3/4 节段PLIF，3 年后再次出现下肢症状。2a: 第二次术前腰椎正位X 线片；2b: 第二次术前腰椎MRI 示L4/5 椎间盘突出；2c: 再次扩大PLIF 术中，切除突出的髓核，神经减压；2d: 第二次术后腰椎X 线片示延长融合固定内固定物位置良好。Figure 2.A 40-year-old male who had undergone PLIF due to L3/4 spinal canal stenosis and lumbar disc herniation got lower limb symptoms again 3 years later.2a:X-ray of the patient's lumbar spine before the revision operation; 2b:MRI before revision PLIF showed L4/5 disc herniation;2c:The nucleus pulposus was removed with nerve decompressed in the revision PLIF; 2d:X-ray after revision extended PLIF presented the implants in proper position.

UBE 技术治疗腰椎术后邻近节段病变，与传统的扩大椎管减压延长融合范围相比较，保留了腰椎的骨性结构及附着的肌肉组织，尽可能地减少了对关节突的损害，保留了腰椎后方张力带结构，降低医源性腰椎不稳的发生［18，19］。创伤更小、失血更少、卧床时间更短，恢复快［20～23］。本研究中发现责任节段位于固定融合节段近端患者，如果下位椎板已经完全切除，则尤为要注意避免等离子过分显露原下位椎板上缘硬膜区域，以避免损伤硬膜导致术后脑脊液漏。造腔完成后需要用高速磨钻磨除上位椎板下缘和关节突内缘，仔细剥离显露神经根肩部后自上而下显露神经根走行。因下位椎板切除，神经根存在粘连，因此显露分离神经根要仔细轻柔避免撕裂神经根外膜。本研究中就有2 例因下位椎板完全切除，邻近节段神经根粘连严重致使神经根外膜撕裂，出现术后下肢一过性疼痛，给予激素、脱水等对症治疗，后顺利恢复［24，25］。

本研究结果表明，UBE 技术在治疗腰椎融合术后邻椎病取安全可行，创伤小，术中失血量更低，不破坏腰椎后方张力带结构，恢复快，临床效果好。这一微创内镜手术将会成为腰椎融合术后邻椎病治疗的主要手段之一。