初次后路腰椎间融合早期手术部位感染的相关因素△

潘军伟，铁博然，张凯博，刘鸣，王丹

（郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州 450052）

随着社会老龄化加剧，腰椎退行性病变发病率逐年增高，造成患者腰背部及下肢疼痛，甚至引起运动功能障碍，给患者、家庭及社会带来巨大的经济负担。据统计，由于腰椎病变引起下背痛的患者占全球人口的3.6%［1］。仅2010 年便有8 300 万人因下背痛丧失劳动力，而这一趋势会随着人口老龄化进一步加剧［2］。然而目前对于保守治疗效果欠佳的患者，手术治疗仍是一种选择［3］。腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）作为治疗腰椎退行性病变的经典术式，其优势在于能明显缓解疼痛和改善运动功能［4］。然而，术后早期手术部位感染（surgical site infection,SSI）是PLIF 手术的常见并发症，研究显示SSI 的发病率为0.5%～20%［5］，往往导致更长的住院时间及高昂的治疗费用，有些患者甚至需要行清创手术及采用负压引流装置促进切口愈合，对于严重感染者还需取出内固定长期卧床［6］。因此，考虑到SSI 的发病率和治疗难度，医护工作者应充分认识SSI 发生的危险因素并制定针对性的预防措施。本文对468 例患者PLIF 术后早期SSI 发生率进行了分析，研究其相关的危险因素，以期为降低PLIF 术后早期SSI 的发生提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）保守治疗3 个月以上无明显改善的持续性腰腿痛或神经源性跛行；（2）进展性的神经功能受损或出现马尾症状；（3）II 度以上滑脱及退行性腰椎不稳；（4）初次行PLIF 手术；（5）术前6 个月内未出现严重的心脑血管事件；（6）病历资料完整。

排除标准：（1）凝血功能异常患者；（2）有严重心肝肾合并症患者；（3）严重营养状态不良患者；（4）行腰椎翻修手术的患者；（5）围术期行其他部位手术的患者。

1.2 一般资料

根据上述纳入与排除标准，2019 年1 月—2022 年1 月在本院脊柱外科初次全麻下行常规PLIF 患者共468 例入选本研究。男237 例，女231 例；年龄平均（56.7±8.3）岁。此次研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意。

1.3 评价指标

依据临床诊断标准确定PLIF 术后是否发生早期SSI。采集患者术前一般临床资料，包括年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI）、是否吸烟、术前合并症如糖尿病程度、高血压分级、慢性肺病严重程度以及慢性泌尿系感染程度等；手术资料包括美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists,ASA） 评分、手术时间、术中出血量、术后引流量和术后引流时间等；术前检验包括术前血红蛋白及术前白蛋白水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，采用χ2检验；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。以是否发生SSI 的二分变量为因变量，其他因素为自变量行二元逻辑回归分析（逐步向前回归）；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

468 例患者均于全麻下完成常规PLIF 手术，其中发生早期SSI 共18 例，占比3.9%；未发生早期SSI 共450 例，占比96.1%。18 例SSI 患者细菌培养结果包括表皮葡萄球菌2 例，金黄色葡萄球菌4 例，大肠埃希菌3 例，溶血性链球菌3 例，阴沟肠杆菌3例，粪肠球菌3 例。所有患者根据药敏结果全身应用抗生素并行清创负压引流术；所有患者血液炎性指标及切口局部情况均恢复正常后出院。

2.2 是否SSI 的单因素分析

根据PLIF 术后患者是否发生早期SSI 分为感染组18 例和未感染组450 例。两组患者资料及其比较结果见表1。感染组患者女性构成比例、术前合并症糖尿病和慢性泌尿系感染程度、手术时间、术后引流量及引流时间均显著高于未感染组（P＜0.05）；而感染组术前白蛋白及血红蛋白含量均显著低于未感染组（P＜0.05）；但是两组患者在BMI、是否吸烟、术前合并高血压/慢性肺病、ASA 分级和术中失血量等指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者单项因素比较结果Table 1 Univariate comparison of data between the two groups of patients

2.3 是否SSI 的多因素逻辑回归分析

以PLIF 术后是否发生早期SSI 的二分变量为因变量，其他因素为自变量的二元逻辑回归分析结果见表2。模型的分类能力为97.9%，经卡方检验模型有效（χ2=82.443,P＜0.001）。结果显示术前合并糖尿病（OR=1.898,P=0.011） 或尿路感染（OR=1.612,P=0.027）、术后引流时间延长（OR=1.426,P=0.015）是PLIF 术后SSI 的危险因素；而男性（OR=0.811,P=0.038）、术前白蛋白水平（OR=0.676,P=0.002）是PLIF 术后SSI 的保护因素。

3 讨 论

腰椎后路内固定术是临床治疗腰椎退行性疾病的常用术式，其能够充分解除神经压迫，重建脊柱的高度和稳定性，改善临床症状［7］。作为脊柱外科的经典术式，腰椎后路内固定术得到临床广泛认可和应用的同时，对其手术并发症的认识也逐渐清晰，其中术后早期SSI 是主要并发症之一，往往导致患者住院时间延长，严重者甚至需要手术清创或取出内固定装置，造成预后不良，严重影响手术效果［8］。据调查，腰椎初次手术切口总体感染率达8.5%左右，而翻修手术切开感染率可高达12.2%［9］。本研究468 例行腰椎后路内固定术患者中，术后早期SSI 18 例，感染率为3.9%，远低于上述调查结果。

本研究通过对初次PLIF 患者术后发生早期SSI 的危险因素进行分析，排除了腰椎翻修手术可能存在的影响。通过二元逻辑回归分析表明，术前合并糖尿病或尿路感染、引流管留置时间长是早期SSI 的危险因素；而男性、白蛋白水平是早期SSI 的保护性因素。

既往研究表明，术前合并糖尿病的患者，PLIF术后发生早期SSI 的风险明显增加。糖尿病患者由于血管脆性增加，手术操作时大量微血管断裂后闭塞，导致切口局部血供较差，影响切口愈合，甚至诱发感染［10～12］。此外，由于糖尿病患者基础血糖水平较高，免疫功能下降，切口局部微环境是细菌的良好培养基，故而围术期少量病原体的入侵即可引发感染。这也与Hikata［13］的研究结果一致，该研究36 例合并II 型糖尿病行胸腰段后路融合术的患者中，便有6 例发生早期SSI，感染发生率高达16.7%；而309 例不合并糖尿病的患者中，发生早期SSI 的患者仅有10例，感染发生率为3.2%；不仅如此，进一步研究表明，当患者糖化血红蛋白低于7%时，无术后早期SSI 的发生，而当糖化血红蛋白高于7%时，术后早期SSI 的发生率增加了35.3%。本研究中，通过逻辑回归分析表明，糖尿病严重程度是PLIF 术后发生早期SSI 的独立危险因素（OR=1.898,P=0.011）。因此，对于糖尿病患者，围术期应密切监测血糖，做好宣教工作，严格控制血糖水平。糖尿病患者围术期血糖应控制在11.1 mmol/L 以内［10］。

目前关于尿路感染与PLIF 术后早期SSI 的研究报道较少，二者之间关系尚无定论。本研究结果显示，术前合并尿路感染是术后早期SSI 发生的独立危险因素（OR=1.612,P=0.027）。Golubovsky 等［14］对1 592 例行腰椎融合患者进行回顾性分析，发现部分尿路感染患者术后可发展为脓毒血症，最终导致急性手术部位感染。此外，王如来等［15］对330 例行PLIF患者进行回顾性分析，虽然逻辑回归分析结果未显示尿路感染是腰椎急性手术部位感染的独立危险因素，但是单因素分析结果表明，尿路感染患者与非尿路感染患者PLIF 术后急性手术部位感染率存在明显差异（P=0.009）。尽管尿路感染与PLIF 术后SSI 发生的关系尚未明确，但是此次研究结果显示其为SSI 发生的独立危险因素，笔者认为这可能与尿路细菌直接移行或经血运定居到切口部位，致使大量促炎性因子释放有关。因此对于合并尿路感染的患者，在留置尿管期间应加强尿管护理，注意观察引流尿液性质，是否有管型浑浊等异常［16，17］。

与髋膝关节置换术不同，脊柱融合术后放置引流被认为是预防硬膜外血肿和降低感染风险的有效措施［18］。放置引流可将切口部位的渗血和积液及时排出，然而引流管作为异物留置在切口内并与外界相通，延长的留置时间可增加术后感染的风险［19］。本次研究结果显示，术后引流时间每延长1 d，术后感染概率便增加0.639 倍（OR=1.426,P=0.015）。因此，术后符合拔管指征后应尽早拔除引流管，且在引流管留置期间应加强切口和引流管护理，维持引流管口附近的无菌状态［20］。

术前白蛋白和血红蛋白可较好地反应患者的免疫力和营养状况。本次研究显示，术前白蛋白水平是PLIF 术后早期SSI 的保护因素（OR=0.676,P=0.002）。这与既往研究结果一致，林军明［21］认为PLIF 术后白蛋白低于35 g/L 的患者，术后发生感染的风险明显升高。故而对于围术期营养状态较差的患者，应鼓励患者进食，消除焦虑情绪，改善患者营养状态，以降低PLIF 术后并发症的发生率［22］。

除上述阳性结果外，性别因素中男性是PLIF 术后早期SSI 的保护因素（OR=0.811,P=0.038），该结果也进一步证实了既往的研究报道，笔者认为这可能与女性基础血红蛋白浓度较低，术区皮下脂肪较厚有关，女性患者术后更易发生切口脂肪液化，导致切口延迟愈合进而继发感染［23］。

本研究尚存在以下不足：（1）该研究为回顾性分析，所有信息来自医院病历系统和电话随访，易产生选择偏倚和回顾偏倚，可行进一步的前瞻性研究来验证该结论；（2）本研究为单中心研究，病例纳入数量相对较少，可进一步行大样本多中心研究明确SSI 的危险因素。

综上所述，PLIF 术后早期SSI 不仅延缓术后康复，增加住院时间，严重者甚至需要二次手术，增加经济负担。而女性、术前合并糖尿病/尿路感染、低白蛋白血症和引流时间长是PLIF 术后发生早期SSI 的危险因素。故而对于围术期合并这些危险因素的患者应采取针对性措施来降低早期SSI 发生的风险。