腹腔镜手术后trocar部位疝12例临床分析*

刘小慧 贺曼曼 谢新宁 冯运章 冯 喆

(邯郸市中心医院普外二科,邯郸 056001)

Trocar部位疝(trocar site hernia,TSH)是腹腔镜手术特有并发症,De Alwis等[1]报道其发生率为0.65%～2.8%,Ahlqvist等[2]对腹腔镜胃袖状切除术后患者进行俯卧位CT检查,TSH高达21.5%(17/79)。随着腹腔镜手术的普及,TSH发生率呈上升趋势[3]。TSH可导致肠梗阻、肠坏死等严重并发症,需提高对该病的重视[1,4]。本研究回顾性分析2019年1月～2023年1月我科收治的12例TSH临床资料,总结其临床特征及诊疗经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例,男4例,女8例。年龄25～76岁,平均58.8岁。BMI 21.5～36,平均26.7。腹腔镜手术为普通外科7例,妇科3例,泌尿外科2例。恶性肿瘤6例,良性疾病6例。具体见表1、2。

表1 12例trocar部位疝(TSH)基本资料和腹腔镜trocar情况

表2 12例trocar部位疝(TSH)的表现和诊治结果

首发症状为典型肠梗阻症状(腹痛、腹胀、恶心、呕吐)8例,trocar切口迁延不愈伴渗液1例,无明显症状因腹部包块就诊3例。

腹部查体:腹部包块7例,其中3例伴压痛(1例合并急性腹膜炎),余4例无压痛。腹部膨隆4例(1例合并急性腹膜炎);1例trocar部位皮肤红肿、发黑。

既往病史:例1、2合并高血压,例3合并2型糖尿病,例8合并高血压、高脂血症,例9合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、间质性肺炎。余患者既往体健。

实验室检查:均行血常规及生化、凝血功能检测。6例(例2、5、7、9、11、12)白细胞升高,(12.0～23.4)(16.4±4.8)×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L];血红蛋白96～158(127.7±18.6)g/L(正常值130～175 g/L);血小板(141～433)(240.6±87.0)×109/L[正常值(125～350)×109/L];白蛋白33.3～48.0(41.0±4.8)g/L(正常值40～55 g/L);空腹血糖4.5～9.2(5.8±1.4)mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L);4例(例1、3、5、9)D-二聚体升高,1.1～3.3(2.4±0.9)mg/L(正常值0～0.55 mg/L),余凝血指标正常。9例行降钙素原检测,6例(例1、3、5、7、8、9)升高,0.10～5.80(中位值1.20 ng/ml)(正常值0～0.25 ng/ml)。

影像学检查:9例行腹部CT检查确诊TSH,典型CT表现为trocar部位腹壁腹膜、肌层欠连续,疝内容物(肠管或大网膜等)突出于皮下,伴肠梗阻者可见典型液气平面(图1～4)。其余3例分别通过小肠造影、腹部MRI、腹平片联合腹部彩超确诊。

图1 例1的CT资料:A.右下腹trocar部位疝,肠管疝出(红箭头);B.小肠多发液气平面,提示肠梗阻(红箭头)

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 由本科室两位副主任医师共同诊断,主要诊断依据:①具有腹腔镜手术史,术后trocar部位发生疝;②具有trocar部位疝的影像学证据。

1.2.2 手术方法 1例(例3)拒绝手术,其余11例手术治疗,其中3例(例4、6、10)择期手术,8例有肠梗阻症状急诊手术。自trocar部位做纵切口,根据腹壁缺损大小酌情游离周围组织至缺损边缘超过5 cm。7例术后2周内发生TSH,切开皮肤后钝性分离皮下组织即见皮下、腱膜外嵌顿的小肠,无疝囊,分离小肠与周围组织的粘连,根据有无肠坏死选择肠切除或肠还纳,因腹壁缺损均较小(最大者约2.5 cm),应用7号丝线直接关闭腹膜筋膜层。4例术后3个月以上发生TSH,打开皮肤、皮下组织,见典型疝囊结构,打开疝囊,游离至疝囊颈部,探查内容物有无缺血坏死,必要时适当延长切口便于探查并选择术式。因腹壁缺损时间长且伴有周围组织肌肉分离,应用7号丝线关闭腹膜筋膜层后,采用Onlay疝修补术防止术后复发。在腹壁脂肪层与肌鞘之间放置补片修补,补片铺平后适形修剪边角,3-0可吸收线将之与肌鞘间断缝合固定。均采用聚丙烯材质平片(善释,PAFR,10 cm×15 cm,北京天助畅运医疗公司,国械注准20173460899)。8例急诊手术中4例探查小肠无明显坏死,行小肠还纳、腹壁逐层缝合术;3例合并小肠坏死行小肠部分切除吻合术;仅1例存在疝囊,囊内容物为大网膜及横结肠,行大网膜部分切除、横结肠还纳、Onlay疝修补术。择期手术3例均行Onlay疝修补术。术后均自切口下放置负压引流管引流,腹带加压包扎切口,引流液清亮且<30 ml/d为拔管指征。术后避免重体力劳动1年。恶性肿瘤患者根据术后病理继续后续化疗及复查。采用电话或微信进行随访,随访截止日期2023年1月。

2 结果

1例(例3)无肠梗阻症状,因右下腹trocar部位迁延不愈就诊,CT提示腹壁结节样软组织密度,切口探查发现为大网膜纤维脂肪组织全层脱出(脂肪颗粒较为粗大,与皮下脂肪有明显区别),因此诊断TSH,建议手术修补,但患者拒绝手术。其余11例行开放性手术,手术顺利,平均出血量50 ml(20～100 ml)。例1急诊手术小肠坏死行肠切除吻合,腹腔感染较重,术后1周仍未恢复排气排便,诊断“炎性肠梗阻”,行小肠减压管置入术,术后18 d出院,后续XELOX方案化疗。例4择期行Onlay修补术,术后6 h切口出血约600 ml,急诊行二次手术,见创面广泛渗血,确切止血,腹带加压包扎,更换为无负压引流管引流,术后16 d出院。其余9例术后无并发症。

12例随访时间5～48个月,中位13个月。例3未手术患者随访9个月,已完成化疗,但右下腹trocar部位皮肤未愈合,仍有硬结及间断渗液,无明显肠梗阻症状。例10胆管癌患者TSH术后11个月因肝脏、肝门区淋巴结多发转移死亡。其余10例无疝复发,恶性肿瘤患者无复发转移。

3 讨论

理论上TSH可发生于各学科的腹部手术后,本组11例包括普通外科、妇科、泌尿外科。值得注意的是,3例妇科术后TSH中,2例(例5和例12)发生小肠坏死,1例(例7)卵巢畸胎瘤术后3 d即出现肠梗阻症状,妇科医师以“术后炎性肠梗阻”进行保守治疗,至术后7 d症状持续加重请普外科会诊,查体右下腹trocar部位似触及包块(因肥胖影响观察),腹部CT明确为TSH,才进行急诊手术,提示微创外科各领域医师均需提高对TSH的认识,提高早期识别诊断能力。

影响TSH发生的因素主要包括患者因素和技术因素两个方面。患者因素主要包括高龄、肥胖、切口感染、糖尿病、营养不良、吸烟、化疗等[3,5];技术因素主要包括trocar直径和位置、trocar部位操作过度、筋膜层关闭不全、手术时间长、延长切口取标本等[5,6]。其中肥胖、trocar直径和位置是TSH的主要预后因素[3,6]。肥胖患者由于皮下脂肪组织多,暴露困难,往往难以完整关闭腹膜、筋膜层[7]。本组4例肥胖(BMI≥28),其中1例BMI 36,腹腔镜胆囊切除术后12个月右上腹5 mm trocar处发生TSH,此切口有引流管放置史,无其他合并症,提示肥胖患者trocar部位放置引流管需更加谨慎。trocar直径直接影响TSH。96%的TSH发生在直径≥10 mm的trocar部位[6],本组为92%(11/12)。Ki等[8]认为TSH最容易发生于中线脐部位,原因在于白线无肌肉覆盖,愈合慢,且经常经此部位延长切口取手术标本。本组与之不同,左、右下腹部TSH占75%(9/12),可能与本组部分患者自下腹部trocar部位取标本、放置引流管有关,如2例急性阑尾炎自左下腹trocar部位取标本,可能存在扩大切口;1例多发子宫肌瘤自右下腹切口肌瘤旋切取标本,将12 mm切口延长至15 mm,既有扩大切口,又有trocar部位过度操作。

TSH的临床表现各异,主要取决于疝内容物[9]。如疝内容物为小肠,可出现肠梗阻表现,甚至肠坏死,需急诊手术[4,10];疝内容物为大网膜者可无明显症状[9]。Tonouchi等[11]将TSH分为三类:①以腹膜、前后筋膜层裂开为特征的早发型;②以前后筋膜层裂开,腹膜完整构成疝囊为特征的迟发型;③以腹壁全层裂开,腹内脏器或组织突出为特征的特殊型。早发型多发生于术后2周内,由于缺损较窄,肠壁易通过trocar部位发生Richter疝[1]。迟发型多于术后数月到数年发生,常表现为可触及的局部腹壁肿物[1]。特殊型多在术后立即出现,一般不超过10天[1,4]。本组早发型7例,迟发型4例(例4、6、8、10),特殊型1例(例3)。值得注意的是,例3虽然归于特殊型,但因为疝内容物为大网膜,早期无肠梗阻症状,仅表现为trocar部位迁延不愈,红肿,发黑,术后4个月才诊断,说明该病的诊断极具挑战性,很可能是引流管拔除过程中带出大网膜导致,此外,术后化疗可能影响trocar部位愈合。

该病的诊断主要依赖细致的体格检查和腹部CT[4,12]。体格检查可以发现trocar部位包块、压痛等。本组体格检查58%(7/12)有腹部包块,可无疼痛或伴压痛,合并肠嵌顿坏死可出现腹膜炎表现;33%(4/12)有腹部膨隆,多与肠梗阻有关,但相对肥胖患者或非普通外科医师在早期可能难于甄别。例5因多发子宫肌瘤在妇科接受腹腔镜手术,术后4 d无明显诱因出现恶心、呕吐伴腹胀,查体仅表现腹部膨隆,妇科医师查立位腹平片提示肠梗阻,按“肠梗阻”保守治疗,症状稍减轻后又加重,至术后10 d行泛影葡胺小肠造影,见含有泛影葡胺的部分小肠疝入右下腹trocar部位,此时才诊断为“机械性肠梗阻”,请普外科会诊后明确诊断为TSH,行急诊手术见小肠部分坏死。对其诊疗过程有3点反思:①若能早期识别TSH,是否可以减轻患者痛苦并避免小肠坏死?②普通外科医师接诊此患者是否有能力更早识别TSH?③非普通外科医师是否需加强对TSH的警惕与认识?在诊断不明确或疝内容物特殊的腹股沟疝诊疗中首选超声检查,因为超声能够较好地识别疝内容物性质[13]。然而TSH具有特殊性,因为系腹腔镜手术后并发症,当诊断困难时我们推荐腹部CT,既能明确病因,又能排除手术区域相关并发症干扰。此外,对于无症状TSH,俯卧位CT具有更高的检出率[2]。当临床医师接诊腹腔镜手术后具有肠梗阻表现的患者时,建议将TSH作为一种鉴别疾病纳入思考范围。

TSH诊断后,要根据临床表现快速制定合理治疗方案。缝合或补片修复取决于筋膜缺损大小和患者的高危因素[1]。因累及肠道6小时即可发生肠坏死[4],早发性、特殊型TSH往往需要急诊手术,因缺损较小多选择直接缝合。迟发型TSH具有完整疝囊,筋膜缺损较大,选择补片修补。聚丙烯材质补片治疗腹股沟嵌顿疝安全可靠,因为其网孔大,利于新生毛细血管长入网孔,也利于巨噬细胞、中性粒细胞穿行其中发挥早期抗感染能力[14]。因此我们选择聚丙烯材质补片进行腹直肌前疝修补术。该术式简单易掌握,手术耗时短,且引流管放置于补片前方,对术后观察切口出血及感染极为方便。对于不同类型的TSH,手术方式的选择需依据症状、合并症、医疗资源、医师经验与技术等综合考量。因TSH合并肠梗阻影响气腹建立并可能增加肠管损伤风险,本组8例急诊手术均选择开放性手术。3例择期手术中2例因经济原因拒绝腹腔镜手术,1例因认识到TSH为腹腔镜手术并发症而拒绝再次腹腔镜手术。但开放性手术我们也体会到一些弊端:全身麻醉后肌肉松弛,疝内容物会自行还纳腹腔,术者不能第一时间甄别肠管是否发生缺血坏死。尤其本组TSH多在左、右下腹部,小切口难以满足小肠全面探查的要求,往往需要更大的切口暴露腹腔。相对而言,腹腔镜下疝内容物的探查与还纳具有无可替代的优势[15]。因此,对于依从性好、具有腹腔镜探查条件的TSH,鼓励进行腹腔镜探查。值得一提的是,虽然例3疝内容物为大网膜,因症状不明显而拒绝手术,但有发展为肠梗阻风险,仍建议其手术修复[4]。

预防TSH的关键在于腹膜、筋膜层完整闭合[3,12]。目前多数研究倾向于≥10 mm trocar的切口需要缝合[16,17],但也有5 mm、8 mm trocar切口发生TSH的报道[5,9,16,18]。因此,对有高危因素者,无论trocar大小,均建议确切缝合[16]。然而,在trocar较小、肥胖患者中,由于皮肤切口小、皮下脂肪多等因素,暴露和缝合困难。如例8,BMI 36,对5 mm trocar切口进行腹膜、筋膜层完整缝合显然存在技术难度。另外,本组42%(5/12)TSH部位有放置引流管史,其中例10因胆管癌行腹腔镜胰十二指肠切除术,术后右上腹引流管与腹壁之间渗漏胆汁,推测经trocar部位放置引流管以及与之相关的腹腔渗液刺激促进TSH的发生,可能的原因如下:①引流管及引流液阻止或延缓筋膜层愈合[6];②放置引流管可能扩大trocar部位切口[6];③引流管拔除过程中可能拉扯肠管或组织移位[18]。对于预防TSH,应避免中线部位放置trocar,避免trocar部位放置引流管,术后直视下缓慢解除气腹等[6,8,10,12]。对于腹膜、筋膜层的有效闭合,文献报道各种缝合技术和缝合装置:存在疝高危因素者需使用缓慢吸收缝线或不可吸收缝线缝合腹膜、筋膜层[8];Donmez等[7]报道一种持针器技术关闭trocar切口,也适用于肥胖患者,缺点是可能需延长皮肤切口;Wani等[19]用腹膜内组织钳反方向上提筋膜,用直角牵开器牵开皮肤、皮下组织,从而直视下关闭切口,缺点是成本较高;Abu Gazala等[20]报道一种切口闭合装置,原理是通过热诱导胶原变性和交联导致组织收缩,从而轻松、无需缝合地关闭筋膜层,但仍处于动物实验阶段。目前国内大的医疗中心已经有各种腹壁缝合器用于术后trocar切口闭合,强调腹膜、筋膜层共同关闭消除腹膜前间隙,但全国仍未普及。

总之,TSH常见表现为肠梗阻症状,延误诊断可导致肠坏死,需引起重视。细致的体格检查和腹部CT检查有助于早期诊断。TSH多发生于直径≥10 mm的trocar部位,下腹部最常见。有高危因素者需警惕trocar部位放置引流管对TSH发展的影响。该病以预防为主,预防的关键在于腹膜、筋膜层完整缝合。一旦确诊TSH,宜尽早手术。