常规器械免举宫经脐单孔腹腔镜全子宫切除术*

朱其舟 肖仲清 龙生根 王丽君 杨 晶 舒宽勇

(江西省妇幼保健院肿瘤科,南昌 330006)

随着宫颈癌筛查的规范推广,宫颈高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)和宫颈癌ⅠA1期检出率明显上升。对于穹隆阴道萎缩无法行宫颈局部切除性手术及不要求保留生育功能者,全子宫切除是主要治疗方式,通常采用腹腔镜手术[1]。脐部可以很好地隐藏腹部瘢痕,经脐单孔腹腔镜可使用常规腹腔镜手术器械,更加人性化、微创化及美容化[2]。常规腹腔镜全子宫切除术中应用举宫杯,对阴道顶端及肿瘤组织的摩擦挤压可能导致肿瘤细胞脱落、局部种植及远处转移的风险升高[3]。2021年12月～2023年6月,选择因宫颈HSIL或宫颈癌ⅠA1期行腹腔镜全子宫切除术60例,按患者意愿行免举宫经脐单孔腹腔镜、多孔腹腔镜手术各30例,比较手术指标,探讨免举宫经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准:参考《中国妇科恶性肿瘤临床实践指南》第6版[4],术前完善肿瘤标记物、经阴道彩超、盆腔MR或CT、组织病理活检或宫颈锥切术后病理等,由妇科肿瘤专科医生妇检,明确诊断为宫颈HSIL或宫颈癌ⅠA1期不伴淋巴脉管间隙浸润(lympho-vascular space involvement,LVSI),且有子宫切除指征(如年龄大、宫颈原位癌、锥切术后切缘阳性或宫颈癌ⅠA1期不伴LVSI等);有阴道分娩史;无腹部手术史;血常规、凝血功能、肝肾功能、粪尿分析、心电图及胸片等无明显手术禁忌。

排除标准:盆腔严重炎性疾病史,盆腔严重粘连可能,急诊手术,有内科严重基础病或合并症等。

入组病例共60例,年龄43～69岁,平均55.8岁。阴道接触性出血26例,白带增多28例,不规则出血6例。查体宫颈糜烂状改变47例,宫颈增殖状病灶13例。穹隆消失47例,其中完全消失37例,大部分消失10例。均行HPV检测、宫颈液基细胞学及阴道镜宫颈活检+宫颈管搔刮术,其中15例行宫颈锥切术,病理诊断宫颈HSIL 45例[包括宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ级28例,原位癌17例],宫颈鳞状细胞癌ⅠA1期锥切术后15例。

与患者及家属沟通两种术式的异同、成熟度、存在的风险、术中术后并发症等,由患者决定手术方法,分成单孔组和多孔组各30例,2组一般资料见表1,有可比性。

表1 2组一般资料比较(n=30)

1.2 手术方法

2组均使用高清腹腔镜主机及30°镜头(STORZ,德国),LigaSure血管闭合系统(Covidien,美国),ETHICON GEN 11超声切割刀(强生,美国),常规非铰接式直型腹腔镜器械。均气管插管静脉全麻行筋膜外全子宫切除,膀胱截石位。

单孔组:使用一次性套管穿刺器(单孔型)(四通道AQ套件12 mm×1,10 mm×1及5 mm×2,杭州康基公司,浙械注准20152220374)。脐轮中央纵切口15～20 mm,逐层切开腹壁,置入单孔套管穿刺器,建立气腹,套管呈倒“品”字形排列。探查盆腹腔,超声刀分离手术野盆腔及脏器粘连。血管闭合器在双侧宫角(输卵管间质部)电凝闭合,实施免举宫技术:1-0薇乔线八字缝合双侧宫角部打结,左侧宫角部线尾从右侧腹壁贯穿体外抽出牵引,右侧反之,维持子宫悬起状态。将子宫牵向右侧暴露左侧术野,超声刀从左侧髂总动脉表面向左侧腹股沟韧带处打开腹膜,血管闭合器凝闭离断左侧子宫圆韧带外1/3处,向膀胱方向分离;游离左侧骨盆漏斗韧带并凝闭,超声刀离断(保留附件者自伞端游离输卵管,在卵巢固有韧带处离断并保留卵巢),电凝并离断阔韧带前后叶至圆韧带断端。同法处理右侧。提起切开膀胱腹膜反折,超声刀充分游离下推膀胱。交替使用血管闭合器凝闭、超声刀切开双侧宫旁组织直至膀胱腹膜反折处,游离双侧子宫血管,血管闭合器闭合并超声刀离断子宫血管、主韧带及骶韧带。单极电钩沿宫颈阴道交界以下环切离断阴道壁,经阴道取出子宫标本,生理盐水冲洗阴道残端及创面,双极电凝止血。阴道残端以1-0可吸收线连续缝合,在其中段留口放置引流管1根。盆腹腔热蒸馏水充分冲洗,观察术区创面、血管和阴道断端及脐部切口无活动性出血,膀胱、输尿管无外观异常。退镜,取出单孔套管穿刺器,脐部皮下结缔组织以2-0可吸收线间断缝合,皮肤层用4-0可吸收线皮内缝合形成脐轮,加压覆盖敷料。

多孔组:经脐纵切口10 mm,建立气腹,置入12 mm trocar和腹腔镜,于右侧麦氏点、左侧反麦氏点及左侧腹直肌外缘平脐处切口5 mm,置入5 mm trocar及操作钳,免举宫及其他操作基本同单孔组。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、手术出血量(一次性吸引瓶中血量)、子宫长径(病理巨检)、子宫重量(病理巨检)、肛门排气时间、总住院时间、术中术后并发症及随访资料。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术顺利,均无中转开腹,未发生泌尿系、大血管及肠管损伤。2组观察指标比较见表2,单孔组手术出血量少,肛门排气早,总住院时间短,差异具有显著性(P<0.05),2组手术时间、子宫重量、术后并发症差异无显著性(P>0.05)。2组各有1例术后病理升级(术前病理诊断宫颈HSIL术后升级为宫颈浸润癌)。术后并发症:单孔组盆腔感染2例,麻痹性肠梗阻1例;多孔组术后发热2例,盆腔感染1例,肺部感染1例。2组随访3～21月,(11.6±4.7)月,均未见复发,切口愈合良好,未出现与穿刺器相关的近期并发症(如穿刺孔感染、出血)或远期并发症(如脐疝、切口疝)。

表2 2组观察指标比较(n=30)

3 讨论

经脐单孔腹腔镜全子宫切除术是单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)的代表术式,已有很多报道[5～8]。我们的前期研究[9]显示,在非恶性疾病中,单孔腹腔镜辅助阴式子宫切除术较三孔腹腔镜手术具有术中出血较少及几乎无瘢痕的优势,且手术结局及并发症相似。在此技术基础上,本研究采用免举宫经脐单孔腹腔镜全子宫切除术,并与三孔腹腔镜手术进行比较,结果显示单孔组手术出血量少,肛门排气早,住院时间短,2组在子宫重量、手术时间以及术后并发症等方面差异无显著性。出血量少可能与单孔手术精细、轻柔操作有较大关系,器械操作幅度较小,为避免出血,尤其在处理宫旁、各组韧带和阴道残端时止血更彻底充分。但鉴于单孔腹腔镜手术操作上的“筷子效应”、“操作三角丧失”及“镜械同轴互扰”等难点[9],术者需要更多手术实践及更长学习曲线来掌握单孔腹腔镜技术。商品化的单孔port有助于建立气腹和手术通道,使用常规腹腔镜器械也能自如地完成镜下精细操作,可以节省购买单孔专用器械的成本。单孔组瘢痕愈合后,脐部穿刺孔瘢痕几乎看不到,达到较好美容效果,患者非常满意。与同类研究相比,未对术后疼痛进行对比评估是本研究的局限性之一。

腹腔镜全子宫切除术广泛应用杯状或钳状举宫器,正确使用能使手术便利,手术难度降低。孙雨欣等[3]认为,86.5%的妇科医师会使用杯状举宫器,举宫杯安装时需要将宫颈固定器旋入宫颈管并固定,依据手术需求配合不断变换方位。2018年公布的LACC研究(Laparoscopic Approach to Cervical Cancer)[10]结果显示:宫颈癌患者接受腹腔镜手术比开腹手术局部复发率高4倍多[5.6%(18/319) vs. 1.3%(4/312),HR=4.26,95%CI:1.44～12.60],宫颈癌导致的死亡率高近7倍[4.4%(14/319) vs. 0.6%(2/312),HR=6.56,95%CI:1.48～29.00]。陈春林等[11]认为使用举宫杯可能是导致肿瘤学结局不佳的主要原因之一。对于宫颈病变或宫颈癌,尤其是病变组织较脆者,举宫杯使用不当会导致病变组织出血、挤压破碎,有可能违背无瘤原则,将病变细胞挤压进入间质微脉管系统,甚至造成癌细胞转移[12]。举宫器在腹腔镜子宫内膜癌和卵巢癌分期手术中也有广泛应用,但却暂无其远期疗效差于开腹手术的报道,也间接说明举宫器不直接压迫在肿瘤组织上,其影响可能相对较小[3]。由于宫颈病变术后有病理升级为浸润性宫颈癌的可能(本研究2例),我们采用免举宫技术,虽然可能提升手术难度,延长手术时间,但却可以避免对预后产生重大影响,在平均11.6月的随访中暂未发现疾病复发征象,远期结局仍需要进一步密切随访。

腹腔镜技术本身并无过错,应该积极总结经验教训,分析负面因素并不断改进提升,利用好腹腔镜微创手术技术造福患者。如采用免举宫等技术,可能会对妇科恶性肿瘤治疗结局大有裨益,将免举宫技术应用在单孔腹腔镜手术中,一方面可以继续发挥微创手术减轻术后疼痛、减少与切口相关并发症以及改善美容效果等优势,另一方面还可能提高手术安全性,改善预后。