回收式自体输血在高出血风险产科手术中的应用及麻醉护理配合

张盼盼 叶飞 崔晓花

【摘要】 目的 探究回收式自体输血在高出血风险产科手术中的应用效果、注意事项和麻醉护理配合，为临床实施提供参考。方法 回顾式分析南京医科大学附属妇产医院2019年11月—2021年8月收治的10例有高出血风险患者产科手术中应用回收式自体输血的效果及结局。结果 5例为凶险性前置胎盘，1例为凶险性前置胎盘伴胎盘植入，1例为3次及以上瘢痕子宫双胎妊娠，2例为凶险性前置胎盘伴胎盘植入且为稀有血型，1例为产后出血，所有病例均无感染等输血相关并发症的发生，所有患者均痊愈出院。结论 回收式自体输血应用在高出血风险产科手术中是安全可靠的，值得推广和应用。精准的术前评估，产科、麻醉科、手术室充分的术前准备是回收式自体输血成功实施的重要保证。

【关键词】 回收式自体输血；凶险性前置胎盘；产后出血；产科手术

文章编号：1672-1721（2024）06-0111-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R457.1；R719

凶险性前置胎盘为既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位，常伴有胎盘粘连、胎盘植入等[1]，是引起产科手术大出血的常见原因之一，异体输血率高达59.1%[2]。目前，输血治疗依然是抢救产时及产后出血的有效措施。然而，异体输血风险较高，输血感染肝炎、艾滋病等病例数呈上升趋势，且血源紧张。部分国家自体输血已占择期手术安全输血方式的80%～90%，在我国开展的例数较少。回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）又称自体血回输，是指用无菌操作技术将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内的血液回收，通过机器过滤、洗涤/不洗涤、浓缩等处理后，再回输给患者自身[3]，仅限为清洁手术和非肿瘤手术。起初，医院只将回收式自体输液技术运用于妇科大出血手术中，基本上为异位妊娠，慎用于产科剖宫产手术，顾忌到可能存在的羊水、胎儿红细胞等污染成分。经过医院医学伦理委员会的批准，于2019年下半年允许将IOCS用于有高出血风险的剖宫产术及产后出血剖腹探查术中。现总结2019年—2021年8月南京医科大学附属妇产医院对10例高出血风险患者在剖宫产术中应用回收式自体输血的情况，将母儿情况、血液回收效果、相关经验及麻醉配合等内容，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月—2021年8月南京医科大学附属妇产医院产科手术术中应运回收式自体输血技术的10例产妇作为研究对象，产妇年龄、孕周、生育史、本次手术时间、麻醉方式等情况见表1。ASA分级均为Ⅲ级。

1.2 方法

本研究采用回顧式分析法收集资料。IOCS操作全程以经过专业培训的麻醉护士为主、麻醉医师为督导的模式开展。

1.2.1 麻醉前准备

1.2.2 气管插管全麻准备

准备麻醉的药品及物品。药品包括20 μg/mL瑞芬太尼，10 mg/mL丙泊酚，100 mg/2 mL氯化琥珀胆碱，10 μg/mL舒芬太尼，1 mg/mL顺式阿曲库铵，2 mg/mL咪达唑仑，含25 U/mL的肝素盐溶液。物品包括合适型号的气管导管，经过检查亮度的喉镜片和光棒，听诊器，吸引设备，固定气道用的胶布，光棒已插入气管导管并塑形，准备动静脉置管装置及压力传感器。若需要监测中心静脉压（central venous pressure，CVP），则准备2套传感器。由麻醉医生和麻醉护士一同完成，双人确认无误并确保完善。

准备麻醉机：连接管道，检查呼吸机是否漏气；调节参数及呼吸机模式，使设备处于备用状态。一般由麻醉医生独立完成。

1.2.3 患者准备

患者入室后签署麻醉同意书及自体输血同意书，连接心电监护，在准备穿刺桡动脉的一侧接指脉氧，进行无创血压检测，调整无创血压监测测量间隔时间为“手动”，以防术中有创堵塞或其他情况的发生。为患者进行Allen试验，穿刺者用双手大拇指分别按压患者的桡动脉和尺动脉，监护仪上的SPO2呈一直线，松开尺动脉，监护仪上的SPO2恢复之前的波形且<5 s，则Allen试验阴性，可以在此侧穿刺；若为阳性，则需要换另一侧重复上述动作。手术室护士为患者开放2路外周静脉且避开桡动脉穿刺部位。麻醉护士准备局麻下行桡动脉穿刺置管术，麻醉医生准备中心静脉穿刺置管术。有创置管需确认固定完好并贴上标签，连接有创监护并调零。

1.2.4 IOCS准备

南京医科大学附属妇产医院使用费森尤斯卡比股份有限公司（型号为9005401）的自体血液回收机。IOCS耗材包括ATS吸管、ATS120储血管和AT1自身输血套件（国械注进20163454281），3 000 mL/袋、质量分数为0.9%的氯化钠注射液1袋，500 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液加肝素钠注射液2支（50 U/mL）并做好标记以防止差错事故的发生，一次性吸引管1根。打开ATS储血管，放置在血液回收机的架子上；打开ATS吸管，将ATS吸管以无菌方式递给器械护士。ATS吸管分为2端，一端吸引产妇的血液，一端分叉为“Y”形，器械护士将“Y”形分叉带针的一头给台下操作的麻醉护士，带针的一头连接50 U/mL的肝素钠盐溶液，另一头连接ATS储血管的蓝色接头（3个中的任意1个），并用50 mL空针抽取50 U/mL的肝素钠盐溶液从白色接口处湿润ATS储血管，注意无菌操作。打开一次性吸引管，并与ATS储血管黄色接头连接，注意无菌。巡回护士准备3组负压吸引装置，一组吸引羊水，一组给新生儿，一组连接已接在ATS储血管上的一次性吸引管。一般中心负压在手术室里面即患者左侧放置新生儿辐射台位置，IOCS操作在患者右侧，距中心负压相对较远，一般需要2个一次性吸引管，且吸引管不直接连接中心负压。因为ATS储血管容量较小，防止出血过猛，洗涤浓缩红细胞不及时，血液直接进入中心负压。

1.2.5 实施流程

直接全身麻醉插管的患者，手术室护士需在麻醉开始前插尿管，产科医生消毒铺单，一切就绪后开始麻醉，以减少麻醉药物进入胎盘循环，对新生儿产生呼吸抑制。快速顺序诱导插管并固定，待新生儿娩出后，静脉推注咪达唑仑、舒芬太尼和顺式阿曲库铵，以瑞芬太尼和丙泊酚维持。给药剂量以麻醉医生的口头医嘱为准，给药前需重复并确认。器械护士待确认羊水完全吸引干净后，用ATS吸管吸引患者血液，开始进行血液回收。准备安装AT1自身输血套件，连接各个接头，确认无打折及夹闭，进行血液洗涤和分离，收集浓缩红细胞。血液回输给患者前，准备白细胞过滤器，先用质量分数为0.9%的氯化钠注射液灌注白细胞过滤器，再连接患者自体血。

2 结果

本次报告10个病例中，孕周小于37周的有6例，新生儿出生体质量1.69～4.34 kg，平均（3.35±0.88）kg，新生儿出生1 min、5 min阿普加（Apgar）评分均大于9分。出生后转新生儿重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）观察的有8例（早产7例，低体质量但足月1例）。

10例病例中，1例因产后出血行次全子宫切除术。10例病例中只有1例临时决定IOCS，出血量为3 800 mL，自体输血量为235 mL，回收不完全，其余均提前准备。在提前准备IOCS的病例中，出血量大于3 000 mL的7例，自体输血量（575.6±36.9）mL。10例病例中9例产妇均为自体输血联合异体输血。10例病例均无与输血治疗相关并发症发生。术毕转ICU观察，稳定后转病房，所有产妇及新生儿均康复出院，无死亡及转院病例。

3 讨论

3.1 回收式自体输血应运于产科手术中的安全性

20世纪70年代，回收式自体输血被应用于整形外科、心血管外科和神经外科等，时至今日该技术已经在很多学科得到普遍应用[4]。南京医科大学附属妇产医院于2015年将IOCS广泛运用于妇科急诊手术，治疗因异位妊娠导致出血性休克的患者。

在产科，有高出血风险的手术采取IOCS治疗逐步得到临床认可，特别是白细胞滤器（leucocyte depletion filters，LDF）的联合应用，提高了IOCS的安全性。产科医师James Blundell于1818年首次为产妇使用自体血回收技术。后来考虑到回收血液可能被羊水和胎儿红细胞污染，进而导致医源性羊水栓塞和同种异体免疫反应风险，产科术中采取自体血回收被列为禁忌证[5]。近年来国内外许多研究表明，IOCS技术应用于有高出血风险的产科手术中的安全性得到证实。周春波等[6]研究结果显示，正常分娩的母体血液中也可出现胎儿细胞和羊水等成分。羊水栓塞是一种爆发性变态反应，而非单纯机械性栓塞，所以羊水栓塞被称为妊娠期过敏反应综合征。MORIKAWA M等[7]采取IOCS治疗50例孕妇，无1例产妇发生羊水栓塞、过敏反应等输血相关疾病。2000年，WATERS J H等[8]将LDF与血细胞回收机联合应用于剖宫产手术中，将洗涤前后和LDF过滤后的血液中能够引起过敏反应的物质，如板层小体、鳞状上皮细胞和胎儿红细胞等的含量，与母体静脉血比较，得到的结果为洗涤后的血液与母体静脉血的含量、成分基本相似。吴云等[9]也报道了术中使用自体血液回收，将回收的血液回输给患者时使用白细胞过滤器，能够清除羊水和胎儿鳞状上皮细胞。2014年我国《产后出血预防与处理指南》中提到，若剖宫产术中出血在1 500 mL以上，有条件的医院可考虑采用自体血液回输技术[10]。综上所述，回收式自体输血联合白细胞过滤器可安全应用于产科有高出血风险的手术中。

3.2 回收式自體输血的应用及经验总结

南京医科大学附属妇产医院自将IOCS技术运用到产科手术中以来，2019年2例，2020年3例，2021年1—8月开展了5例。产科医师与麻醉医师已经意识到，在产科手术中，尤其是遇到稀有血型，当血源短缺时，IOCS能为医师赢得抢救时间，提高抢救成功率，从而保证母婴安全。这也在一定程度上增加了临床医生抢救的信心。2019年11月—2021年8月，南京医科大学附属妇产医院凶险性前置胎盘共计70例。查阅病例发现，预估到术中出血量较大的病例共29例，有18例可以采用IOCS却未能实施。翻阅抢救记录，有12例出血量（1 578.7±235.6）mL，属于出血量在可控范围内，未使用IOCS技术，采用同种异体输血治疗。有4例为剖宫产后产后出血，均发生在晚夜班，抢救人员不充足。有2例手术时间为2019年，还没有将IOCS技术作为抢救手段的意识。随着时间的推移，IOCS技术在产科越来越得到认可。产科医生对患者进行术前评估，预估到术中出血量较大时，组织院内讨论及会诊时即会提出希望麻醉科准备自体血液回收，配合抢救。随着二孩、三孩政策的实施，凶险性前置胎盘的发生率越来越高，产科手术术中出血量也越来越多，使本就不富裕的血源更加紧张。IOCS不仅可以充分利用自身血液资源，解决血源不足的问题，还可以减少术中血液资源的浪费[11]。未来，希望将IOCS技术应运到出血量在可控范围内的凶险性前置胎盘的患者身上。比较手术前与输入自体血后患者的血液指标，单纯使用自体输血治疗能够减小异体输血的感染风险，减少血资源的浪费。

参考文献

[1] 刘兴会，姚强.凶险性前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：85-89.

[2] 张丽丽，黄亚娟，李志强，等.前置胎盘患者预存式自体输血安全性研究[J].中国输血杂志，2008，21（4）：265-267.

[3] 王瑞含，刘久波.回收式自体输血在剖宫产术中的应用现状[J].临床输血与检验，2019，21（1），107-110.

[4] 邢娜.术中回收式自体输血技术在产科的应用[D].郑州：郑州大学，2014.

[5] NEB H，ZACHAROWSKI K，MEYBOHM P.Strategies to reduce blood product utilization in obstetric practice[J].Curr Opin Anaesthesiol，2017，30（3）：294-299.

[6] 周春波，严海雅，余萍.Rh（D）阴性血型剖宫产术产妇输血方案探讨[J].中国输血杂志，2012，25（3）：248-251.

[7] MORIKAWA M，KURAMOTO A，NAKAYAMA M，et al.Intraopera-ive red cell salvage during obstetric surgery in 50 Japanese women[J].Int J Gynaecol Obstet，2015，128（3）：256-259.

[8] WATERS J H，BISCOTTI C，POTTER P S，et a1.Amniotic fluid  removal during cell salvage inthe cesarean section patient[J].Anesthesiology，2000，92（6）：1531-1536.

[9] 吴云，严海雅.回收式自体输血用于剖宫产大出血救治[J].中国输血杂志，2017，30（10）：1168-1171.

[10] 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-646.

[11] MILNE M E，YAZER M H，WATERS J H.Red blood cell salvage during obstetric hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2015，125（4）：919-923.

（编辑：张兴亚）