浅谈围手术期精细化护理干预在儿童腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中的应用体会

秦凯芹 方志宏 谢珺

【摘要】 目的 探讨围手术期精细化护理在儿童腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中的应用效果。方法 回顾分析接受腹腔镜联合胆道镜（双镜）保胆取石术的10例胆囊结石患儿资料，采取心理护理、健康指导、病情观察、管道护理及预防术后并发症、出院指导等围手术期精细化护理措施。结果 9例患儿顺利保留胆囊，1例患儿改行腹腔镜胆囊切除术；术后发生2例肩膀酸痛，经过有效治疗与精细化护理，患儿均痊愈出院，住院时间为（3.5±1.1）d；出院后随访6～12个月，随访期间结石无复发，患儿饮食和生活无明显异常。结论 对接受双镜保胆取石术的胆囊结石患儿开展围手术期精细化护理干预，可促进患儿顺利度过围手术期，减少术后并发症和复发风险，提高术后生活质量。

【关键词】 精细化护理；围手术期；胆道镜；腹腔镜；保胆取石；胆囊结石

文章编号：1672-1721（2024）06-0072-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R726.5

随着人们物质生活条件和营养状况的变化，胆结石发病率呈显著上升趋势，临床上少见的儿童和青少年胆囊结石的发病率也呈上升趋势[1]。以往腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常规方法。伴随切胆后的并发症及对胆囊功能重要性的认知，研究表明切除胆囊对儿童弊大于利[2]。随着近年腔镜技术飞速发展，保胆取石已逐渐被越来越多的小儿外科医师接受与推崇，展开了腹腔镜及内镜保胆取石术[3-4]。双镜联合保胆取石术是近年来开展的新技术，做好围手术期护理是双镜联合治疗成功的重要保证。精细化护理以患者为中心，追求精益求精的管理目标，明确职责分工，优化业务流程，提升整体管理效能，提高护理管理质量，减少医疗风险事件和患儿并发症，促进患儿康复，提高患儿家属满意度[5]。根据对2018年1月—2019年12月在南京医科大学附属无锡市儿童医院普外科结合精细化护理理念实施双镜保胆取石术的10例患儿的护理经验，将围手术期护理方法及体会报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2019年12月在南京医科大学附属无锡市儿童医院普外科住院的10例胆囊结石患儿病历资料，其中男性4例，女性6例；年龄4～12岁，平均（8.2±2.3）岁。

纳入标准：术前彩色B超和磁共振胰胆管成像诊断胆囊结石，超声评价胆囊收缩功能可；患儿生命体征平稳，无明显手术禁忌，能耐受双镜胆道手术者；患儿家属愿意接受保胆取石手术治疗者。

1.2 手术方法

根据快速康复的理念，术前6 h禁止患儿进食固体食物，2 h禁止患儿饮水[6]。患儿取仰卧位，先于脐孔置入5 mm Trocar，建立气腹压力维持8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入5 mm 30°腹腔镜，探查腹腔一般情况及胆囊大小、位置与周边有无粘连等情况，评估是否符合保胆条件。5 mm Trocar分别置于剑突下5 cm，左肋弓下缘，右肋弓下缘用于手术器械。夹住胆囊管，用电凝钩在胆囊底部切约1.5 cm，止血，抽吸胆囊内胆汁，置入小儿胆道镜，探查胆囊黏膜、胆囊管及结石的数量、大小和位置等。大石块可以用取石网筐取出，避免钳碎结石。小石子可以用质量分数为0.9%的氯化钠注射液冲洗和抽吸。操作温和，避免小的沉积物样结石进入总胆管。用胆道造影确认无结石残留，再用胆道镜观察胆囊，确认无活动性出血、无残余结石后，松开胆囊管夹，胆囊管开口处有胆汁流出。用4-0可吸收线缝合胆囊切口。腹腔用质量分数0.9%的氯化钠注射液冲洗，无出血、胆漏等损伤。经右肋弓下切口在胆囊周围置入引流管1根，经脐取出结石，逐层缝合切口，结束手术。

1.3 结果

9例患儿行腹腔镜联合胆道镜治疗胆石症成功，1例因严重胆囊炎腹腔粘连，通知家属后改用腹腔镜胆囊切除术。平均手术时间为（48.3±12.1）min，术中平均失血量（8.2±2.6）mL，术后48 h拔除引流管。术后平均住院时间为（3.4±1.2）d。患儿均无术后出血、胆漏、胆管损伤等其他并发症。复查彩超，未见残留结石。出院后嘱低脂、低胆固醇饮食，规律口服熊去氧胆酸。随访6～12个月，复查肝功能正常，复查彩超胆囊收缩功能良好，未见结石复发，预后良好。

2 围手术期护理

2.1 术前精细化护理

2.1.1 入院评估

了解患儿详细资料，评估患儿及其家属心理状态，评估患儿家属对疾病知识的理解和配合程度，掌握患儿的个性和生活习惯，根据患儿情况给予个性化护理干预，积极主动地与患儿接触，指导患儿低脂、清淡饮食，同患儿及家属建立和谐、良好的护患关系，使他们尽快适应医院环境。

2.1.2 心理护理

责任护士在患儿入院时热情接待，在沟通交流时语气轻柔，抽血、输液时动作轻柔，帮助患儿缓解疼痛，拉近与患儿之间的距离；为患儿营造良好的环境，病房、护士站及病区走廊贴卡通图案，责任护士根据患儿年龄准备合适的玩具，通过玩具转移患儿的注意力；对恐惧胆怯的患儿应多予鼓励，稳定其情绪，在患儿配合治疗时可奖励贴纸或其他小礼物，减轻患儿围手术期的焦虑，帮助树立战胜疾病的信心；双镜联合保胆取石术为新技术，针对家属不甚了解该技术而出现的担心术中出现意外及复发问题、焦虑恐惧心理，责任护士要尽可能地安抚家属紧张、焦虑等情绪，向家属说明手术适应证、术前准备、手术基本流程，向家属介绍成功案例，加强沟通，消除家属思想顾虑，努力使患儿及其家长在最佳状态下配合手術。

2.1.3 完善术前准备

患儿术前宜进食瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果、牛奶等低脂肪、低胆固醇、高蛋白、高维生素及易消化饮食，嘱患儿家属准备食物时注意荤素搭配，嘱患儿少食多餐，多吃蔬菜水果，尽量不吃或少吃肥肉和动物内脏等，拒绝油炸食品。告知患儿家属胆囊收缩功能的检查方法及注意事项，根据检查结果，配合医生全面评估手术治疗的可行性。指导患儿练习有效的咳嗽、咳痰等方法，保持呼吸道通畅。做好术区的皮肤准备工作，术前责任护士使用石蜡油棉球清洗脐部，保持脐部清洁。快速康复手术理念强调术前缩短限制透明液体摄入时间的必要性，明确要求术前缩短禁食和饮水时间，减小术前低血糖和脱水的风险[7]。责任护士根据患儿的手术时间表进行有针对性的术前饮食管理，积极与主管医生和麻醉医生沟通，避免患儿空腹等待时间过长。根据医生的建议进行合理的术前补液和安慰，保证术前2 h禁止饮水的有效性。

2.2 术后精细化护理

2.2.1 基础护理

患儿均行静脉复合全身麻醉加气管插管麻醉，术毕均返回病室，与手术室人员严格交接，了解患儿术中情况。全身麻醉后，按照护理常规监测生命体征和氧饱和度，以低流速（2 L/min）吸氧，保持呼吸道通畅。手术后头部向一侧倾斜。手术后6 h麻醉完全清醒，取低斜位、半仰卧位（抬高床30°），帮助翻身，拍背，鼓励患儿在床上活动。术后12 h鼓励患儿尽早下床活动，可在家属看护下沿床边或室内活动，逐渐增加活动量、活动范围及活动时间。术后早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，有利于改善全身血循环，促进伤口愈合，有利于促进胃肠蠕动，尽快恢复肠功能。手术初期活动应循序渐进，不宜频繁或剧烈，防止牵拉伤口及消耗体力。

2.2.2 病情监测

术后予心电监护，严密监测患儿生命体征。腹腔内出血通常发生在术后24 h内，因此术后24 h内责任护士要严密观察腹部伤口敷料有无渗血、渗液。如有伤口敷料潮湿，要及时汇报医生更换敷料。保持呼吸道通畅，观察有无咽喉水肿、舌根后坠，及时清理呼吸道分泌物。观察患儿有无恶心、呕吐、肩痛并观察程度。如有呕吐，应立即将患儿头部转向一侧，脸朝下或俯卧或侧卧，必要时吸痰。对出现轻度肩膀痛者，告知家属是由于腹腔内残留CO2所致，可通过延长吸氧时间、改变体位、按摩局部等干预后在短期内自行消失。本组患儿出现2例肩膀酸痛，予对症处理，2 d后患儿症状缓解。

2.2.3 引流管护理

本组9例患儿术后均留置1根腹腔引流管，采取高举平台法将引流管适当固定，引流袋低于引流口。责任护士每班挤压引流管，保持引流通畅；每班检查引流管，防止引流管折叠、压迫和脱出。患儿术后腹腔引流液均为少量淡血性液体，无黄色胆汁引流出。本组患儿均在术后第2天拔除腹腔引流管，引流管保留时间为（32.3±1.2）h。拔管后患儿均未诉腹痛、腹胀等情况。

2.2.4 饮食护理

患儿术后6 h无腹胀、恶心等，遵医嘱少量饮水。术后24 h予流质食物（例如米汤、稀粥），指导患儿逐步恢复至进半流质食物、普通食物。术后1周可恢复健康的正常饮食。通知患儿家属给予患儿高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物，禁止喝豆浆、牛奶或容易产生气体的食物，避免吃太酸、太甜或太辣的食物，以免刺激患儿的胆囊。本组患儿中，有8名患儿平时喜爱吃油炸及红烧类油腻食物，责任护士术后鼓励患儿多吃新鲜蔬菜瓜果，告知患儿及家属讲究饮食平衡，预防结石复发。

2.2.5 并发症的预防及观察

（1）腹腔内出血。腹腔内出血易发生于术后24 h内，注意观察伤口敷料有无渗血、渗液，腹腔引流管短时间内有无出现大量鲜红色液体，警惕腹腔内出血。如有异常应立即汇报医生进行相应处理。（2）切口感染。切口感染一般发生在术后3 d左右，患儿术后体温略有上升。患儿体温上升1 ℃以内为正常吸收热，一般不需治疗，3 d内逐渐恢复正常。如果3 d后体温>38.5℃，切口红肿、发热、疼痛，说明有伤口感染的可能，应及时报告医生治疗。（3）胆漏。术后3～5 d为高发期，应注意观察切口出血及渗出情况。经腹腔引流管引流胆汁样液体，体温>38 ℃，腹部压痛、反跳痛、腹紧张等症状应视为胆漏，及时向医生报告治疗。研究[8]表明，腹腔镜手术术中出血量减少、术后肠道功能恢复时间缩短、术后住院时间缩短、术后镇痛减少、伤口感染率下降。本组患儿结合精细化护理未发生以上相关并发症。

2.3 出院指导

（1）饮食。胆结石形成的原因很多，不合理的饮食是主要原因之一[9]。出院前发放饮食指导卡，指导出院后加强营养，注意规律饮食，注意早餐质量。术后2～3个月避免暴饮暴食，以少食、高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物为宜，避免结石复发。（2）活动。指导患儿出院后适当进行户外活动，逐渐增加活动量，增强抵抗力。（3）用药。指导家属在术后3个月内给予患儿服用5 mg/（kg·d）的熊去氧胆酸，以调节肠肝轴的异常脂质代谢，防止结石复发[10]。（4）复查。如果右上腹出现术后疼痛，应及时到医院就诊。常规手术后1个月、3个月、6个月和12个月进行B超随访，了解胆囊情况，包括胆囊壁增厚和结石复发情况。

2.4 出院后延续性护理

责任组长在患儿出院后1周内进行随访。科内建立随访档案，建立胆囊结石患儿微信群，鼓励患儿家属在在群内打卡每日饮食照片。在微信群中推送护理视频及健康教育科普文章，24 h内回复家属提出的咨询问题。如患儿出现腹部不适、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。随访至今，10例患儿状态良好，无结石等其他并发症发生。

3 讨论

全方位的精细化护理可以提高病人的自我意识、自我控制、自信、自我效能和治疗依从性，帮助病人尽快康复，也提高了病人对护理工作的满意度，达到了更好的护患沟通效果。保胆取石术作为近年来逐渐开展的新技术，对手术的操作和护理质量要求较高，不仅需要医师严格掌握适应证，规范技术操作，还需要围手术期精细化护理。目前，关于儿童腹腔镜保胆取石的报道数量较少。为了减少术后并发症的发生，促进患儿的康复，护理人员应不断学习和提高双镜保胆手术的理论知识，全面、科学、精细制定相关护理计划并规范实施。本研究对10例接受双镜保胆取石术的患儿开展精细化护理，术前通过入院评估、心理护理、完善的术前准备保证了手术顺利完成；术后通过加强病情监测、饮食指导、出院宣教等干预确保了患儿康复、顺利出院。目前儿童腹腔镜联合胆道镜保胆取石样本数量不多，精细化护理在腹腔镜联合胆道镜保胆取石术围手术期中的应用仍需进一步研究。

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（编辑：许 琪）