中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的危险因素分析及护理对策

黄萌 杨娇

【摘要】 目的 分析中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后出现隐性失血的危险因素，针对各因素制定合理的护理对策，为临床股骨远端骨折护理提供有效建议。方法 对樟树市人民医院2018年3月—2021年6月接受锁定板内固定手术治疗的80例中老年股骨远端骨折患者病史资料进行回顾性分析，将性别、年龄、术前住院时间、合并症、骨折类型、手术麻醉方式、内固定方式、手术用时和抗凝药物使用情况作为考察指标，开展中老年股骨远端骨折患者术后发生隐性失血的单因素分析、多因素Logistic回归分析。基于各个危险因素，就中老年股骨远端骨折锁定板内固定围术期护理对策进行阐述。结果 多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、骨折类型、合并症、麻醉方式、内固定方式、手术用时和抗凝药物使用情况均为患者术后发生隐性失血的独立危险因素，OR值分别为3.894、3.025、5.170、3.628、2.438、2.285、8.685。结论 中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的诱发因素较复杂，临床开展相应的护理时应关注到患者身体机能、抗凝药物用量、手术方式等多个方面，重点关注危险系数较高的患者。

【关键词】 中老年股骨远端骨折；锁定板内固定术；隐性失血

文章编号：1672-1721（2024）06-0053-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R683.3

股骨具有支撑人体体质量、维持躯干稳定性等功能，股骨远端骨折会导致股骨髁关节面解剖结构受损。锁定板内固定属于近年来备受关注的生物学固定治疗方式，它较常规固定治疗在减少骨折端软组织血运损伤方面优势较显著[1]。此微创手术虽能减小患者术中显性出血风险，但仍有部分患者并未通过术中输血获得全面的血液补充，于术后出现非预期的低蛋白血症或贫血，以上症状被统称为隐性失血。隐性失血所导致的组织间隙、关节腔内血红蛋白丢失会增加机体耗氧量，引起其他系统的代偿反应，不利于患者术后身体机能恢复。有研究指出[2]，隐性失血发展过程中有多种生理病理机制参与，而明确以上各项因素对隐性失血形成的影响，或能够为临床防控隐性失血提供指导。基于此，本研究对中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血的危险因素进行分析，基于各项因素探讨针对这一症状的有效护理对策，旨在为临床隐性失血防控工作提供建議，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对樟树市人民医院2018年3月—2021年6月接收锁定板内固定手术治疗的80例中老年股骨远端骨折患者病史资料进行回顾性分析。80例患者包括24例男性患者、56例女性患者，患者年龄60～82岁，平均（73.35±6.41）岁，其中21例<70岁，49例为70～80岁，10例>80岁；骨折AO分型，53例为单纯型（A2），27例为复杂型（A3）；术前住院时间为2～6 d，平均（4.51±0.28）d，其中52例<3 d，28例≥3 d；合并症，41例合并糖尿病、高血压等基础性疾病，39例无合并症；手术麻醉方式，29例为全麻，51例为椎管内麻醉；内固定方式，36例为髓内固定，44例为髓外固定；手术用时，49例手术时间为1～2 h，31例手术时间>2 h；抗凝药物使用情况，37例术前服用过抗血小板聚集或抗凝药物，43例无以上药物服用史。本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：符合《髋周骨折诊治临床指南》中股骨远端骨折诊断标准[3]。

排除标准：合并多发性、病理性骨折者。

1.2 隐性失血量计算方法

应用Gross方程计算80例患者红细胞容量，后基于以上数据计算患者围术期总出血量、隐性失血量。

红细胞容量计算公式为：

红细胞容量=k1×h+k2×m+k3              （1）

式（1）中：k1、k2、k3为系数，男性k1为0.366 9，女性k1为0.356 1；男性k2为0.032，女性k2为0.033；男性k3为0.604 1，女性k3为0.183 3；h为身高，m；m为体质量，kg。

围术期总失血量=红细胞容量×术前与术后红细胞压积差值/红细胞压积均值    （2）

隐性失血量=围术期总失血量-显性失血量+输血量                      （3）

1.3 观察指标

将性别、年龄、术前住院时间、合并症、骨折类型、手术麻醉方式、内固定方式、手术用时和抗凝药物使用情况作为考察指标，统计不同类型患者的隐性失血量。开展中老年股骨远端骨折患者术后发生隐性失血的单因素分析，并采用多因素Logistic回归分析隐性失血独立危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.00统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，2组以上比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。不同因素对隐性失血量的影响采用多因素Logistic回归分析，OR值>1表示该因素为独立危险因素。

2 结果

2.1 患者术后隐性失血诱发因素的单因素分析

患者隐性失血量随着年龄增长而不断增加，合并基础性疾病者隐性失血量与无合并症者相比较高，A3型患者隐性失血量较A2型高，术中采取全麻的患者隐性失血量多于采取椎管内麻醉的患者。髓内固定者隐性失血量与髓外固定者相比较高，手术用时超过2 h者隐性失血量多于手术用时1～2 h者，术前应用抗血小板聚集或抗凝药物者隐性失血量高于无服药史者（P<0.05），以性别、术前住院时间作为分类标准并未发现这些因素在隐性失血量方面的差异有统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 患者术后隐性失血诱发因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、骨折类型、合并症、麻醉方式、内固定方式、手术用时和抗凝药物使用情况均为患者术后发生隐性失血的独立危险因素，见表2。

3 讨论

3.1 股骨远端骨折术后隐性失血的危险因素分析

股骨远端骨折多为暴力性外伤所致创伤性骨折，其中，中老年股骨远端骨折患者本身身体机能已逐渐减退，一些合并基础性疾病的中老年人群血压和血脂调节能力较弱，加上手术、麻醉等应激源对患者血流动力学产生刺激，部分中老年患者围术期内可能会出现不同程度的非预见性血液丢失，即隐性失血。隐性失血不仅会延缓中老年骨折患者患肢愈合速度，还可能会加剧微循环紊乱程度，增加围术期内继发其他疾病的可能性[4-5]。基于此，明确隐性失血的诱发因素对改善临床中老年股骨远端骨折锁定板内固定术患者预后质量尤为重要。由本研究结果可见，内固定方式、手术麻醉方式等因素均与中老年股骨远端骨折患者锁定板内固定术后发生隐性失血存在一定关联，基于以上因素制定护理对策有助于强化临床隐性失血防控效果。

中老年患者因受到自体修复能力的影响，术后难以自行迅速调节受损的毛细血管床，这一特征决定了患者术后血液易渗入组织间隙、脱离有效循环。随着中老年患者年龄的增长，机体骨质流失速度加快，部分合并骨质疏松的中老年患者骨髓间隙较大、氧自由基水平较高，加上手术开放股骨近端髓腔，导致脱离有效循环的血液经被扩张的皮质孔流入周围组织内部形成血肿，同时，大量氧自由基会与血肿内红细胞磷脂膜结合发生过氧化反应，进而引发血红蛋白丢失，形成隐性失血[5]。对中老年患者加强营养支持和体征监测，可通过补充营养成分来强化患者身体调节能力，降低血液脱离有效循环、渗入组织间隙的可能性，同时通过观察体征及时发现患者出现氧化应激、血液丢失的征兆。至于合并症引发隐性失血的原因，多与高血压、高血糖患者的心血管代偿能力弱、微血管基底膜过厚有关，血压过高会弱化心血管系统调节毛细血管床张力的能力，而高血糖患者多伴随微小动静脉基底膜增厚，这对术后组织血供恢复产生了不利影响，延缓了血管及组织愈合速度[6]。术前对此类患者采取针对性降压、降血糖干预，并给予穴位按压，可对失调气血进行调和，同时借助穴位刺激化除阴虚，补益肝肾，强化微循环代谢能力。

各类骨折患者中，A3型骨折患者病情较严重、机体各系统代偿负担较重，这决定了临床需在术中花费大量的时间处理多处严重病变，整体操作难度显著提高、组织剥离范围较大。以上因素均会导致手术用时延长，同时增加患者出血风险，进而造成隐性失血[7]。术后对此类患者加强体位护理，转换体位时平托整个髋部、确保患肢处于外展中立位，可避免患者术后因关节错位而致肌肉神经组织受压，维持正常血供，同时防止复杂性骨折端移位造成周围脏器破裂出血，配合早期康复训练可促进静脉回流，调控下肢静脉张力进而减少组织间隙血液渗漏。除了骨折类型外，术中麻醉、内固定方式同样会增加患者隐性失血风险。术中应用全麻或会导致患者围术期内血压出现大幅度波动，椎管内麻醉较能够维持静脉储血量并减轻患者中心静脉压力；髓内固定远端扩髓操作会导致骨量丢失，进而提高血液渗入组织的可能

性[8-9]。完善吸氧等急救护理、灵活采用多模式镇痛可弱化术后应激反应对患者微循环的影响，维持其血容量处于正常水平，同时嘱咐髓内固定者避免过度负重，以减小负重引发骨折端移位、血液渗入的可能性[10]。此外，围术期内使用抗凝药物会改变患者凝血酶活性，从而间接增加患者隐性失血风险。合理调节患者输液速度、药量，可防止过度抗凝破坏血供。

3.2 针对各类危险因素的护理对策

针对各类危险因素，本研究建议采取如下护理对策。（1）年龄。针对患者年龄大的问题，加强营养支持，并密切关注患者体表肌肤颜色、体温、患肢肿胀情况，以便及时发现隐性出血征兆。（2）合并症。术前应完善血常规、心肝肾功能等各项检查，了解患者入院前的胰岛素、降糖药、降压药用量，于术前采用耳穴按压、药物干预、低盐低脂饮食护理等方式将血糖、血压尽量控制在手术要求范围内。术中多触摸患者四肢以明确患肢末端血运情况、足背动脉搏动等，若患者出现体温下降、四肢发冷等症状则采取保温措施。术中1 h检测1次患者的血压、血糖，出现糖尿病酮症酸中毒症状时及时输注质量分数为0.9%的氯化钠注射液并配合小剂量胰岛素静滴。（3）骨折类型。A3型骨折患肢周围组织受损程度较严重，常伴有局部血管神经损伤，对此类患者除了基本的生命体征监护以外，还应完善体位护理及并发症防控。严密观察患者有无血尿或阴道流血、腹胀等症状，适当按摩卧床期间受压部位以促进血液循环。术后进行体位护理时应平托整个髋部，确保患肢处于外展中立位，避免患肢结构异常改变压迫血管神经。术后合理开展肢体功能锻炼，交替进行直腿抬高、股四头肌等长收缩、康复设备辅助关节活动训练、屈膝屈髋等相关训练，预防深静脉血栓形成。（4）麻醉方式。全麻可能导致人体肌肉松弛，部分患者或出现舌后坠的情况，应密切观察患者呼吸频率，并放置吸氧急救设备，以便及时解除梗阻。术后全麻苏醒前需有专人看护，予以低流量吸氧支持。灵活采用多模式镇痛以弱化应激反应，避免患者拔除输氧、静滴管道，必要情况下采取四肢约束制动措施或给予少量镇静剂。（5）内固定方式。术前与患者讲解各类内固定操作流程，采用持续骨牵引强化肌肉拮抗力。术后严密监测患者皮肤色泽、体温、搏动情况，挪动肢体时注意制动，有效固定患肢，嘱咐髓内固定患者避免过度旋转患肢或过早负重。（6）抗凝药物使用情况。围术期内根据患者血小板聚集情况、血流动力学指标水平变化程度合理调节肝素、右旋糖酐等抗凝药物给药量，尤其关注合并基础性疾病者的用药情况，注意患者肢体肿胀、疼痛主诉，出现异常及时上报并遵医嘱合理调节液体输注速度及总量。

综上所述，中老年股骨远端骨折锁定板内固定术后隐性失血危险因素较复杂，建议临床基于以上因素开展针对性干預。

参考文献

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（编辑：肖宇琦）