远程医疗在传染病管理中的应用进展

王春玲,周丽敏,甘强强,宗 芳*

(1.南昌大学第四附属医院,江西 南昌 331700;2.江西省肿瘤医院,江西 南昌 331700)

远程医疗是指一种利用视听技术,通过视频会议、静态图像传输、远程生命体征监测等手段促进患者和临床医生之间或多名临床医生之间互动,从而改善患者健康的医疗方法[1]。远程医疗广泛应用于各种医学亚专科,包括精神病学、眼科学、皮肤病学、儿科学和神经病学等;并且随着新型冠状病毒感染(COVID-19)的全球性大流行,社会运行及诊疗方式也随之改变,即要求居家或集中隔离及保持社交距离以最大程度地减少感染风险[2]。远程医疗有可能通过改变患者和医务人员之间的互动来推动医疗保健提供方式的变革。与传统的面对面医疗模式相比,远程医疗可以满足慢性病患者持续的医疗保健需求,减少亲自就诊的频率;同时可以为专业医师稀缺的偏远地区患者提供高质量的医疗服务。在传染病管理方面,远程医疗还可以减少医患接触,避免疾病传播,使其成为解决全球传染病爆发所带来的一些独特挑战的理想选择[3]。本文综述了远程医疗在艾滋病毒(HIV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染和肺结核管理中的应用及其发展需解决的问题,以期为我国传染病的管理提供新的思路。

1 HIV

HIV和获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是一个全球性公共卫生问题,全球每年约有230万人感染。自2003年以来,抗逆转录病毒疗法(ART疗法)的日益广泛使用减少了新发感染,且使艾滋病病毒相关死亡人数减少了43%。然而,耻辱感、社会性歧视和地理隔离等问题仍阻碍了相当部分HIV感染患者获得高质量医疗服务的机会。远程医疗提供了创新性的解决方法。Dandachi等[4]调查研究显示,许多HIV感染患者更喜欢远程医疗,理由包括更适合他们的生活安排(69%)、无需前往医院(63%)以及在家拥有更多隐私(62%),而且对远程医疗更感兴趣的患者的平均耻辱感更高。Klotz等[5]发现,在COVID-19大流行之前,约91%的HIV感染患者HIV-RNA病毒载量得到控制,而在2022年仅实施远程医疗期间上升至98.6%;同时通过视频问诊方式,AIDS并发症也同传统诊疗一样被诊断,尤其是性传播疾病。Prisma等[6]研究表明,手机短信提醒可有效提高HIV感染者服用ART药物的依从性。HIV远程医疗已经在媒介方式(短信、电话和社交媒体等)及特定亚组(艾滋病病毒感染者、青少年、有性行为的男性同性恋)等方面展开探索研究。Daher等[7]对1996年—2017年99项相关研究的系统回顾表明,HIV远程医疗可提高医生出诊率和患者对ART治疗的依从性,并降低危险性行为的发生率。远程诊疗在维持欠发达地区HIV感染者母亲的自我护理、提高ART接受程度及促进对低可能性HIV感染者婴儿进行HIV检测等方面也非常有效,并可以激励孕产妇做出有益于母子健康的行为改变[8]。近年来,越来越多的研究探索了通过远程医疗针对HIV感染高危人群暴露前的预防策略,发现由于保护了个人隐私,受过高等教育的年轻人更愿意采用在线平台方式进行HIV的咨询与暴露前预防[9]。一项针对非裔美国青少年药物滥用和危险性行为的远程医疗HIV预防计划(SIHLEplus计划)显示[10],研究对象能够通过远程医疗平台学习HIV暴露前预防的技能,愿意与同龄人谈论此类话题并且几乎所有青少年(94%)表示会向朋友推荐该计划。这不仅能减少HIV感染高危人群的药物使用和危险性行为的发生,也可能为将来HIV暴露前预防提供新的思路。

2 HCV

HCV是一种血液传播病毒,是肝炎、肝硬化的主要原因。由于直接作用于抗病毒(DAA)小分子药物的开发,HCV的治疗现在变得更简单有效。然而,全球挑战依然存在。2017年,世界卫生组织(WHO)报告称,估计7 100万丙肝病毒感染者中,只有19%知道自己的诊断结果,而其中只有500万人得到了治疗[11]。影响治疗的因素包括缺乏医疗保健专业人员、认识不足、检测设施不可用、资源稀缺、对耻辱感或社会孤立的担忧以及治疗费用等。因此,远程医疗技术可能是一种可行的HCV管理方案。远程医疗可提高HCV患者满意度,最终增加患者的治疗参与度,显著提高患者的治疗率及持续病毒应答率[12]。远程医疗的可行性、有效性和安全性提高了患者对HCV治疗的接受率,有助于减轻疾病负担,特别是在面临医疗专家及其他医疗资源较少等额外挑战的偏远和贫困地区[13]。HCV远程医疗最著名的案例之一是美国退伍军人事务部创建的社区医疗保健成果扩展项目(ECHO项目)[14]。ECHO项目通过实时视频电话会议的形式提高了社区卫生服务中心医务人员的专业知识水平,从而使HCV患者在社区得到治疗。该项目发现,远程医疗患者的持续病毒学应答率与面对面医疗的患者相似或更高,而停药率通常较低,不良反应也得到很好的控制。同时,ECHO项目的中心辐射式和远程指导方法在招募、培训社区卫生服务中心医务人员方面卓有成效,增加了患者对HCV社区诊疗的信心,并扩大了接受筛查和治疗的患者数量[15]。ECHO项目模式现已被推广至欧美、非洲、澳洲、西亚、东南亚等众多地区。例如,在英国和澳大利亚已有以护士为主导的针对监狱中HCV阳性患者的医护患三方视频会议诊疗护理[16]。随着新型耐受性良好、剂量简单的DAA小分子药物的不断面世,远程医疗在HCV诊疗中的作用可能会更加凸显。

3 肺结核

肺结核是全球单一感染源导致死亡的最主要原因。尽管全程抗结核治疗效果显著,但漏服和过早停用药物会导致治疗失败和耐药。为了提高治疗依从性,WHO建议将抗结核药物列入直接观察治疗(DOT),但患者需要定时前往医院,并由医务人员监督患者每次剂量是否摄入。DOT在耗费大量稀缺公共卫生资源的同时带来高昂的直接和间接成本,并且与在家中使用DOT或自行使用抗生素相比,在医疗机构中使用DOT并没有显著提高治疗依从性[17]。因此,视频直接观察治疗(vDOT)作为一种新的允许患者使用智能手机相机同步或异步记录药物摄入的方法正逐步成为主流治疗模式。vDOT有利于定期监测患者情况,减少停药发生,提高结核病治疗的成功率[18],并且患者的耻辱感更少,更易被接受[19]。相较DOT,vDOT不影响治疗完成度及单次剂量完成时间,但能节省更多治疗相关费用[20]。除vDOT外,其他远程医疗媒介也逐渐被应用。Liu等[21]针对我国2 686 例肺结核患者的研究显示,使用短信或电子药盒(一种每日音频或视频提醒患者服用药物的装置)也可以改善治疗依从性和完成度,并对治疗期间失访、治疗失败和肺结核复发、死亡等不良结果没有影响。此外,远程医疗在肺结核诊断上也发挥作用,目前已经有一种基于手机的用于测量结核菌素试验硬结程度的筛查工具问世[22]。该工具使用在Android平台上开发的移动应用程序来捕获硬结图像,并进行后续重建和3D测量,比笔尺测量方法结果更准确。

4 远程医疗需解决的问题

远程医疗在未来要成为传染病治疗的标准模式,必须解决四个主要问题:信息技术问题、社会观念、费用报销以及法律角度的挑战。首先,由于社会经济地位、互联网技能和受教育程度不同,低学历和老龄人群在使用智能手机和互联网方面可能存在障碍[23]。其次,互联网接入在提供远程医疗方面发挥着关键作用。如果家庭网络宽带质量或远程医疗设备图像质量很差,通过远程医疗进行资料查阅及体格检查尤其困难。我国广大农村地区相当部分家庭没有互联网接入;即使有互联网连接的家庭,也并非每个家庭都拥有能清晰显示图像的家庭设备及能稳定通过视频会议进行远程医疗的互联网连接。当前的远程医疗技术尚不支持通过远程医疗平台远程执行完整的体格检查,远程医护人员仍需要面对面或依靠当地医护人员的检查结果。患者和医护人员的态度对于远程医疗能否成功极其重要。尽管接受远程医疗的患者具有令人满意的临床结局、更快的康复速度和更佳的居家舒适度,但他们更加喜欢在医院,因为能获得更多安全感[24]。同时许多以临床医务人员为代表的利益相关者对远程医疗有抵触情绪,原因主要有:认为远程医疗对其自主权构成威胁,并可能导致对患者管理缺乏控制;对远程医疗系统缺乏足够的知识和培训;将使用远程医疗系统视为额外的工作量,却没有增加任何相应的激励措施;担心远程医疗带来的医疗事故[25]。

目前发达国家大多数第三方保险公司不报销远程医疗费用,导致愿意提供远程医疗服务的医务人员和为之付费的患者仍较少,并且在不同国家地区对远程医疗费用不同的报销标准也进一步阻碍了远程医疗的发展。值得注意的是,随着COVID-19的全球大流行,许多国家加强远程医疗费用监管,放宽费用报销限制,费用报销问题得到较大改善。

为了远程医疗有效运行和健康发展,并确保患者获得优质的医疗服务,亟需明确的法律法规及行业指南。但目前许多国家,尤其是发展中国家关于医疗事故责任判定、医务人员执业地点许可、远程会诊知情同意等相关法律和伦理问题没有标准统一的政策法律规定,导致远程医疗方案的设计及实施等方面存在混乱,一定程度上降低了远程医疗技术开发者和倡导者的积极性。同时,远程医疗势必会产生大量的个人健康数据,如何保证医疗数据安全传输和储存也将是一个严峻的问题,特别是当患者从公共网络或未加密的通道连接到远程医疗时[26]。

5 远程医疗解决困难的建议

随着医疗保健服务的发展,在医疗保健领域的数字革命中,如果不采取行动解决上述困难,那么对于国家最脆弱、最弱势的老年群体来说,现有的健康及医疗保健服务质量差距将会加剧。为了应对这些挑战,可采用如下三项重要策略。

第一,加大财政投入,扩展通信接入。信息和通信技术在支持远程医疗服务方面具有关键作用,但现有的设施还不足以满足人们的需求。政府应向医院提供必要的拨款和技术支持,增加为医护人员和患者远程医疗服务使用的设备设施供给。政府需要在不同层面上扩展区域投资,特别是鼓励通信服务提供商在偏远、贫困地区拓展业务。在美国、波兰等地区,一些通信服务供应商已将通信接入技术扩展到服务欠缺的社区和农村地区[27]。考虑到高昂的部署成本以及与经济发展和医疗保健之间的重要联系,孟加拉国政府已将通信接入技术扩展纳入立法优先事项[28]。

第二,提高多方认识,加强能力培训。针对医务人员,包括WHO在内的各级卫生组织应与一线医务人员和政策制定者、决策者等卫生保健利益相关者举办培训研讨会,探讨远程医疗提供优质卫生保健服务方面的潜在作用及益处,并教授医务人员远程医疗系统操作流程及注意事项,这将解决知识有限的问题,并有助于最大限度地减少医疗保健提供者对远程医疗的抵制。Schinasi等[29]在新冠病毒大流行期间尝试建立了一个可以轻松复制并快速部署到各专业医务人员的远程医疗同步培训流程,并取得良好效果。针对医疗保健接受者,尤其是农村地区的老年人,缺乏通过数字技术接受远程医疗的理解能力,应为上述人群举办包括远程医疗益处、互联网安全以及数字解决方案的实际使用等一系列培训课程[30]。其次,信息技术企业可以通过多种激励措施鼓励用户积极向他人推广远程医疗服务。同时,远程医疗服务系统设计者必须充分考虑适应部分使用者语言、读写能力和是否残疾的现实状况,从而设计方便、高效的系统[31]。而且,用户应能够同时管理多人账户,以便为老年人提供更方便的远程医疗服务,从而切实维护“以患者为中心”的宗旨。

第三,制定法律政策,明确规则框架。政府的支持和正确引导是成功和持续应用远程医疗的关键。政府可以考虑制定一个全面系统的政策框架规范远程医疗的使用,从而解决远程医疗的安全、隐私、保密、责任、标准和许可等问题[32],同时也有助于吸引远程医疗技术支持、持续投资以及平衡利益相关者的利益。印度正在探索制定明确的远程医疗实践指南,包括服务模式、会诊流程、实践框架以及可开处方的药物类别等远程医疗服务相关的所有提供者——使用者问题[33]。同时,在远程医疗实践中应该有关于报销问题的明确规定,调整报销政策并简化报销程序,以方便患者报销有关费用[34]。

6 总 结

远程医疗技术越来越频繁应用于传染病管理中,并已在HIV,HCV和肺结核等传染病防治过程中取得了良好效果。事实证明,远程医疗能够有效改善治疗结果并降低治疗成本,特别是对于居住在农村地区的患者。在未来,远程医疗有望彻底改变医疗保健模式,但需要在信息技术、社会观念、费用报销、政策法规等领域取得进展才能扩大其可及性和使用范围。