低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉在初产妇分娩镇痛中的应用 ①

蔡明洋,邱西居

(1.石狮市妇幼保健院麻醉科,福建 石狮 362700;2.石狮市医院药械部,福建 石狮 362700)

女性在分娩时宫颈会出现生理性扩张,刺激盆腔内壁神经,从而出现疼痛情况,尤其初产妇因缺乏分娩知识,常伴恐惧心理及过度紧张情绪,导致内环境紊乱,加重疼痛程度,增加胎儿窘迫、产妇呼吸性碱中毒等并发症发生风险[1,2]。目前,临床为减轻初产妇分娩疼痛程度,多采用局部浸润麻醉,使麻醉药物穿透黏膜达到麻醉黏膜下神经末梢的作用,从而产生镇痛效果[3]。罗哌卡因为局部浸润麻醉常用药物,可通过抑制神经细胞钠离子通道对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞,具有强效的痛觉阻滞作用[4]。但仍有部分初产妇在罗哌卡因局部浸润麻醉下无法达到有效镇痛,增加中转剖宫产率。研究表明,低剂量瑞芬太尼具有较高选择性,在给药数分钟内即可产生镇静和镇痛作用,且通过尿液即可排泄,无蓄积作用[5]。基于此,本研究旨在分析低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉在初产妇分娩镇痛中的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年12月于石狮市妇幼保健院分娩的初产妇为研究对象。(1)纳入标准:①初次分娩;②单胎、足月且胎位为头位;③美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)分级均为Ⅰ、Ⅱ级;④认知功能及精神状态正常;⑤产妇及家属均知情并签署同意书。(2)排除标准:①年龄<22岁或>35岁;②伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全;③合并凝血功能障碍;④孕期合并子痫前期或糖尿病;⑤对本研究药物过敏;⑥既往流产次数≥3次。

依据上述纳入、排除标准共纳入80例初产妇为本次研究对象,采用随机数字表法分为观察组与对照组,每组各40例。观察组年龄23～33岁,平均(28.23±2.34)岁;体质量指数21.6～32.0kg/m2,平均(24.61±2.45)kg/m2;孕周37～40周,平均(39.00±0.55)周;有流产史12例,无流产史28例。对照组年龄23～35岁,平均(28.18±2.30)岁;体质量指数21.5～29.0kg/m2,平均(24.91±1.95)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.55±0.60)周;有流产史15例,无流产史25例。两组一般资料比较(P>0.05),具有可对比性。本研究经石狮市妇幼保健院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法:所有初产妇入室后给予吸氧支持,常规监测心电图、无创袖带压等。对照组采用罗哌卡因局部浸润麻醉:在宫口开至3cm时将左手伸入阴道触及坐骨棘后,使用9号麻醉针,在肛门及坐骨棘间紧贴皮下注射约0.5mL 0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司生产,国药准字号H20113381,规格:10mL:75mg),形成皮丘,随后在左手食指及中指引导下将麻醉针经皮丘刺入坐骨棘内下方,回抽空针后在坐骨棘附近注入0.75%罗哌卡因20mL,之后边退针边注药10mL,退至穿刺点时皮下扇形注射10mL进行浸润麻醉,注射后进行适当按摩以促进麻醉药液吸收,监测30min,若无异常情况产妇则可回待产室等待分娩。观察组在对照组基础上联合应用低剂量瑞芬太尼:在宫口开至3cm时,先进行罗哌卡因局部浸润麻醉,步骤同对照组一致,随后静脉泵注瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司生产,国药准字号H20123422,规格:1mg),背景输注速度为0.02μg/kg·min,在宫口全开后停止使用。

1.2.2 观察指标:(1)产程时间:观察两组初产妇第一产程(从规律宫缩开始到宫口全开)、第二产程(从宫口全开到胎儿娩出)及第三产程(从胎儿娩出到胎盘娩出)时间;(2)中转剖宫率、产后2h出血量;(3)疼痛情况:于麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宫口全开时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[6]评估两组初产妇的疼痛情况,该量表共10分,分数越高表明疼痛越明显;(4)观察两组分娩后寒颤、恶心、呕吐、心动过缓等不良反应发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各产程时间

观察组第一产程时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组第二产程、第三产程时间对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组各产程时间对比

2.2 中转剖宫产率及产后2h出血量

观察组中转剖宫产率及产后2h出血量均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组中转剖宫产率及产后2h出血量对比(n=40)

2.3 疼痛情况

两组麻醉前VAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宫口全开时观察组VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组各时点疼痛情况对比分)

2.4 分娩后不良反应

两组分娩后不良反应发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组分娩后不良反应对比[n(%)]

3 讨论

罗哌卡因局部浸润麻醉是初产妇分娩常用的分娩镇痛方案,可暂时阻断会阴部位周围神经的冲动传导,达到镇痛效果,可降低初产妇分娩疼痛感,避免出现心率过速、心脏负荷加重引起一系列并发症[7,8]。但局部浸润麻醉难以达到完全止痛的效果,产妇肌肉无法有效松弛,仍存在诱发产妇抽搐、胎儿宫内窒息的风险。因此,临床需寻找其他麻醉方式以提高初产妇分娩镇痛效果。瑞芬太尼作为短效麻醉性镇痛药物在临床麻醉中广泛应用,且低剂量应用不仅可达到有效镇痛效果,也可加快其在体内的代谢,避免对肝、肾造成负担[9]。

本研究结果表明,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉可显著降低初产妇分娩疼痛情况。分析其原因,罗哌卡因是一种长效麻醉药物,可通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞,阻断疼痛信号传入大脑及脊髓起到镇痛的作用;局部浸润麻醉下可使会阴部位周围神经冲动传导受到暂时阻断,麻醉该神经支配区域,从而达到镇痛目的[10]。而瑞芬太尼具有高度脂溶性,可快速起效,在1min内迅速达到血脑平衡,迅速抑制儿茶酚胺类物质释放,从而起到镇静及镇痛效果,且低剂量应用可降低对呼吸的影响,不会造成宫缩乏力[11]。因此,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉可有效减轻初产妇对分娩的紧张及恐惧,并在短期内迅速起到镇痛效果,降低初产妇分娩疼痛感。

韩文莹等[12]研究发现,分娩时强烈的疼痛感可刺激产妇交感神经,影响产妇分娩进程,从而影响分娩结局,增加不良分娩结局发生率。本研究对比两组初产妇产程时长发现,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉可缩短初产妇分娩产程时间。分析其原因,在罗哌卡因局部浸润麻醉及低剂量瑞芬太尼的复合作用下,能够对交感神经节后纤维的释放起到抑制作用,从而减少去甲肾上腺素的释放,降低交感神经活性,产生镇静、抗焦虑的效果,从而有效缓解初产妇分娩时的紧张焦虑情绪,使初产妇尽量保持镇定,保持全身肌肉放松,可全身心配合助产士及医生指导,完成各项指令,进而缩短产程[13]。

过度焦虑会导致去甲肾上腺素分泌减少,导致初产妇子宫收缩乏力,增加阴道分娩后出血发生率,且初产妇在过度焦虑及疼痛情况下无法顺利阴道分娩,在途中中转剖宫产以降低不良妊娠结局发生[14]。有研究指出,降低中转剖宫产率及减少产后出血量与分娩镇痛效果具有一定相关性[15]。本研究发现,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉可有效降低初产妇分娩中转剖宫产率,减少产后出血量。分析其原因,在低剂量瑞芬太尼与罗哌卡因局部浸润麻醉的联合作用下,可对初产妇起到有效镇定及镇痛效果,避免中转剖宫产的发生,且还能增加产妇体内去甲肾上腺素的分泌,增强子宫收缩,减少产后出血量情况[16]。此外,为探究联合麻醉的安全性,本研究初产妇分娩后不良反应发现,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润不会增加不良反应发生率,安全性良好。分析其原因在于,瑞芬太尼主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢,不依赖于肝肾功能,且低剂量应用进一步减轻了呼吸抑制发生风险[17]。

综上所述,低剂量瑞芬太尼联合罗哌卡因局部浸润麻醉可显著减轻初产妇分娩疼痛感,缩短产程,降低中转剖宫产率及产后出血量,且安全性良好。