不同消化道重建吻合方式在胸腹腔镜辅助微创食管癌切除术中的应用对比分析①

吕 铮

(南阳市中心医院胸外科,河南 南阳 473000)

食管癌切除术是目前临床食管癌患者常采用的治疗方式,但由于传统的开胸手术术中出血多、对心肺功能损伤较大,部分患者因无法耐受而出现应激性溃疡、高血压等氧化应激反应,影响患者术后康复效果[1]。胸腹腔镜辅助微创食管癌切除术作为新型治疗手段,具有手术创口小、术中出血量少等优点[2],但由于吻合方式不同其治疗效果和预后也存在差异。本研究将胸内吻合与颈部吻合进行对比,观察其在胸腹腔镜辅助微创食管癌切除术中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2023年1月南阳市中心医院收治的102例食管癌患者进行研究,根据消化道重建吻合方式不同将患者分成胸内吻合组(n=40)和颈部吻合组(n=62)。(1)纳入标准:①患者符合食管癌诊断标准[3];②术前TNM分期[4],T:T1-T3,N:N0-N1,M:M0;③患者治疗依从性好;④患者对本研究知情同意;⑤对实验所有药物药敏试验均为阴性。(2)排除标准:①此前接受过放化疗等相关治疗者;②处于食管癌急性期或食管癌复发患者;③精神、认知障碍;④不能耐受本研究手术治疗方式;⑤存在麻醉、手术禁忌证;⑥合并肺不张、白血病等其他器官疾病;⑦存在胸部、颈部手术史。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

胸内吻合组:①麻醉方式:全身复合麻醉,单肺通气。②胸腔镜操作:患者取左侧俯卧位,在其右侧腋前线第7肋间切开约1cm切口作为观察孔,置入胸腔镜建立人工气胸,查看患者病变部位有无转移、外侵;采用4孔法依次游离奇静脉和食管,并对附近淋巴结进行清扫,清扫完成后使用生理盐水冲洗切口并放置胸腔引流管,常规结扎止血并缝合伤口。③腹腔镜操作:患者取头高脚底仰卧位,在脐下切开约1cm切口作为观察孔,置入腹腔镜建立人工气腹,查看腹腔有无转移、黏连;采用5孔法游离胃部,对其周围淋巴结进行清扫。④胸内吻合:在剑突与脐部之间切开15cm切口,将胃引出制成管状胃,在右胸第6肋间切开25cm的切口,在距离肿瘤8cm处夹闭食管并进行离断,利用离断食管下端将管状胃提升至胸腔,使用圆形吻合器吻合胃和食管上端,并对吻合口进行加固引流缝合。

颈部吻合组:步骤①②③同胸内吻合组,步骤④颈部吻合位置不同,在左胸锁乳突肌前缘切开约6cm的切口,显露颈段食管,牵引并切除食管颈段;从腹部切口将胃引出制成管状胃,将胃提升至颈部,使用圆形吻合器吻合管状胃和食管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标:观察并记录两组患者手术时间、术中总出血量、术后引流管拔除时间和总引流量、经口进食时间以及住院时间。引流管拔除标准:每日引流量<300mL且性状为淡红色稀薄液体。经口进食标准:行泛影葡胺造影,造影剂通过无障碍且无胃排空障碍[5]。

1.3.2 并发症:观察并记录两组患者术后1周内胃食管反流、喉返神经损伤、活动受限、吻合口瘘、感染等并发症发生情况。

1.3.3 氧化应激指标:在术前一天、术后第2天采集患者静脉血,采用化学发光法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平;采用免疫比浊法检测心房利钠肽(atrial natroiretoc peptide,ANP);采用可见分光光度法检测谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。试剂盒均购自上海科翰盛生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组一般情况比较无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组手术指标比较

两组手术指标比较无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3 两组并发症发生情况比较

胸内吻合组患者并发症发生率低于颈部吻合组(P<0.05),见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

2.4 两组氧化应激指标比较

干预第2天后胸内吻合组SOD、ANP、GSH-Px均低于颈部吻合组(P<0.05),见表4。

表4 两组氧化应激指标比较

3 讨论

刘勇强等[6]研究表明食管癌胸内吻合组手术时间短于颈内吻合组,与本研究结果相反。分析原因,胸内吻合方式需要在肋间进行操作,操作空间小、难度大,一定程度上延长了手术时间有关。李剑等[7]研究表明,胸内吻合组和颈部吻合组患者术中总出血量、引流管拔除时间以及住院时间比较无明显差异,与本研究结果一致,而与传统开胸手术相比,其围术期治疗效果明显提升。原因在于,胸内吻合和颈部吻合均通过利用胸腹腔镜均能够利用器械放大手术视野,使视野更清晰,操作更加精确,且胸腹腔镜能够较大程度地保证胸壁的完整性,减少对胸部其他器官、组织的损伤,从而降低术中出血量、术后引流时间和引流量,缩短住院时间。

SOD、ANP、GSH-Px均对机体抗氧化有积极意义[8,9]。本研究表明干预期间胸内吻合组患者并发症发生率、SOD、ANP、GSH-Px均低于对照组,表明胸内吻合方式有利于胸腹腔镜辅助微创食管癌切除术患者术后恢复,减轻其术后应激反应。分析原因,食管癌吻合口瘘与管状胃长度、吻合口张力和血供等密切相关[10],颈部吻合对残留胃的长度要求较高,当管状胃长度过短时,容易增加吻合口张力,导致吻合口瘘的发生。胸内吻合方式对残留胃长度要求较小,且对管状胃和血管弓的压迫较小,可有效保证吻合口的的血液供应,从而降低吻合口瘘的发生风险。由于颈部吻合方式在颈部的操作较多,对喉返神经的牵拉和挤压较多,术后喉返神经损伤的发生概率增多。这与程栋梁等[11]研究结果一致。由于胸内吻合方式吻合口位置较低,对患者进食后反流的影响较颈内吻合低有关。本研究患者术后发生氧化应激反应的主要原因与手术创伤、术中器官牵拉、损伤有关,与颈部吻合方式相比,胸内吻合无需过度牵拉患者胃部,同时对腹腔组织影响较小,利于加快患者术后恢复速度,从而减轻患者氧化应激反应[12]。

综上所述,胸内吻合和颈部吻合方式在胸腹腔镜辅助微创食管癌切除术中手术效果相似,但胸部吻合方式术后并发症发生率和氧化应激反应水平更低。