血常规参数联合临床特征在甲型流感诊断中的临床价值①

王丽敏,王瑞晔,公 超,杨占双,王显鹤

(1.佳木斯大学附属第一医院儿科,黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学附属第三医院儿童神经科,黑龙江 佳木斯 154003)

甲型流感病毒是一种重要的传染性呼吸道病原体,可引起具有高度传染性的急性呼吸道疾病,冬季末和春季高发,发病率高,危害大,易引起世界范围内的爆发和流行[1]。国内一项Meta分析显示2005-2019年中国与流感相关的全因死亡率为14.33/10万人[2],儿童是流感病毒感染的高危人群,在流行早期,多数病例集中在儿童。2023年春季,黑龙江省罹患发热、咳嗽、流涕、头痛等症状的患者剧增,流感病毒检测阳性率持续上升,2023年第9周,中国流感病毒阳性率为41.6%。儿童患流感的症状各不相同,甲型流感检出率呈增高趋势[3]。普通感冒是一种常见的急性上呼吸道病毒性感染性疾病,由多种病毒引起,常见病毒类型有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等,全年可发生,多见于季节交替时。人体感染后主要表现发热、流涕、咳嗽、头痛和(或)腹泻等。两者的临床表现特征有所不同,既往有研究表明[4],流感病毒感染后白细胞减低,淋巴细胞比例明显高于中性粒细胞,本研究发现2023年春季甲型流感患儿,中性粒细胞比值明显升高,淋巴细胞比例明显减低,故做此研究,以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年2月15日至4月30日在佳木斯大学附属第一医院诊疗的197例确诊为甲型流感病毒感染的儿童和同时期就诊的128例非白细胞增高性普通感冒患儿。197例甲型流感患儿中,男105例,女92例,平均年龄(7.07±1.21)岁;128例普通感冒患儿中,男71例,女57例,平均年龄(7.04±1.45)岁,两组间性别和年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。甲型流感诊断标准[5]:临床诊断疑似甲型流感,快速核酸扩增检测(NAATs)或实时逆转录聚合酶链反应(RT - PCR)阳性或快速分子检测。(1)纳入标准:①均经鼻咽拭子实时逆转录酶聚合酶链反应检测;②临床资料完整。(2)排除标准:①有反复呼吸道感染史;②实验室检查血常规白细胞计数>10×109/L;③合并重症疾病、先天性免疫缺陷等。本回顾性研究获得了佳木斯大学附属第一医院医学伦理委员会的批准及患儿家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 材料收集

根据电子病历信息收集患儿的临床资料(年龄、性别)、临床特征(体温>37.5℃、咳嗽、流涕、头痛、头晕、腹痛、呕吐以及扁桃体肿大程度)、实验室检查结果(静脉血白细胞计数、淋巴细胞百分比、单核细胞百分比、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比和嗜碱性粒细胞百分比、C反应蛋白)。

1.2.2 实验室检查方法

血常规采用日本希森美康(SYSMEX)XN-3000全自动血细胞分析仪及原装试剂盒测定。CRP检测采用罗氏诊断产品(上海)有限公司提供的罗氏Cobas z480全自动荧光PCR分析仪及原装试剂盒测定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 甲型流感和普通感冒儿童的基线资料、临床特征和实验室检查比较

197例确认为甲型流感病毒感染的患儿中,有男童105人(53.30%)和女童92人(46.70%),128例普通感冒患儿中男童71人(55.47%)和女童57人(44.53%)。甲型流感患者平均年龄(7.07±1.21)(5.03, 10.05)岁和普通感冒患者平均年龄(7.04±1.45)(5.05, 10.11)岁,基线资料统计学无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 甲型流感和普通感冒患者的基线资料、临床特征和实验室检查[n(%),95%CI]

临床特征分析,76.53%的甲型流感患儿咳嗽发生率高于56.25%的普通感冒患儿,有统计学意义(P=0.001),两组患儿发热、扁桃体肿大程度比较有统计学差异(P<0.05),其余临床特征无明显差异(P>0.05)。

在常规血液实验室检查中,淋巴细胞百分比(25.7%vs38.85%,P<0.001) 和嗜酸性粒细胞百分比(0.3%vs0.65%,P<0.05)在甲型流感患儿中均低于普通感冒患儿。而中性粒细胞百分比(60.3%vs47.2%,P=0.001)在甲型流感患儿中高于普通感冒患儿。在白细胞(WBC)计数(5.78vs5.26×109/L,P=0.141),单核细胞百分比(11.00%vs10.90%,P=0.486),嗜碱性粒细胞百分比(0.2%vs0.3%,P=0.237,95%CI,-0.09～0.02)和CRP(28vs16×109/L,P=0.659),在两组之间没有明显差异。

2.2 甲型流感患儿的Logistic回归分析

采用单因素Logistic回归辨别两种疾病的主要不同因素,与普通感冒相比,甲型流感患儿淋巴细胞百分比(P<0.001,95%CI,0.943-0.971)和嗜酸性粒细胞百分比(P=0.003,95%CI,0.648-0.912)较低,而中性粒细胞百分比(P<0.001,0.95%CI,1.032-1.064)较高,扁桃体肿大程度(P=0.001,95%CI,1.372-2.306)、发热(P=0.019,95%CI,1.045-1.650)两组患儿之间比较有统计学差异。此外两组患儿年龄、白细胞计数、单核细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比和CRP及其他临床症状均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 甲型流感和普通感冒患儿的单因素回归分析

为了进一步确定两种疾病之间的差异,我们对不同的数据进行多因素Logistic回归分析发现,中性粒细胞百分比[P=0.040,OR:1.047,(95%CI:1.002～1.094)],咳嗽[P=0.001,OR:2.476,(95%CI:0.857～1.494)]及扁桃体肿大程度[P=0.001,OR:1.649,(95%CI:1.240～2.192)]与甲型流感的患儿存在独立相关性,见表3。

表3 甲型流感和普通感冒患儿的多因素回归分析

2.3 诊断甲型流感的ROC曲线分析

单个指标中中性粒细胞百分比约登指数为0.40,灵敏度0.46,特异度0.94,三指标联合检测预测的约登指数为0.40,灵敏度0.71,特异度0.77。中性粒细胞百分比和三指标联合检测的ROC曲线下面积(AUC)分析显示,中性粒细胞百分比:AUC=0.721,95%CI:0.667～0.776,P< 0.05;三指标联合检测预测概率:AUC=0.772,95%CI:0.720～0.823,P<0.05,见图1,表4。

图1 诊断甲型流感ROC曲线图

表4 诊断甲型流感ROC曲线分析

3 讨论

病毒性呼吸道感染(viral respiratory infection, VRI)是全世界儿童人口的主要传染威胁。急性VRI是发展中国家儿童死亡的主要原因。甲型流感病毒在全球范围内引起了几次大流行,每次大流行在症状、体征、实验室检查等方面都有所不同,当流感病毒出现并成为大流行时,总是存在不确定性领域。流感和流感样感染在儿科患者中很常见,因此,本研究选择普通感冒患儿血常规白细胞总数与甲型流感相似患儿进行对比分析,区分两者的差异。

通过比较儿科甲型流感患者和普通感冒患者的临床特征,本研究发现发热、咳嗽及扁桃体肿大是甲型流感最常见的症状。患病人群在年龄、性别方面没有差异,两组之间其他症状的出现频率没有统计学差异,这与Pata D等[6]研究结果一致。甲型流感病毒感染相关的临床表现与季节性流感相似。

既往研究发现[7],甲型流感血常规中性粒细胞减少,淋巴细胞比例增高,与本研究不符。近期关于甲型流感研究与新冠对比,白细胞比例与本研究相似。和普通感冒患儿的一些血液学测量水平不同:甲型流感患儿淋巴细胞比例显著减少,嗜酸性粒细胞比例减少,与Cheng等[8]研究结果一致。淋巴细胞减少是儿童和成人感染的常见特征,见于90%以上的儿科患者。 我们发现甲型流感患儿有明显的淋巴细胞减少。先前的观察表明,严重的甲型H1N1流感感染通过血液学检查检测到明显的淋巴细胞减少[9]。淋巴细胞减少可能是由于淋巴细胞重新分布和迁移到呼吸系统以对抗病毒,也可能与病毒感染诱导的细胞凋亡有关。

研究发现嗜酸性粒细胞比例减少,与Shen等人[10]研究结果一致。人嗜酸性粒细胞具有抗病毒活性,在流感病毒的先天免疫应答中发挥作用以减少流感病毒在肺部的复制。因此,可以发现流感患儿嗜酸性粒细胞比例减少对患者病情起到重要保护作用,需进一步研究。甲型流感患儿中性粒细胞比例显著增加,与Deng等[11]研究结果一致。甲型流感患儿中性粒细胞计数和中性粒细胞百分比水平较高,甲型流感患儿病情可能更严重[12]。可能由于流感感染后血管内中性粒细胞大量生成,从而进一步向肺内迁移。中性粒细胞增多,外渗并激活肺部环境诱导的急性肺损伤。中性粒细胞增多主要与中性粒细胞的黏附性降低、凋亡延迟及生长因子刺激干细胞的增殖有关。中性粒细胞比例升高提示甲型流感病毒感染患者有出现肺炎倾向,应特别提起注意。研究发现撤热柴胡汤联合磷酸奥司他韦治疗甲流能够快速缓解甲流患者的临床症状,降低病情进展至重症的发生概率[13]。

通过Logistic单因素回归分析发现,淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比及发热、扁桃体肿大程度是甲型流感患儿的独立危险因素。进一步进行多元Logistic回归提示中性粒细胞百分比及发热、扁桃体肿大程度能较准确的预测甲型流感的感染,故选取中性粒细胞百分比、发热和扁桃体肿大程度绘制ROC曲线,发现中性粒细胞百分比、三指标联合检测的AUC分别为0.721、0.772。约登指数单个指标中中性粒细胞百分比诊断甲流的一致性可达0.619,灵敏度0.46,特异度0.94,三指标联合检测的约登指数诊断甲流的一致性可达0.63,灵敏度0.71,特异度0.77。提示中性粒细胞百分比、三指标联合检测是预测甲型流感病毒感染的重要临床参数。

综上所述,我们目前的研究显示了中性粒细胞百分比、咳嗽、扁桃体肿大程度是甲型流感患儿的独立危险因素,并揭示了甲型流感感染存在淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比减少及中性粒细胞百分比增多。常规血液检查和其他临床参数的帮助,能为早期识别甲型流感感染提供线索。同时,这项研究存在样本量小的局限性,研究资料是回顾性地从单一中心门诊患者的医疗记录中获得。