推拿治疗失眠临床研究进展*

张嘉程,苏志超,朱文静,白雪,王金贵,4

1.天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300193; 2.天津中医药大学,天津 301617; 3.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847; 4.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室,天津 300193

1 推拿疗法治疗失眠的理论基础

1.1 中医理论失眠属于中医学“不寐”“卧不安”“目不瞑”等范畴[16]。其病因病机复杂,先天禀赋、个性特征、内伤七情、饮食不节、病理产物等均为发病的相关因素[17]。诸医家对失眠的认识也不尽相同,脏腑功能失调[18]、气机失常[19]、气血亏虚[20]等均是其重要病机。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不暝矣。”这指出了失眠的根本病机为阳不入阴。此外,失眠病位在心,与肝胆、脾胃、肺、肾关系密切,五脏精气涵养五神,脏腑功能失调则五神失养,最终影响心神,神机不安发为本病[21]。在既往研究中,推拿治疗失眠的理论基础主要有：其一,经络腧穴理论的运用。督脉为“阳脉之海”,对全身的阳经与阳气具有统帅、调节作用,任脉为“阴脉之海”,直接或间接地与手足阴经相互联系,对全身的阴气具有调节作用。引阳入阴推拿以督脉为始,至任脉廉泉、承浆结束,通过在头面部施加轻柔的推拿手法,将气血流注归于阴经,并调节阳跷脉偏盛的状态,使阳气静、阴气生,阳能入阴则人得安眠[22]。其二,脏腑理论的应用。背俞穴是脏腑之气输注于后背部的腧穴,推拿通过刺激背俞穴可直接调节与其相近的脏腑或通过十二经脉间接达到调节相应脏腑的目的[23]。《过时论》曰：“胸腹者,五脏六腑之宫域,阴阳气血之发源,若知脏腑如何,则莫如诊胸腹。”腹部推拿可通过冲、任、督、带四脉调节脏腑功能,达到畅达气血、安神定志的作用[24]。

1.2 现代研究失眠所涉及的生理病理学机制复杂,现代医学同样认为,由多因素共同参与、影响睡眠周期,导致失眠。研究发现,失眠与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调有关,表现为促肾上腺皮质释放激素和皮质醇分泌增多,导致睡眠效率下降[25]。另外,失眠还与中枢神经递质紊乱有关,失眠患者抑制性神经递质水平过低,而兴奋性神经递质高表达,中枢神经系统对睡眠-觉醒周期的调节出现紊乱,造成失眠[26]。推拿手法作用于人体特定部位,能够引起触觉、压觉、痛觉及深部感受器兴奋,发放动作电位,将感觉性冲动信号传入神经中枢,又通过复杂的神经反射,引起一系列机能改变,从而产生治病效应[27]。研究显示,失眠患者经腹部推拿治疗后能提高下丘脑神经元活性,改善下丘脑星形胶质细胞排列、下丘脑调节生物节律功能、脑肠肽紊乱,并通过“肠道菌群-脑-肠轴”实现大脑与肠道的双向调节,从而对失眠起到治疗作用[28]。推拿手法作用于后背夹脊穴能通过抑制交感神经兴奋、减少儿茶酚胺合成,来调节自主神经功能,改善睡眠[29]。推拿的机械力作用于头部能改善脑部血液循环,刺激大脑皮质,抑制异常放电,使大脑皮层和皮下各级生命中枢处于协调状态[30]。此外,推拿通过刺激特定部位及穴位能刺激褪黑素分泌,提高睡眠质量[31]

2 推拿疗法治疗失眠的临床应用

2.1 单纯推拿疗法

2.1.1 循经推拿疗法张海英等[32]将100例原发性失眠患者随机分成观察组和对照组,观察组在患者下肢足三阴经循行部位进行按压、按揉、弹拨、叩击等手法操作,以三阴交、太溪、太冲、涌泉为重点操作穴位,以补肾益阴、舒肝健脾,对照组给予常规推拿手法治疗,治疗2个疗程后,观察组有效率为97.1%,高于对照组的83.7%(P<0.05)。刘云潇[33]采用头颈循经手法治疗颈源性失眠35例,选取颈部督脉、膀胱经、胆经进行一指禅推,并配合颈部被动运动、拔伸牵引及偏歪颈椎推按复位,随后对头面部胆经、膀胱经、前正中督脉线、进行五指扫散法,并对风池、百会、四神聪、攒竹、安眠等穴进行按揉,最后以头部五指梳法和颈肩拿法放松结束治疗,治疗2个疗程后,有效率为94.3%。何丹丹等[34]结合子午流注理论对41名脑卒中后失眠患者进行循经按摩,在手厥阴心包经当时(1900-2100),进行手厥阴心包经和手少阴心经循经按摩,治疗2周后,观察组有效率高于对照组(P<0.05),认为以子午流注理论为指导,定时循经按摩能有效缓解脑卒中后失眠。

2.1.2 点穴推拿疗法杨海侠等[35]将80例失眠患者随机分成两组,每组40例,对照组进行常规睡前教育,治疗组在此基础上进行补阴泻阳穴位按摩,取中脘、气海、关元、神阙、照海行补法,百会、风池、大椎、申脉行泻法,睛明行平补平泻,连续治疗14 d后,对比治疗前后匹兹堡睡眠质量指数、焦虑自评量表评分,两组有效率分别为67.50%和92.50%,治疗组优于对照组(P<0.05)。王亮等[36]将100例颈源性失眠患者分成点穴推拿组和艾司唑仑组,点穴推拿肩颈部取穴：风府、风池、肩井、大椎,头面部取穴：印堂、头维、百会、睛明、鱼腰、丝竹空、太阳、四白、安眠,体表取穴：心俞、肝俞、脾俞、神门、内关、足三里、三阴交,配合颈椎扳法和开天门、拿五经、扫散法等头面部手法,连续治疗10 d后,点穴推拿组的有效率为94.00%,高于艾司唑仑组的72.00%(P<0.05)。张坤木等[37]运用点穴推拿治疗PI 30例,头部取穴：印堂、百会、神庭、头维、太阳;眼部取穴：睛明、鱼腰、攒竹等眼部穴位,最后以拿法从头顶至风池结束,治疗10次后,点穴推拿组中医证候疗效和匹兹堡睡眠质量指数均优于艾司唑仑组。吴腊梅等[38]对30例痰热内扰型高血压伴失眠患者进行穴位按摩,取穴为双侧神门、膻中、风池,每天2次,每次30 min,治疗1个月,患者匹兹堡睡眠质量指数、焦虑量表评分均优于常规药物治疗。

2.1.3 腹部推拿疗法张红石等[39]采用腹部推拿治疗30例心脾两虚型原发性失眠,对其进行摩腹、揉腹、振腹操作,以调和气血、健脾和胃、调和阴阳,对照组采用人参归脾丸治疗,4个疗程后,发现两组均具有较好疗效,且组间差异无统计学意义(P>0.05),说明腹部推拿能够补益心脾,安神助眠,与人参归脾丸作用相似。汪挺[40]运用腹部推拿治疗心脾两虚型失眠30例,腹部操作：掌根摩腹、掌根揉腹、分推腹阴阳,并配合腰背部手法,对照组给予口服艾司唑仑治疗,治疗4周后,比较两组匹兹堡睡眠质量指数、中医证候评分,治疗组有效率为86.67%,高于对照组的83.33%。郭蕾等[41]将86例痰热内扰型失眠患者分成摩腹组和传统推拿组,每组43例,摩腹组由上至下,顺时针摩腹,并取天枢、中脘、下脘、神阙、双侧太乙和大横行三指摩法,体表点按双侧神门、丰隆、足三里,连续治疗14 d后,摩腹组睡眠觉醒次数和1个月复发率低于传统推拿组。唐森等[42]运用振腹法治疗顽固性失眠40例,术者右手劳宫正对患者神阙,掌根正对关元,手指置于中脘、双侧肾经和胃经腹部循行处,对照组口服地西泮治疗,治疗3个疗程后,治疗组有效率明显优于对照组。有学者对30例失眠患者行腹部推拿,探究在脑-肠轴作用下腹部推拿调节下丘脑皮质激素释放激素/促肾上腺皮质激素释放激素I型受体通路治疗失眠的机制,提出腹部推拿治疗失眠可能与下丘脑CRH/CRHR1信号通路的干预、下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的激活、不同的介质(如ACTH、COR、5-HT、GABA和体内其他代谢产物)的调节有关,从而有助于维持神经内分泌稳态。

2.4 推拿联合拔罐王菊等[22]采用拔罐联合气息导引推拿治疗失眠30例,拔罐操作：在督脉或背部两侧膀胱经进行闪罐、揉罐、走罐、抖罐3个来回,最后留罐5～10 min;推拿采用引阳入阴推拿;气息导引：推拿的同时,引导患者进行深慢均匀的腹式呼吸,逐渐达到形松神静状态。2周为1个疗程,连续治疗2个疗程后,治疗组有效率远高于对照组。冀振华等[53]采用火龙罐联合推拿治疗颈源性失眠,将80例患者随机分成对照组和观察组各40例,对照组采用强刺激推拿：自上而下选取百会、前顶、囟会、上星、神庭、印堂、太阳、风池、安眠、廉泉等穴,以患者耐受为度,对照组在此基础上加火龙罐治疗,7 d为1个疗程,治疗2个疗程后,观察组有效率为95.0%,明显优于对照组的72.5%。

2.5 推拿联合其他疗法付蓓等[54]采用引阳入阴推拿联合音乐疗法治疗亚健康状态大学生阴虚火旺型失眠,将86名符合标准的大学生随机分成对照组和治疗组,对照组给予艾司唑仑口服,治疗组给予引阳入阴推拿,推拿操作时,根据脏腑辨证,播放《梁祝》《二泉映月》以滋肾宁神。10 d为1个疗程,3个疗程后,治疗组有效率为86.04%,明显优于对照组的58.14%。胡士英等[55]探究穴位贴敷联合穴位按摩对结肠癌失眠患者的影响,将120例结肠癌失眠患者随机分成两组,对照组给予常规护理干预措施,观察组选取安眠、肾俞、足三里进行点、按、揉手法操作,选取神阙穴进行药物贴敷(炒酸枣仁30 g,合欢花9 g,黄连6 g,肉桂6 g)。治疗2周后,观察组入睡时间、睡眠觉醒次数、总睡眠时长均优于对照组(P<0.05)。盖海云等[56]将120例围绝经期失眠随机分成2组,对照组给予自制枣安胶囊治疗,试验组在此基础上给予引阳入阴推拿和中药足浴治疗,结果显示,试验组有效率为76.67%,高于对照组的56.67%(P<0.05)。吉安庆等[57]采用引阳入阴推拿联合中药安眠枕治疗肝火扰心型失眠,根据肝火扰心的病机,在安眠枕中加入香附、石菖蒲、夏枯草、郁金、佛手花、玫瑰花、白附子、野菊花、薄荷、桑叶、佩兰、合欢花、肉桂各6 g,以疏肝理气、清心降火、安神助眠,治疗4周后,有效率为92.00%。

3 讨论

现代人生活节奏快,生活压力大,同时伴随诸多不良生活习惯,失眠的发病率正在逐渐升高[58]。许多患者因长期饱受失眠的困扰会进一步加重生活压力并继发其他疾病,危害身心健康[59-60]。推拿治疗失眠的手法多样,治法亦有多种,推拿联合中药、针刺等内外治法均取得了不错的疗效。此外,推拿治疗失眠的种类包括原发性失眠、颈源性失眠、围绝经期失眠、脑卒中后失眠、老年性失眠、顽固性失眠、癌症失眠等。通过检索近年来推拿治疗失眠的临床文献,发现仍存在以下不足：(1)手法、穴位、治疗部位的选择繁杂不一,难以对不同手法以及不同穴位的疗效进行比较;(2)手法的力度、频率、刺激量没有统一的标准;(3)采用的疗效评价标准不统一,多为临床主观评价量表,缺少客观指标证据;(4)缺少病例回访报道,对推拿有无长期疗效、复发率高低研究较少;(5)缺少多中心、大样本、双盲对照试验;(6)缺少高质量外文文献,国外多将推拿作为失眠的补充疗法,相关研究较少,中文文献多注重研究推拿对失眠的有效性,对于其作用机制的临床研究较少。

综上所述,推拿作为一种“绿色疗法”,对于治疗失眠有着不可替代的作用和优势,应寻找更高效、科学、规范的推拿治疗方案,为失眠患者带来更优质的治疗。