中医药治疗痰湿型多囊卵巢综合征研究进展*

李惠娟,俞洁

福建中医药大学,福建 福州 350122

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科常见的内分泌、代谢紊乱性疾病,主要以高雄激素血症、持续无排卵、卵巢多囊样改变及胰岛素抵抗为特征[1-3]。既往研究表明,痰湿证为PCOS临床常见证型[4-6],且近年来受社会生活方式及体质等因素的影响,发病率逐年上升,发病群体以肥胖者为主[7-9],而肥胖会加重PCOS患者的胰岛素抵抗和内分泌紊乱的程度,发生2型糖尿病、代谢失常、心脑血管疾病、卵巢恶性肿瘤等更严重的健康危害,严重影响女性的身心健康[10-12],但该病病理机制复杂[13-17],现代医学缺乏理想的治疗方法,临床主要采用药物和手术的方式对症治疗[18-19],虽然起效较快,但存在停药后复发率高、整体调整较差、高排低孕等现象[20-21]。近年来,众多研究表明,中医药治疗该病疗效确切,具有一定的优势及良好的前景[22-23]。本文就中医药治疗痰湿型PCOS的治疗进展综述如下。

1 中医对PCOS的认识

中医古籍中并无“多囊卵巢综合征”的相应病名,根据其临床表现可将其归属于“月经后期”“闭经”“不孕”“肥胖”等范畴[24-25]。宋代王隐君《养生主论》中言：“妇人经闭带下……悉属痰候。”元代朱丹溪《丹溪心法》云：“肥盛妇人,禀受甚厚,恣于饮食,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫,宜行湿燥痰。”明代宋林皋《宋氏女科撮要》中言：“大抵妇人无子,多因……肥人多痰,躯脂满溢,闭塞子宫。”清代吴立本《女科切要》中言：“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”可见古代医家早就发现痰湿是导致月经后期、闭经、不孕等的重要因素,并为从痰湿论治PCOS提供了一定的理论基础。

2 病因病机

基于古今文献及现代临床研究,并根据 PCOS的发病特征,中医学普遍认为,PCOS病位涉及肝、脾、肾等脏腑,为本虚标实之证,以肾虚为本,痰湿为标[26-28],肾-天癸-冲任轴的平衡关系失调是发病的关键[29-30]。

2.1 肾虚为本《素问·六节脏象论》载：“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”提示肾为先天之本,藏先天之精,内寓真阴、真阳。肾阴癸水不足,精血空虚,冲任失于充养,血海不能按时充盈,月事难以按时而下,而致月经迟闭。肾阳虚弱,气化不利,胞宫胞脉气血无以温运,阻碍卵子排出。

2.2 痰湿为标《证治汇补》中曰：“痰之源,出于肾,故劳损之人,肾中火衰,不能收摄,邪水、冷痰上泛”指出机体产生痰的根本原因来自于肾,并与肾虚相关,肾阳不足,气化无力,水液蒸腾固摄失司,会导致水湿停聚,痰湿生成。《女科经纶》中云：“妇人经血不调,必审脾气化生之源。”PCOS患者多有不节饮食史,使脾气亏虚运化失常,水谷精微布散失常,蓄于体内,化为痰湿。《景岳全书·妇人规·子嗣类》曰：“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”肝主疏泄,若肝郁日久,疏泄失常,气机不利,肝木乘脾伐肾,导致脾不运化,肾不温化,水湿内停,日久成痰。痰湿重浊黏腻,易袭下位,阻滞胞宫可致闭经、不孕;溢于肌肤,症见肥胖、多毛。痰湿从阴而化,聚集致气血阻滞,渐生瘀血,痰瘀阻滞胞宫,日久生为癥积,导致PCOS患者卵巢体积增大,呈多囊样改变,正如朱丹溪所言：“自气成积,自积成痰,痰夹瘀血,遂成窠囊。”故痰湿久滞会引起PCOS,其形成主要与肾的气化、脾的运化及肝的疏泄功能失常相关。痰湿既为病理产物,又为致病因素,总属阳虚阴盛、本虚标实之证。

3 中医药治疗痰湿型PCOS

3.1 辨证治疗辨证论治是中医治疗疾病的主要特色之一,痰湿型PCOS形成于不同因素,选方用药需据个体情况灵活加减,正如《景岳全书·妇人规》中所言：“种子之方,本无定轨,因人而药,各有所宜”。安芳[31]通过中医辨证纳入肾虚痰湿型PCOS患者74例,观察组37例给予补肾化痰汤口服,对照组37例给予常规西药口服,治疗3月后发现,观察组在改善临床症状、糖脂代谢水平、月经周期及促进排卵等方面效果均优于常规西药组。边玉培[32]运用化痰调经汤治疗痰湿型PCOS患者34例,发现其可恢复月经周期规律,降低患者体质量,并下调黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、LH/促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH),从而促进卵泡发育及优势卵泡成熟,诱导自发排卵。郑美娟[33]总结了导师刁军成教授学术思想及临床经验指出,痰湿型PCOS病因病机与肝、脾、肾相关,临床施治时应辨证运用补肾、健脾、疏肝法恢复脏腑功能以达化痰之功,并在化痰基础上活用利水法,方剂配伍强调动静结合,使补而不滞、泻而无伤,临床疗效显著。

3.2 中药序贯治疗《丹溪心法》中言：“求子之道,莫如调经。”中医序贯疗法是在月经周期不同时期,结合患者不同气血阴阳变化特点,分别处方用药的一种治疗方法[34-35]。周惠芳教授医治痰湿型PCOS时,视分期论治为本病的重点疗法,经后期滋阴养血,经间期见高质量卵泡后予以补肾活血,经前期给予温肾助阳,用经验之药医患者所急[36]。李兴艳等[37]纳入116例脾肾两虚夹痰湿证PCOS患者,观察组65例运用序贯疗法(月经期施以补肾活血调经,经后期予以健脾补肾化痰,排卵期予以健脾补肾行气,经前期给予健脾温肾养血)治疗,对照组51例给予达英35联合来曲唑治疗,治疗6个月经周期后发现,观察组在改善临床症状、调节激素水平、改善胰岛素抵抗等方面效果均优于对照组,且通过12个月的随访发现,观察组的受孕率高于对照组,妊娠并发症发生率低于对照组,可见中医序贯治疗该病效果较好且更为持久,但分期标准有待明确。

3.3 经典方加减治疗经典方治疗痰湿型PCOS的研究以二陈汤和苍附导痰汤为主[38-39],二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,原方由陈皮、姜半夏、茯苓、炙甘草组成,具有益气健脾、燥湿化痰之功效。苍附导痰汤出自《叶天士女科全书》,原方由苍术、香附、半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳壳、生姜、炙甘草组成,具有燥湿化痰之功效。侯亚宁[40]临床筛选痰湿型PCOS患者30例,给予芎归二陈汤加减治疗,3月后发现,与治疗前相比,患者的临床症状、月经周期及性激素水平均得到了相应改善。董娟[41]临床选取多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗痰湿阻滞证患者60例,对照组给予达英35联合二甲双胍口服治疗,观察组给予苍附导痰汤加减治疗,3月后发现,观察组在改善中医证候、激素水平及胰岛素抵抗方面效果优于对照组。

随着痰湿型PCOS研究的不断深入,众多医家通过动物模型来探究经典化痰方药的作用机制。丛培玮等[42]选用高脂饲料联合来曲唑灌胃复制痰湿型PCOS动物模型,给予二陈汤干预,研究发现,其可通过化痰的本质显著改善PCOS大鼠的内分泌及糖脂代谢失常。研究还发现,二陈汤可提高痰湿型PCOS大鼠子宫内膜的自噬能力,增强PI3K/Akt/Glut4信号通路,从而抑制胰岛素抵抗状态[43]。此外,丛培玮等[44-45]的动物实验表明,痰湿型PCOS卵泡发育异常及闭锁的机制与线粒体功能下降密切相关,为临床治疗提供了新思路。张萍等[46]通过皮下注射脱氢表雄酮诱导PCOS模型大鼠,从以方测证的角度验证了二陈汤对PCOS的化痰作用是通过促进卵巢组织Bcl-2蛋白的表达,下调Bax蛋白的表达,从而抑制卵巢颗粒细胞凋亡而实现的。吴晓贞等[47]运用高脂饮食联合Poresky造模法复制痰湿证PCOS模型,给予苍附导痰汤干预,发现其可通过下调HMGB1的表达和抑制TLR-4/NF-κB信号通路,从而减少白细胞介素(interleukin,IL)-6、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α等炎症因子的释放,改善卵巢组织形态。邓姣[48]选用苍附导痰汤干预痰湿阻滞型PCOS大鼠发现,其在性激素水平、卵巢形态、胰岛素抵抗、子宫内膜容受性等方面均有积极作用,其机制与MAPK/ERK信号通路相关。

3.4 经验方治疗侯丽辉教授认为,脾虚痰湿为PCOS的基本病机,结合中医理论及临床经验自拟调体汤(黄芪、西洋参、炒白术、茯苓等)以健脾理气、运湿化痰,据多年的临床观察,其效果肯定[49]。胡晓华教授在临床中观察到,痰湿型PCOS多形体肥胖喜食肥甘厚腻并乏于运动,故自拟消痰方(茯苓、香附、苍术、白术、半夏、仙茅、天南星等)以健脾燥湿化痰、活血调经,经过临床实践发现其疗效显著[50]。赵恒侠教授认为,脾虚不运、痰湿壅滞胞宫为PCOS患者出现胰岛素抵抗的根本[51],自拟荷芪散(荷叶、黄芪、冬瓜皮、苍术、石菖蒲、山药等)以醒脾祛湿、行气化痰,并通过临床随机对照研究证实其可调经、促排卵、助受孕[52]。

3.5 针灸治疗针灸作为一种传统的中医非药物疗法,可通过调节整体(下丘脑-垂体-卵巢轴)和局部(子宫和卵巢),改善PCOS患者的排卵率和受孕率[53-55],同时,针灸疗法还具备操作简便、安全性强等优势[56-57]。针灸治疗痰湿型PCOS主要包括单纯针刺疗法、针刺联合艾灸、针刺联合中药、电针、电针联合药物治疗等。

彭艳等[58]运用针刺化痰法治疗痰湿型PCOS,发现其可下调体质量,改善胰岛素抵抗,调节性激素水平,且很大程度上降低了服用西药导致体重上升的不良反应。刘晓青等[59]应用针刺结合温灸盒灸法治疗肾虚痰湿型PCOS,结果显示,其可显著缓解患者临床症状,调节血清性激素水平。近年来,内脏脂肪调节糖脂代谢逐渐成为研究热点,尤其是脂肪因子与胰岛素抵抗的关联性[60-61]。林秋平等[62]给予痰湿型PCOS患者针药结合疗法后发现,其可降低胰岛素抵抗状态,调节内分泌紊乱,进而促进排卵,增加子宫内膜厚度,提高受孕率,其机制与调节血清网膜素-1水平有关。郭晶晶等[63]通过观察分析中药、电针及针药结合分别对肾虚痰湿型PCOS患者体外受精-胚胎移植助孕的影响指出,电针和中药联合能够提高患者的优质胚胎率及临床妊娠率,降低自然流产及卵巢过度刺激征的发生风险,并减少促性腺激素用量及用药时间。刘玉娇等[64]研究表明,电针联合调经祛痰方可显著改善痰湿型PCOS患者的临床症状,有效调控生殖激素,促进卵泡发育,提高妊娠率,且安全性较高。

4 结语

综上所述,现有的研究成果显示,中医药治疗痰湿型PCOS有一定的成效,对比于西医降雄药及胰岛素增敏剂等的治疗,中医复方分型治疗和单独针刺疗法可达到与其相近的疗效,并且在安全性方面优于西医治疗。针药联合在中医学理论的指导下,既能提升疗效,又能缩短治疗时间,有待于更多的实验来补充验证。但纵观目前已发表的文献,仍存在以下不足：(1)中药及针灸治疗痰湿型PCOS的小样本量研究较多,但缺少临床多中心的大样本验证;(2)虽然研究表明心理应激与痰湿型PCOS的发生发展互为因果,但临证时对此的重视程度依然有所欠缺;(3)方药研究多以对症治疗为主。今后,应从以下几个方面进行努力：(1)尽可能开展系统科学、设计严谨的多中心、大样本、随机双盲试验,使中医药疗效的研究结果更具说服力;(2)在药物治疗的同时,给予情志疗法,使患者从心态上转变,有利于长期疗效的坚持;(3)多从药物成分研究设计实验,有助于更好地明确方药治疗该病的机制及新药的开发。