新型冠状病毒感染患者术后并发症及相关危险因素

张 毅，申 乐

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730

新型冠状病毒感染(SARS-CoV-2 infection;COVID-19)是由新型严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)引起的一种持续流行的疾病。新型冠状病毒感染(以下简称新冠病毒感染)通常通过呼吸道感染人类,并造成呼吸系统和肺外多系统损伤,大量的研究[1-3]显示,新冠病毒感染确实是一种全身系统性疾病,并发症包括肺炎、腹泻、血栓栓塞、神经系统损伤和其他系统特异性并发症,且可能给患者带来“长新冠”后遗症。因此,医务人员应该重视新冠病毒感染患者的临床护理和长期康复,从国家、社区及医院等多个层面采取全面护理的措施促进患者康复[4]。本文关注新冠病毒感染对患者围术期的影响情况,并进一步探究新冠病毒感染患者术后并发症的相关危险因素,总结当前国内外指南对新冠病毒感染患者择期手术时机选择的推荐意见,旨在为中国麻醉医生和外科医生考虑新冠病毒感染患者择期手术时机的选择提供借鉴,更好地保障患者围术期安全。

1 新冠病毒感染对患者围术期的影响

1.1 肺部并发症

随着越来越多的临床研究聚焦新冠病毒感染对患者围术期的影响,研究人员获得了更多的循证依据。COVIDSurg协作组(COVID Surg Collaborative)开展的临床研究[5-6]发现:术前7周内诊断新冠病毒感染的患者术后30 d内容易发生肺部并发症,从而导致术后高病死率,若患者在新冠病毒感染后康复7周再接受择期手术,术后并发症发生风险并未增加。具体而言,新冠病毒感染患者术后呼吸衰竭发生率为16%,相较于未感染患者7%的术后呼吸衰竭发生率显著增加[7]。可见,新冠病毒感染会造成患者围术期肺部并发症发生率显著增加,常见的肺部并发症包括术后肺炎、呼吸衰竭和肺栓塞等。

1.2 其他系统并发症

对于接受手术的既往新冠病毒感染患者,除了肺部并发症发生率增加,其他系统并发症的发生风险也随着增加。术前或术后被诊断为新冠病毒感染会增加患者围术期血栓栓塞事件的风险[8]。此外,新冠病毒感染后短期内接受手术的患者发生术后败血症的风险也明显增加[9]。也有的研究关注新冠病毒感染和心血管系统并发症的关系,新冠病毒感染患者术后心血管不良结局发生率为12.1%,包括心肌损伤、脑血管意外、深静脉血栓形成等[10]。

1.3 术后病死率

术前7周内新冠病毒感染患者接受择期手术后30 d内病死率增加,而康复7周后再开展择期手术的风险与基线风险相似[5, 8]。患者的基线特征也与术后30 d病死率增加有关,年龄增加、至少有一种基础合并症、吸烟状况、急诊相比于择期手术等是新冠病毒感染患者术后30 d病死率的独立危险因素[11]。但目前新冠病毒感染的手术患者病死率升高的潜在病理生理机制尚不清楚,值得进一步探究。

2 新冠病毒感染患者围术期不良结局的相关危险因素

2.1 年龄

高龄是围术期各类并发症及病死率增加的危险因素之一。对于新冠病毒感染患者,年龄每增加10岁,术中/术后病死率增加66%,年龄增加是术后30 d病死率的独立危险因素;年龄大于70岁或年龄更大的患者术后病死率高于70岁以下的患者,术后死亡的独立预测因素包括年龄≥70岁[6,11]。随着年龄增加,新冠病毒感染患者的术后死亡的风险也随着增加,故对于接受手术的新冠病毒感染老年患者应加强围术期管理,降低术后并发症发生率和病死率。

2.2 病情严重程度

新冠病毒感染后的病情严重程度也影响患者围术期并发症发生率及病死率。新冠病毒感染有症状患者与无症状患者相比,有症状患者的术后肺部并发症如呼吸衰竭更常见[7]。在术前确诊新冠病毒感染的患者中,与没有持续症状的患者相比,存在持续症状的患者与静脉血栓栓塞的发生率增加相关;且发生呼吸系统并发症的新冠病毒感染患者接受择期手术的病死率也相对较高[5,12]。

2.3 手术类型

围术期新冠病毒感染的患者中,接受大手术与接受小手术相比,术后30 d的死亡风险更高[6]。大手术的手术时间相对较长,而手术时间延长也与新冠病毒感染患者术后不良结局相关,手术时间每增加30分钟,术后入住重症监护室的几率增加10%;不同的手术类型也与新冠病毒感染患者术后并发症发生率和病死率有关,胸外科患者与术后30 d病死率相关性最高,这一发现的原因可能是,新冠病毒感染患者的胸外科手术会导致肺功能受损和免疫力下降,从而导致手术结果不佳[11,13]。

2.4 麻醉方式

关于麻醉方式对于新冠病毒感染患者围术期结果的影响,依旧存在争议。早期的研究[6]发现,新冠病毒感染患者基于麻醉方式的围手术期结果没有差异。但也有一些不同的观点,认为对于新冠病毒感染患者,接受区域麻醉相比于全身麻醉,可降低术后呼吸系统并发症发生率和病死率;对于新冠病毒感染急性期患者,选择椎管内麻醉是相对安全的[12,14]。因此建议,对于围术期新冠病毒感染的患者,可优先考虑区域麻醉。

2.5 基础合并症

在比较新冠病毒感染阳性和阴性患者时,患者术后并发症发生率方面并没有发现显著差异,而基线特征对这些结果有强烈影响[15]。这意味着对于准备接受手术的既往新冠病毒感染患者,还需要根据患者术前健康状况(如有无基础合并症等情况)进行围术期风险的综合评估。新冠病毒感染患者存在有且至少一种基础合并症是术后30 d病死率的独立危险因素,在研究人群中,高血压是最常见的基础合并症(52.1%),其次是糖尿病(26.4%)和癌症(19.6%),但每种基础合并症与术后病死率的关系尚不明确,有待进一步开展研究分析。基础合并症的存在可能通过降低储备、慢性疾病和伤口愈合不良等机制导致较高的病死率[11]。

2.6 病毒株类型及其他因素

总体而言,相较于野生型毒株,奥密克戎变异株导致较轻的临床症状,同时大规模的疫苗接种计划也降低了新冠病毒感染患者的病情严重程度,在以新型冠状病毒奥密克戎变异株(Omicron variant)感染为主、接种疫苗后高度免疫的人群中,在接受普外科手术后,术前既往新冠病毒感染状态与术后呼吸道并发症发生率增加无关[16-18]。但目前对于这类新冠病毒变异株感染患者的麻醉管理和围术期结局的研究数据依然有限,需要更多的研究来证实这些结论。

3 新冠病毒感染后择期手术时机的选择

术前7周内诊断新冠病毒感染的患者术后30 d内呼吸系统并发症发生率和病死率增加,康复7周后接受手术的风险与基线风险相似,故因此建议新冠病毒感染患者进行择期手术时机应延长至感染后7周[5]。对于患者确诊新冠病毒感染后接受手术的间隔时间与术后心血管不良事件的发生率的关系,研究发现从新冠病毒感染确诊到手术时间的增加与心血管不良结局率的降低相关[10]。可见,新冠病毒感染患者的康复时间是至关重要的,适当地推迟感染后接受手术的时间有助于降低患者术后并发症发生率和病死率,当前国内外的权威机构也根据现有的循证依据发布了新冠病毒感染后择期手术时机的选择指南。

择期手术时机的选择应考虑患者的临床分型及康复状况。在确诊新冠病毒感染10 d内的患者可能具有强传染性,对医务人员和其他患者均造成威胁,故在诊断出新冠病毒感染后的10 d内应避免行择期手术;对于未接种疫苗且准备手术时无症状的新冠病毒感染患者,非紧急择期小手术应至少推迟4周,非紧急择期大手术应至少推迟7周;如果患者有持续的症状,不能排除肺部症状,则应考虑延长至7周后更长时间,并考虑在手术前进一步安排更彻底的术前评估;如果在患者新冠病毒感染后7周内认为进行手术是必要的,则应充分告知患者潜在的风险、让患者参与共同决策。对于急诊患者,无论是否感染新冠病毒,都应立即实施手术,同时加强围术期综合管理[19-22]。

综上所述,对于新冠病毒感染患者的择期手术时机建议采取个体化的选择策略,对患者进行个体化术前评估,将手术时机、基线情况和接受手术增加的风险评估等综合考虑,从而选择最佳择期手术时机,更好地保障患者围术期安全,降低围术期并发症发生率和术后病死率。

4 问题与展望

尽管目前已经有部分关注新冠病毒感染患者围术期并发症和病死率的临床研究,但大部分是在欧美国家人群中开展的,中国研究仍较为匮乏,需要更多大样本、多中心的研究获取国内新冠病毒感染患者围术期数据,以探索更佳的新冠病毒感染患者围术期管理方案。