计算机扫描评分及血常规评估血液透析患者合并COVID-19的肺部表现

王 超，杨晓光

呼和浩特市第一医院 影像科，内蒙古 呼和浩特 010000

呼和浩特2022年9月底爆发新型冠状(新冠)病毒感染(severe acute respiratory syndrome corona-virus 2 infedion,SARS-CoV-2 infection; COVID-19)疫情,经基因组测序为中国首例奥密克戎(Omicron)BF.7变异株进化分支,感染者可有不同程度的发热、持续性咳嗽,也可伴有头痛、咽喉痛以及食欲减退等,有的感染者可无症状。有研究将新冠感染者与未感染者肾功进行对比[1],结果发现新冠感染者肾功降低风险与患尿毒症风险明显升高,并且新冠严重程度与肾脏损伤风险呈正相关,其中一些新冠感染者在随访期肾功下降速度要快于非新冠感染者。在一项对1.3万多例新冠感染住院患者进行队列研究中[2],17%新冠感染者发生急性肾损伤,5%的患者被确诊为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)需要进行长期血液透析。本文通过对ESRD患者接受血液透析的患者进行血常规及肺部影像分析,探究Omicron变异株对血液透析人群中的血常规影响,肺部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)影像特征及短期演变规律。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析 2022年 9月30日至 2023年9月30日呼和浩特市第一医院204例新冠感染者作为研究对象,所有患者均参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》诊疗标准,并经过呼和浩特市新型冠状病毒肺炎诊治专家组确认后,认定新型冠状病毒核酸检测为阳性,以咳嗽、肌痛、鼻部症状起病,无肺气肿、排除肺间质纤维化等其他肺疾病。其中89例患者确诊ESRD并正在进行血液透析治疗,作为血透组,其余115例患者作为对照组。血透组中34例和对照组中29例拥有入院当天、入院后5～6 d及10～12 d完整肺部CT影像学资料。

1.2 方法

1.2.1 实验室检测:采集上呼吸道(咽拭子、鼻拭子)标本,并在24 h内进行新冠病毒核酸检测,同时入院时检测血常规。

1.2.2 胸部检查:采用联影UCT760 64排CT扫描仪进行胸部平扫。CT检查方法:患者深吸气后屏气扫描,扫描范围从肺尖部到肺底肋下缘水平。扫描参数:管电压120 kV,管电流200 mAs,螺距 1.0,X线 管旋转时间0.6 s(1.5 mm重建层厚,1.0 mm层间距)。

1.2.3 胸部CT图像评价:由2名具有丰富工作经验的副高级以上职称的诊断医师进行单独阅片并协商后达成一致结果。评估内容包括:1)对血透组中34例及对照组中29例,分别观察患者入院当天、5～6 d及10～12 d肺部CT影像资料,并对演变过程进行评估。评估包括进展、吸收和变化不著(病变范围增大、密度增高评估为进展,范围缩小或密度变淡、消失评估为吸收,肉眼无明显变化评估为变化不著);2)对全部患者进行胸部CT评分[3]:计算每个肺叶实质受累程度,评估如下:肺部表现阴性者记为0分;磨玻璃影累及范围<5%记为1分;累及范围6%～25%记为2分;累及范围 26%～50%记为3分;累及范围51%～75%记为4分; 累及范围>75%记为5分。最后5个肺叶得分相加,伴有肺部实变加1分,出现纤维化加1分,胸腔积液加1分,依次累计得分。肺部CT无受累记为阴性0分。

1.3 统计学分析

统计软件用SPSS 27,符合正态分布用t检验,不符合用非参数检验。多组间比较用Kruskal-Wallis检验。

2 结果

2.1 基本资料分析

本次研究对象血透组为62(48,81)岁,最大年龄93岁,最小年龄22岁,男性51例(57.3%);对照组年龄68(54,83)岁,最大年龄91岁,最小年龄28岁,男性61例(53.0%)。两组之间年龄、性别差异均无统计学意义。

2.2 血透组与对照组首次血常规各指标及首次胸部CT评分比较

血透组单核细胞比例、中性粒细胞比例、中性粒细胞/淋巴细胞比值及首次检查胸部CT评分均高于对照组,而白细胞、淋巴细胞及淋巴细胞百分数均低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 对照组与血透组各因素分析Table 1 Analysis of factors in control group and hemodialysis group(%)

2.3 胸部首次CT影像及短期复查变化特点

89例血透组中,首次肺部CT表现阳性者44例(49%)。对其中34例有完整复查影像资料病例进行分析,年龄61(48,71)岁,男性19例(56%),5～6 d复查19例(56%)有进展,15例(44%)变化不明显,10～12 d复查13例(38%)有进展,4例(12%)有吸收,17例(50%)变化不明显。

115例对照组中,首次肺部CT表现阳性者41例(35%)。对其中29例有完整复查影像资料病例进行分析,年龄68(53,72)岁,男性15例(52%),5～6 d复查23例(79%)有进展,6例(21%)变化不明显,10～12 d复查4例(14%)有进展,18例(62%)有吸收,7例(24%)变化不明显(图1,2)。

A-C.a 70-year-old female hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; A.there were patchy ground-glass density shadows in the lower lobes of both lungs;B.the ground-glass density shadow progressed to consolidation at 5-6 days; C.resorption was showed in both lungs at 10-12 days, with residual cords in the right lung; D-F.a 62-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; D.the first examination of the lung was negative; E.light patchy ground glass was showed in the middle field of the right lung and the lower lobe of the left lung at 5-6 day; F.the ground glass shadow was enlargement and part of the consolidation at 10-12 days.

A-C: a 70-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; A.ground-glass density shadow in the lower lobe of the right lung, and a small right pleural effusion; B.at 5-6 days, the ground-glass density faded, the right pleural effusion increased, and the bronchial wall thickened as indicated by the arrow; C.ground glass density was further absorption at 10-12 days; D-F: a 79-year-old male hemodialysis patient infected with Omicron variant infection; D.there were light patchy ground-glass density shadows in the anterior basal segment of the lower lobe of the right lung; E.the ground glass density of the lower lobes of both lungs increased at 5-6 day compared with the first time; F.the ground-glass density shadow progressed to consolidation at 10-12 days.

2.4 短期胸部CT评分变化特点

血透组在5～6 d复查胸部CT评分(中位数9,四分位数间距6)大于首次胸部CT评分(中位数5,四分位数间距9),P<0.05;对照组5～6 d复查胸部CT评分(中位数6,四分位间距3)高于首次胸部CT评分(中位数2,四分位数间距3),P<0.01;血透组在10～12 d复查胸部CT评分(中位数12,四分位数间距9)高于对照组(中位数5,四分位数间距4)(P<0.01)(图3)。

#P<0.01 compared with control group (0 day); *P<0.05 compared with hemodialysis group (0 day); △P<0.01 compared with control group (10-12 days).

3 讨论

血透患者在维持血液透析过程中,往往处于一种慢性炎性反应状态,而中性粒细胞作为吞噬细胞的一种,参与免疫反应调节机制及机体复杂的炎性反应[4],而在机体炎性反应状态下,会导致大量淋巴细胞凋亡,从而产生低淋巴细胞血症,这时机体会产生大量的炎性介质,如IL-6、 TNF-α。中性粒细胞升高和淋巴细胞水平降低组合在预测肾功能损伤及感染程度比单独的中性粒细胞计数或淋巴细胞计数更好[5]。在一项重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者的队列研究中,透析患者合并新型冠状病毒感染的病死率与健康人群不同,透析人群中猝死、心律失常和脓毒性休克的患病率较高,感染程度较重[6],这与本文研究结果一致。

有研究表明新冠病毒肺炎从发病到进展的平均时间为(7±2)d,从进展到恢复的平均时间为(16±7)d[7], 这与本研究对照组的结果基本一致,但血透组的感染恢复时间明显延迟,并且在10～12 d存在进展可能。这可能与维持性血液透析患者肾功能下降,导致肌酐、尿素氮等多种毒素在体内蓄积有关,如果患者透析不充分,大量毒素得不到及时清除,肺毛细血管基底膜成分将遭到毒素破坏,毛细血管网通透性增高,肺泡及肺泡周围会有大量液体渗出,造成肺泡水肿[8],肺部CT早期表现为磨玻璃密度影,随着肺泡内纤维黏液样渗出物进一步形成,修复欠佳的肺组织会表现为膨胀不全,有时也会伴有胸腔积液,这与本次研究观察到的肺部CT征象一致,所以在本文在CT评分时也将肺部后期的这些特征变化作为评分的标准。

本研究虽然主要是针对奥密克戎变异株感染的研究,但部分患者会有多个病原体的混合感染,这些病原体会影响血常规结果以及CT影像表现,也会对实验结果造成一定干扰,这也是本次研究的局限性。