循证护理在糖尿病视网膜病变患者中的应用现状

2024-03-22黄友鹏朱晓丽史婷婷赵媛李婷

国际护理学杂志 2024年1期

黄友鹏朱晓丽史婷婷赵媛李婷

1大理大学护理学院，大理 671000；2大理大学第一附属医院内分泌科，大理 671000；3红河卫生职业学院，蒙自 661100；4大理大学公共卫生学院，大理 671000

1 循证护理的概念及发展

循证护理(EBN)源于循证医学，是循证医学的分支〔1〕，定义为临床护理人员在计划患者护理活动的过程中，审慎地、明智地、准确无误地将科研成果与临床经验和患者的意愿相结合，获取最佳证据，作为临床护理决策的依据过程。David提出了循证医学的概念，并进一步发展了循证实践。在卫生保健领域，通过循证实践收集护理措施或者护理干预方法结果，进行系统评价，筛选，提出有效方法，这对护理学科发展产生了深远影响。英国的York大学护理学院在1996年创办了全球首个循证护理中心，并提出了循证护理的概念，并在澳大利亚成立了Joanna Briggs循证卫生保健国际合作中心。我国四川华西医院1999年成立了中国Cochrane中心，首次将循证护理引入了护理学科，此后，上海复旦大学、香港中文大学、北京大学等相继开设了循证护理中心，它们的宗旨是在临床护理、科研、教育方面发展循证护理，并将研究成果运用于护理实践，推动护理学科发展，提高护理质量〔2-3〕。

2 糖尿病视网膜病变(DR)的概念及机制

DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是慢性进行性糖尿病导致的视网膜微血管渗漏和阻塞从而引起一系列的眼底病变，如微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、新生血管、玻璃体增殖、黄斑水肿甚至视网膜脱离。DR以是否有从视网膜发出的异常新生血管作为判断标准，可分为增殖性DR和非增殖性DR，两类视网膜病变又分6期，Ⅰ～Ⅲ期属于非增殖期DR，Ⅳ～Ⅵ期属于增殖期DR。Ⅰ期：有微血管瘤和小出血点；Ⅱ期：黄白色硬性渗出和出血斑；Ⅲ期：白色棉絮状软性渗出和出血斑；Ⅳ期：眼底出现新生血管或有玻璃体积血；Ⅴ期：眼底出现显微血管增殖、玻璃体机化；Ⅵ期：出现牵拉性视网膜脱离和失明〔4-5〕。引起DR的发生机制很多，低度炎症，氧化应激等，而氧化应激在糖尿病及其并发症的发生发展中发挥重要作用，参与氧化应激诱导的分子途径主要有糖酵解途径、晚期糖基化终产物途径、甘油二酯的形成和蛋白激酶C激活途径、己糖胺途径、多元醇途径及胰岛素信号途径失活〔6〕。

3 EBN模式应用于DR患者中的必要性

全球在5.37亿糖尿病患者中，约1/3有DR迹象，并可能发展至威胁视力的严重程度〔7〕。我国糖尿病患者中DR患病率高达23%，DR患者失明率达16.4%〔8〕。DR进展严重主要症状表现为视力下降，还包括视野模糊、视野缺失、复视、晚期患者失明。因视功能的不可逆损害，导致患者自理能力、疾病管理能力、社会功能下降，严重干扰患者的生活及工作，进而影响其生存质量〔9〕。

护理工作者需要对患者采取行之有效的护理干预措施，延缓DR的发展，改善患者生存质量。而EBN是国内护理教育和临床实践的研究热点之一，系统化的循证实践项目在护理领域已经开展，并取得一定的成果〔10〕。随着医护人员对DR疾病的认识，治疗的深入，在新的护理认知和理念指导下将EBN应用于DR患者，是有别于常规护理思维的护理模式。国内外DR患者应用EBN虽有差距，但最终显著改善了患者的生活质量、心理焦虑现状，减少了术后患者的并发症的发生，提高了护理质量。在糖尿病患者的创新护理中，EBN联合了临床路径、中医、思维导图、以问题为导向(PBL)教学等方法，有效提高了护理质量和患者生活质量。在未来DR患者专项护理中，期待把EBN和新型护理模式相结合来达到预期护理效果。

4 EBN在DR中的应用现状

4.1 EBN在DR中的国外应用现状

国外对于DR患者，运用EBN进行疾病的筛查、疾病的管理和疾病的治疗。在Grauslund等〔11〕的一项研究中，护理人员应用EBN对DR患者开展疾病筛查，结合患者意愿并给出DR患者最佳的治疗建议，研究显示，EBN运用于DR的筛查，提高了疾病诊断的确定性，优化了医疗资源的利用，让患者能够早发现、早诊断、早治疗，也能延缓DR患者疾病的发展。印度2015年启动了一项“DR循证管理认证课程”能力建设计划〔12〕，糖尿病领域医护人员通过学习EBN课程，提升疾病管理能力和技能操作能力。DR作为慢性疾病，提高患者和医护人员疾病管理能力，是康复疾病的关键。Barham等〔13〕利用EBN来寻找增殖性DR患者术后药物注射治疗的有效性。Silva等〔14〕运用EBN，开展了远程医疗治疗DR患者的有效性检验。DR远程医疗计划的目标是保护视力、减少视力丧失的风险，扩大护理的可及性，并提供眼科护理的替代疗法。

此外，国外更多的研究者将EBN用于妊娠期糖尿病患者护理、糖尿病足患者的护理〔15〕，结合相关证据指南，对患者开展整体评估，起草基于证据的建议，采取严格标准护理，关注患者的身心健康，包括伤口的优化护理、患者心理护理、提供社会支持。以上研究显示在一定程度上节省了医疗成本，改善了患者预后。Blackman、Giles〔16〕做过一个让学生在校学习EBN的相关知识，学生结合EBN理论知识和自身思维运用到DR患者临床实践的调查研究，结果显示，让学生参与到EBN实践项目中，并让学生了解到EBN对临床结局的影响，是切实提高护理学专业学生循证实践能力的重要途径。这也启发广大护理人员需要把循证思维与临床实践紧密结合，才能创造更大的价值。创新的护理服务可以减少患者并发症的发生，促进身心健康，提高生存质量等〔17〕。

4.2 EBN在DR中的国内应用现状

我国EBN应用晚于国外，应用范围也相对局限，但随着EBN在我国的推广，在护理教育和临床实践中的应用逐年呈上升态势〔18〕。EBN在DR患者中应用包括了三种情形：结合患者实际情况制定常规的干预方式；开展手术患者护理干预方式；EBN与创新护理模式结合的干预方式。

依据EBN制定常规护理干预措施目的在于改善患者生活质量、视功能和减少并发症发生。薛玉花等〔19〕研究结果显示，实施EBN干预对患者有一定降低血栓风险作用，且改善了生活质量。张瑞〔20〕运用EBN改善DR患者视功能的研究中，针对每一个DR患者的发病因素不同、患者需求不同，制定个体化的干预方案，对不同健康状态、不同文化程度、对疾病认知不同进行个体化健康教育，干预取得良好结果，改善了患者视功能。石晶等〔21〕将EBN结合护士临床经验及患者实际病情，以患者生活、生存质量为出发点制定心理、饮食、运动、用药等护理方案，提高护理质量，预防和减少不良反应和并发症的发生。

增殖期的DR患者大多需进行手术治疗，术前血糖控制是关键，除了药物控制血糖以外，护理人员也结合EBN来干预患者术前血糖。因而大多护理研究着重把EBN应用在了患者的术前术后护理。季海霞〔22〕根据EBN引证、举证、查证、循证步骤，制定了详细的护理方案并应用于DR患者术前血糖控制，经过护理干预，术前的空腹血糖值有所下降。缪敬静、黄晓云〔23〕研究了EBN为基础的心理干预对增殖性DR手术患者的影响，通过对患者及家属进行EBN为基础的心理干预，再加上对患者的眼部护理，术后特殊护理，结果显著改善了患者的焦虑状况，且减少了并发症的发生。

近年来，在创新护理模式引领下，临床护理人员打破了常规护理模式，将EBN结合护理理论、护理模式于一体应用于DR患者护理。周意等〔24〕将EBN与“一病一品”模式相结合应用于DR患者护理，“一病一品”始终坚持“以患者为中心”的理念，并贯穿于患者入院、住院、出院全过程，再根据循证的原则搜集和护理活动相关的临床经验及科研结论，采用评判性思维，获取最优的护理实践证据并运用于患者中，结果显示提高了患者知识水平，改善了患者预后。刘振新〔25〕将中医情志护理联合EBN应用DR患者术后生活质量的护理中，对患者进行全面的、科学的合理评估，寻找最佳证据，得出可靠结论，最后实施最佳护理措施，该模式显著提高了患者的生活质量。

综合国内的研究来看，将EBN应用在DR患者的护理中效果是可观的，但是我国EBN在DR患者中的应用还处于发展阶段，DR病情复杂，患者个体差异大，要得出有力证据，采取有效的干预措施，还需要大量临床研究。同时，DR患者运用EBN在一定程度上提高了患者生存质量和护理质量，但是患者的满意度相关研究少。现目前研究者制定的干预方案是否适用于某些个体、不同分期DR患者个体干预方案是否有效，还得结合患者满意度，这也是将来学者们值得探索的问题。

5 EBN在DR中实施的建议及展望

护理者切实参与和实践EBN尤为关键，在EBN中，除了考虑证据等级以外，患者个人喜好、价值观等也很重要〔26〕，糖尿病慢性病并发症的发生与很多因素有关，DR分期复杂，患者个体差异大。因此，临床医护人员在DR患者应用EBN的实践中，需将文献证据的等级与文献中关于人类对治疗的个体差异内容结合，依据患者的个体情况和需求寻找最适用的证据，利用科学评估工具准确评估患者病情，提供最适用的医疗、护理处置和以人为本的精准护理干预方式，达到一切以患者为中心的目的。

未来，EBN实践的教育培训对于保障知识转化、证据决策的长期效果至关重要〔27〕。因而，对DR患者今后的护理，需要培训护理人员运用循证思维对临床问题进行深层次分析，充分利用文献资料，通过结构化、客观的文献评价，对临床问题的解决方案进行合理决策是EBN运用的关键，也是EBN发展的一个趋势〔28〕。

由于DR视力下降影响患者视力，对日常生活造成了较大的影响，患者在治疗期间容易出现焦虑、烦躁、抑郁等情绪。因此，未来EBN在DR患者中的应用研究应侧重于加强对患者心理的干预，制定有效的心理护理干预措施，应对患者心境变化，以此为方向开展研究。