临床药师参与重症肺炎米尔伊丽莎白菌感染1例的病例分析

2024-03-21李建伟杨蕊

临床合理用药杂志 2024年7期

李建伟,杨蕊

米尔伊丽莎白菌为葡萄糖非发酵、革兰阴性杆菌,在蛙类等动物中多见,在人类中较少见,主要引起下呼吸道感染,并可致肺炎。近年来,随着医院内发现米尔伊丽莎白菌感染病例越来越多,米尔伊丽莎白菌的防治越来越受到重视。由米尔伊丽莎白菌引起的各类感染时有报道,本文通过临床药师参与的1例重症肺炎患者治疗过程中检出米尔伊丽莎白菌,探讨米尔伊丽莎白菌的耐药情况及抗菌药物选择,为临床合理用药提供参考。

1 病例摘要

1.1 基本信息患者,女,59岁,身高165 cm,体质量68 kg,因左侧肢体活动受限2月余入院。患者2月前出现左侧肢体无力,难以自行行走,伴言语不清,行颅脑CT示：脑内多发性缺血性梗死灶。为求进一步康复治疗,于2022年3月4日住院治疗。查体：T 36.7 ℃,P 80 次/min,R 20 次/min,BP 140/88 mmHg。患者神志清,精神欠佳,言语尚清晰欠流利,计算力、理解力、定向力、判断力等高级神经功能检查粗测减退,简易精神状态检查量表评分13分,咽反射存在,饮水偶有呛咳,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。患者既往糖尿病病史3年,使用胰岛素治疗,空腹血糖控制在6～9 mmol/L;高血压病史3年,血压最高达200/120 mmHg,口服降压药物治疗,血压控制在150/90 mmHg;冠心病、心力衰竭及肾功能不全等病史2月余。患者无药物及食物过敏史。

1.2 治疗经过患者住院治疗期间,多次出现饮水呛咳,并逐渐加重。入院第7天,患者出现间断发热,体温最高39.6 ℃。入院第11天,辅助检查结果示：白细胞计数：11.63×109/L,C反应蛋白：179 mg/L,降钙素原：5.334 ng/ml,胸部CT表现为双肺纹理增多,见多发片絮状、斑片状高密度影,提示“双肺炎症”,给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。入院第14天,评估抗感染治疗效果,患者仍发热,相关感染指标仍偏高,治疗效果不佳,换用注射用美罗培南继续抗感染治疗。入院第16天,患者出现持续发热,体温38.9 ℃左右,给予注射用美罗培南抗感染治疗效果差,同时患者有心力衰竭情况,B型钠尿肽1 460 pg/ml,患者血压较前明显降低,BP 98/68 mmHg,意识水平较前下降,考虑患者病情较重,转入ICU治疗,并行气管插管呼吸机辅助呼吸。入ICU后查体：患者意识模糊,精神差,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音,胸部CT显示肺部炎症明显,外周血白细胞计数：12.86×109/L,结合患者症状体征,诊断为重症肺炎。考虑重症肺炎常见病原体有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌,患者感染较重,且有多重耐药菌感染的危险因素,使用注射用亚胺培南西司他丁钠联合注射用替考拉宁抗感染治疗,患者有多种基础疾病,并进行气管插管、深静脉置管、留置导尿管等操作,有真菌感染风险,痰培养为白色念珠菌,给予注射用米卡芬净抗真菌治疗。入院第22天,患者肺泡灌洗液培养出白色念珠菌,加用氟康唑氯化钠注射液。入院第25天,患者感染较前减轻,白细胞计数正常,降钙素原等感染指标明显下降,停用注射用亚胺培南西司他丁钠与注射用米卡芬净,换用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗。入院第35天,患者近几日体温偶有升高,痰量增多,C反应蛋白：33.7 mg/L,降钙素原：2.220 ng/ml,凝血酶原时间(PT)：19.50 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)：47.30 s,患者出现PT、APTT延长可能由注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠引起。送检痰标本,细菌涂片检查显示革兰阴性杆菌。入院第37天,培养结果显示为中量的米尔伊丽莎白菌,药敏试验方法为纸片扩散法,药敏结果显示对氨曲南(6 mm)、阿米卡星(14 mm)、头孢他啶(6 mm)、亚胺培南(6 mm)、美罗培南(6 mm)耐药;对哌拉西林(16 mm)、哌拉西林/他唑巴坦(16 mm)、头孢哌酮舒巴坦(20 mm)、头孢吡肟(16 mm)、庆大霉素(14 mm)为中介;对左氧氟沙星(28 mm)和环丙沙星(25 mm)敏感。入院第39天,患者仍有发热,白细胞计数偏高,痰培养为米尔伊丽莎白菌,考虑米尔伊丽莎白菌的耐药性并结合药敏结果,停用氟康唑氯化钠注射液及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,加用左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗。入院第45天,患者体温正常,病情稳定,双肺未闻及明显干湿性啰音,转入康复科继续康复治疗。

2 讨论

米尔伊丽莎白菌为葡萄糖非发酵、革兰阴性杆菌,属于伊丽莎白菌属,归黄杆菌科。伊丽莎白菌属还包括脑膜炎败血伊丽莎白菌、按蚊伊丽莎白菌、E.bruuniana、E.ursingii和E.occulta。米尔伊丽莎白菌尽管为临床少见菌,但感染呈增多趋势。米尔伊丽莎白菌最初于2003年在和平号空间站的冷凝水中分离出来[1]。米尔伊丽莎白菌的感染常在蛙类中报道,在人类疾病中较少见[2-3]。在人类中报道的第1例米尔伊丽莎白菌感染病例为2008年的1例淋巴瘤患者,化疗后出现中性粒细胞减少和多次发热,胸部影像学显示肺弥漫性浸润,入住ICU并进行多次气管插管和机械通气,最后在患者呼吸道分泌物及血液中,用生化检测和16S rRNA基因序列分析方法鉴定出米尔伊丽莎白菌[4]。近年来,由米尔伊丽莎白菌引起院内感染的病例报道逐渐增多,除可引起下呼吸道感染、肺炎外,由米尔伊丽莎白菌引起的尿路感染、颅内感染、血液透析患者的菌血症、骨感染等也有报道[5-8]。

米尔伊丽莎白菌虽有较高耐药性,但医学文献中有较多治疗成功的案例。1例接受干细胞移植的淋巴瘤患者,治疗过程中出现肺炎及菌血症,呼吸道分泌物及血液中均检出米尔伊丽莎白菌,用替加环素和左氧氟沙星治疗2周后,重复血液培养为阴性[4];1例25岁女性患者,诊断为尿路感染,中段尿标本进行培养,并对培养菌用MALDI-TOF-MS方法检测,确认分离物为米尔伊丽莎白菌,用哌拉西林他唑巴坦治疗效果良好,治疗2周后尿液培养结果为无菌[15];1例34岁女性患者,因急性酒精性胰腺炎住院,使用亚胺培南西司他丁钠、氟康唑抗感染治疗,期间出现发热,血培养用MALDI-TOF-MS方法检测出米尔伊丽莎白菌,用哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星治疗2周后,患者病情好转[16]。本文病例中,患者因误吸、呛咳引发重症肺炎,病情加重入住ICU,给予气管插管辅助呼吸,先后使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用美罗培南、注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用替考拉宁、注射用米卡芬净、氟康唑氯化钠注射液等抗感染治疗,患者反复发热,痰培养检测为米尔伊丽莎白菌,药敏结果显示对左氧氟沙星、环丙沙星敏感,左氧氟沙星敏感度更高,临床药师建议选用左氧氟沙星抗感染治疗,治疗1周后体温正常、病情稳定,转入康复科继续康复治疗。

米尔伊丽莎白菌的发病与许多因素有关。Choi等[17]研究报道,医院环境和机械通气等因素与伊丽莎白菌感染有关。在多篇报道中[4,18],患者免疫功能低下,患有严重感染性疾病,入住ICU,进行气管插管机械通气,留置导管,使用β内酰胺类、三代头孢菌素及碳青霉烯类药物后,培养标本中检出米尔伊丽莎白菌。本病例中,患者长时间住院,因呛咳及误吸后引发重症肺炎,进行气管插管呼吸机辅助呼吸,使用广谱抗菌药物,抗感染治疗过程中检出米尔伊丽莎白菌。Zdziarski等[19]报道中提出重叠感染概念,重叠感染被定义为第二次感染叠加在早期感染之上,重叠感染的病原体通常对初始治疗的抗菌药物具有抗性。重症肺炎常见致病菌为革兰阴性杆菌[20]。在治疗过程中,使用了广谱β内酰胺类抗生素、碳青霉烯类抗菌药物,可能导致革兰阴性菌的重叠感染和耐药性,最终筛选出对β内酰胺类及碳青霉烯类抗菌药物耐药的米尔伊丽莎白菌。

米尔伊丽莎白菌常存在于医院环境中,但临床发病率较少。近年来,随着广谱抗菌药物广泛使用,免疫抑制剂使用增多,侵入性诊疗技术的使用,米尔伊丽莎白菌等非发酵菌发病报道逐渐增多,已成为一种重要的院内致病菌。因此,米尔伊丽莎白菌的院内防控至关重要。为控制米尔伊丽莎白菌的感染暴发,需进行环境筛查以确定感染源,重点筛查输液器、洗涤槽、机械通气设备、导管等,同时加强环境消毒及医务人员无菌操作培训,做好手部卫生,减少交叉污染[21]。