基于目标管理在绩效改革中应用的探索

张珑方

摘   要：立足二十大后高质量发展的首要任务，公立医院绩效改革对医院管理发展起到"指挥棒"作用。基于目标管理理论，探索在绩效改革中顶层发展目标、组织架构、绩效工具的贯穿应用。在绩效考核中引入基于以资源消耗为基础的价值评估体系（Resource Based Relative Value Scale， RBRVs） 医师绩效分配模式，有助于重点突出医师技术劳务价值，优化分配结构，提升职工满意度，为进一步完善医院绩效管理应用提供实证基础。

关键词：目标管理；公立医院；绩效改革；RBRVS

中图分类号：F272.92；F812.45       文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2024）04-0078-04

习近平总书记在党的二十大报告中指出，高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。近年来，上海交通大学医学院附属第一人民医院始终遵循“人民城市人民建、人民城市为人民”以及“人民至上、生命至上”的重要理念，积极抢抓新的发展机遇，统筹两个院区的医疗资源，按照“3331”的治院方略，积极推进“六个转型”，努力打造“六高基地”，在国家三级公立医院绩效考核中率获佳绩。

2021 年以来，国家相继出台《关于推动公立医院高质量发展的意见》及其相关评价机制等政策文件，充分显示“高质量发展”已成为医院发展的重要主题，也标志着公立医院已进入“质的提升”的关键期。上海市政府也出台了《关于推进上海市公立医院高质量发展的实施方案》（简称《方案》），强调公立医院应当合理确定医院整体薪酬水平并作动态调整，合理确定人员经费支出占公立医院业务支出的比例。围绕高质量发展目标，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，发挥对医务人员的激励作用。

一、公立医院绩效管理现状分析

医院原有绩效考核体系基于标杆方法建立和管理，下分为基本和专项考核两部分。基本考核，从纵向看，分成科室、医疗组及个人考核三层（图1）。根据工作性质不同，科室被分成不同手术、非手术、医技、门诊和特殊科室五个系列，各系列基本考核指标体系在一级指标维度相同，二级指标按工作特点与特色筛选相关内容，逐步走向绩效“差异化”管理。而专项考核则从项目着手，重点关注提高服务效率、强化专科特色、提升诊疗难度、创建学科品牌等。但是，由于总预算受限，各项不平衡逐渐凸显，具体如下。

（一）难度和质量绩效考核力度不强

在基础考核方面，百分考的结果侧重整体资源配置，基础绩效与专项绩效易不平衡。

（二）学科间专项激励差异明显

目前，医院的原有病种难度激励并未做到全病种覆盖，因科室特点不同，导致不同学科之间专项激励差距大，薄弱学科争取资源愈发困难。

（三）成本管控力度不强

依据标杆侧重考核各科室目标达成情况，在人力成本、药费耗材等方面成本管控力度不够。

二、目标管理理论指导

标杆管理，也称为“基准管理”，通过建立基准，测量分析，并且持续改进。标杆管理的本质是通过不断调整基准来达到最佳实践，并以此建立统一标准。它可以通过与历史比较和未来预测，帮助组织建立适合自己发展的独特模板，具有独特性和适用性。

目标管理概念由彼得格鲁克（1954）提出，如今已成为现代管理学理论体系的重要组成部分。他提出“个体目标要符合企业的整体目标才能有所成就。尤其是企业管理人员须把企业的发展和成功作为工作中心，并且个人预期成就应该与企业成就目标保持一致。相应的，个人成果的衡量标准，也应使用他们对企业成就所做的贡献来衡量。”目标管理是一个动态管理的过程，须邀请组织上下级管理成员共同参与制定组织的目标，并结合每个人的预期成果来明确其相关的责任范围。在实际执行中，目标也可以用来指导部门的活动，并评价每个成员做出的贡献。通过目标的层层分解和相互协调将责任、权力和利益也进行层层分解，以此来实现对人的管理。

标杆管理只是针对若干单项进行管理，而目标管理则是构建管理体系。目标管理的本质就是强調目标的激励作用，建立目标层次体系和目标网络。在已有的目标体系建立与绩效考核体系建立的关系研究中，Cleveland、Murphy and Williams曾呼吁，“今后的研究需要进一步探讨组织变量与绩效考核体系的关系”，探索绩效考核目的的影响因素。过去绩效评价仅帮助组织管理和控制员工，而今组织对管理方法提出了更高的要求，绩效管理也应基于组织战略，发挥更多计划、指挥职能。此外，不同类型的组织可能会采用不同的绩效考核目的或目的组合，因此，组织特征、愿景价值、战略目标都可能会对绩效考核目的产生影响。

三、实践探索

党的二十大召开后，要求公立医院以回归公益属性为重点，加快推进事业单位科学合理分类。医院秉承“一切以患者为中心”的服务理念，以质量持续提升作为医院的核心管理目标，追求医院高质量发展、群众高满意度就医、员工高品质生活的“三高”目标，开展新一轮绩效改革，建立以公益性为导向的绩效分配制度。从战略定位、组织架构、指标工具三个层次自上而下进行改革，提出以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）作点数计量，同时借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）病种等绩效工具，使医务人员的收入真正体现劳动价值和技术价值，从而实现优绩优酬。

（一）明确医院使命，推动高质量发展

公立医院绩效管理应充分发挥战略引领作用，在谋划医院发展战略时认真对照习近平总书记的指示要求，在更大格局、更高站位上寻找方向与支点，用历史眼光认识发展规律、把握前进方向。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）和《关于深化推进市级医院综合绩效管理工作的指导意见》（申康发〔2021〕327号）中提到，“一、公立医院需要健全绩效考核指标体系：由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价构成。二、充分运用考核结果：将绩效考核结果作为公立医院绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据。”

医院高质量发展要求“以新定位深化医院改革，加快医院发展步伐，建立以公益性为导向、运行效率为核心的绩效考核体系，不断完善医院薪酬制度，充分调动广大职工工作积极性和创造性”。

医院作为上海市排名靠前的综合型三甲医院，国考排名连续三年A+及以上，满意度排名持续上升。该医院有1个国家临床医学研究中心，1个教育部重点学科，8个国家临床重点专科建设项目，多个上海市临床医学中心、急救中心、医学领先重点学科、重点实验室、医疗质量控制中心、眼科研究所等。

近年来，该医院内部着力推动南北两部融合发展，开展新一轮“尖峰、高峰、高原”重点学科建设；在成立眼科临床医学中心、泌尿外科临床医学中心的基础上，新成立骨科、普外、心血管病、神经疾病和介入治疗5个临床医学中心，以及临床研究院，以重点学科建设带动其他学科、医技、临床发展。

（二）确定战略目标，完善组织架构

医院“以高质量发展为要求，以公益性为导向，建立运行效率为核心的绩效考核体系，不断完善医院薪酬制度，充分调动广大职工工作积极性和创造性”。为提高职工满意度，调动工作积极性，医院从分配结构源头上进行改革，将原有中心主任和科主任的科室分配权限下放部分至医疗组（图2），由科主任带领绩效分统筹科室绩效，亚专科主任、医疗组分配剩余部分。一方面，改革将分配权下放到基层，由最了解一线情况的组长参与分配，使得组织目标与个人目标紧密相连，增加了一线员工的参与感；另一方面，科主任仍做整体调控，保留部分专门用作科内管理平衡。两者结合将医院发展大目标与科室目标以及骨干成员的个人目标紧密连接在一起，既保证了科室整体发展的协调性，又激发了一线员工的工作积极性，有助于从源头上进一步保障“多劳多得，优劳优得”，提升医务人员活力和工作效率，从而为广大患者提供更专业的医疗服务。

图2  科室绩效分配层级架构

（三）依据目标体系，引入考核工具

医院绩效改革聚焦临床科室绩效和医疗组绩效，引入RBRVS工作量点数绩效和病种难度RW点数绩效，切断医疗项目收费和医疗收入的直接关系，科学考核临床科室的业务量和质量。此外，关键业绩指标选取时参考三级公立医院国考指标，依据外科、内科、门诊、医技等科室特性，进一步围绕医疗质量、效率进行多维度考核激励。具体公式如下：

科室月度绩效

=（RBRVS点数绩效+病种难度绩效-成本）×关键业绩指标完成度（KPI）

1.引入体现工作量的以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）

RBRVS工作量点数绩效，即以资源为基础的相对价值比率。筛选医疗服务项目时，医院参考《中国医疗服务操作项目分类与编码》（CCHI），对除药品、材料收费项目外的所有收费的医疗服务项目赋予点数，使点数与收费价格完全脱钩。项目点数确认上，根据各医疗服务项目的劳动价值相对系数（WORKRVU值）与执业风险系数（PLIRVU值）确定每个医疗服务项目的点数，用以评价项目的资源投入、技术难度、劳动强度和风险等。系数的测定与项目的复杂程度、资源、技术投入的程度、操作者的技术要求（含技術职称、技术投入程度、专业操作培训）有关。确保相同项目的点数相同。

RBRVS作为一种精细化的绩效分配方法，通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素，对每项诊疗项目进行了有效核算。因此，医师执行各类诊疗项目时就能得到差异化的绩效薪酬。另外，与其他绩效分配方法相比，RBRVS打破了将绩效与诊疗项目收入挂钩的固有模式，更能体现医师的劳动价值和技术价值，也更符合我国对公立医院绩效分配制度改革的要求。

2.引入体现病种难度的疾病诊断相关分组（DRGs）

疾病诊断相关分组（DRG）是目前医保支付结算以及衡量医疗服务质量、效率的一个重要工具，也是推进分级诊疗，促服务模式转变，实现“医-保-患”三方共赢的重要手段。其按疾病相关诊断进行分组付费，即将同类型相关的疾病划分为一个组，打包付费。DRG本质上是一套“管理工具”，在诊断和治疗中，只有资源消耗和对疗效影响显著的病例才适合将DRG作为风险调整工具。并且，因门诊、康复治疗不显著，其并不适用于门诊科室、医技科室。医院改革方案中的病种难度RW绩效，正式运用疾病诊断相关组（DRGs）作为难度指标RW重要评价参数，整合入绩效体系进行考核。

3.引入针对不同科室种类的关键业绩考核指标（KPI）

医院绩效改革中更新原有百分考指标，以国考指标为导向，对标对表，挑选合适国考指标，纳入新的关键业绩考核指标考核中，推进公立医院绩效考核高质量管理。

外科KPI考核中，将原有床均住院人次和床均贡献度更新为出院患者手术占比、四级手术率占比、微创手术占比等国考指标进行考核。如外科KPI考核：由工作质量转为诊疗能力和医疗质量，考核指标由床均重点病种人数和病例组合指数CMI更新拓展成国考医疗服务收入占比及手术占比类指标。

内科KPI考核中，与新方案内科科室比，新方案偏向考核人均出院人次，在考虑数量的同时，也对医疗人员的工作效率进行考核，避免人员过度扩张。

门诊KPI考核中：收入结构、与人均门急诊人次考核指标权重和指标不变，保证了基本稳定。新方案删除人均贡献度，替换为医疗服务收入占比和新增收费技术项目开展等，聚焦于医疗质量，鼓励技术创新。

四、总结思考

（一）从质和量多维度考核

RBRVS、DRGS及KPI多种绩效管理工具的结合，既考虑了管理的实际操作难度，又考虑到医疗服务中的质量和数量问题。同时，点数赋值时与收费单价脱钩，避免了医疗行为中收费少、任务重的尴尬现象，综合体现科室的劳动强度和劳动难度。组织架构的革新使医院考核大目标与科室个人发展小目标紧密相连，KPI考核使得科室按月得到考核结果反馈，以便在下月工作中及时修正。这样既充分发挥了绩效管理的战略导向作用，更有助于更合理分配绩效，提升职工的参与感，从而形成“医疗质量提高，员工满意”的良性循环。

（二）有助于保证薪酬分配公平稳定

为合理稳步配置资源，科室绩效改革以自上而下模式逐步推进。现有方法摒弃了累计失衡的叠加政策，以全新RBRVS和RW点数进行计算，切断收入与奖金挂钩的直接联系。这确保计算和分配两个过程，科室薪酬之间、科室内部以及个体间三个维度的公平性。在点数确定过程中，如何平衡收费与不收费项目间点数是一个难题。医疗服务中常常存在部分项目有操作但无收费情况，在确定点数时，却无明确字典进行参照。这些项目常常存在于内科科室，会导致内科点数整体偏低，需进一步调整探索。

（三）构建传统与数字结构融合

绩效改革后的一级分配系统将替代传统的百分考表格手工计算，这不仅节省了人工收集数据的时间、提高了工作效率，还提高了数据的准确性，使其更客观。绩效额度发布后，传统科室额度反馈表将通过新平台呈现，直接推送至科主任和绩效联络员，使查询更加便捷。将数字化技术融合在传统绩效管理中，大大优化了绩效考核及计算流程，同时也对数字型复合人才提出了新要求。健全了各级数据统筹管理机构，畅通了数据资源大循环，推动了公共数据汇聚利用，建立了数据要素按价值贡献参与分配机制，发展了数字健康领域。

（四）数据采集中可能出现的数据安全隐患

绩效改革后，应用对医院数据的抓取使数据在使用传输中面临更多的风险和挑战，比如个人隐私、数据安全保护、伦理和法律风险等等。针对这些问题，一方面，可以建立以应用为出发点的统一数据平台，加强数据治理，解决数据质量欠佳以及监管流程不畅等问题；另一方面，建设数据共享基础设施有助于从体系上完善平台的安全管理措施，有助于加强信息系统和信息防护机制，实施有效内部控制，保证数据安全和隐私。此外，信息系统设计时缺少合理健全的统一系统性规划，也会导致系統运行后期管理效能低下，造成信息孤岛或重复建设。基于此，在数据采集中所产生的新问题，也值得进一步研究探索。

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