宫腔粘连的影响因素及术后患者心理状况的分析

颜彤，夏智勇，刘胜凤，黄展鹏

(川北医学院附属医院妇产科,南充 637000)

宫腔粘连(IUA)是指子宫内膜基底层受到破坏后,导致完全或不全宫腔闭塞,患者主要表现为月经紊乱,严重者可导致生殖问题。Joseph Asherman最先定义了结构性闭经和子宫内膜粘连之间的联系并在1950年提出了“创伤性宫腔粘连”的定义[1],故IUA又称Asherman综合征。随着宫腔内操作的广泛应用及无痛人工流产的大力推广,IUA患病人数也逐年增加[2]。IUA患者治疗周期长、治疗复杂、疗效差、经济压力大,术后患者仍可能无法正常妊娠,夫妻双方均接受着来自社会、家庭等各方面引起的心理压力,尤其女性压力更重,长期压力不仅严重影响患者的身心健康,也可能会影响患者的生育能力。心理状况失衡不仅对于生存质量有影响[3],焦虑抑郁还会影响多种疾病的转归[4-6]。本项目拟研究IUA的影响因素及不同程度IUA患者的术后心理状况,分析影响IUA患者心理健康的可能因素,为IUA患者术后心理健康指导提供依据。

一、对象与方法

1.研究对象:2020年1月1日至2021年8月31日在我院诊断为IUA且行宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA),并且在我院接受了系统性治疗[7]的患者。

纳入标准:符合美国生殖协会(AFS)IUA诊断标准[8];接受了TCRA及系统性治疗,临床资料完整;对答切题,意识清晰,能正确理解问卷相关内容、语言沟通无障碍及口头提供知情内容。

排除标准:符合国际疾病分类-10(ICD-10)的任一精神障碍诊断标准[9];合并有宫腔其他疾病,如子宫肌瘤、息肉、胚物残留等;合并子宫、卵巢、乳腺等恶性肿瘤、患血栓风险高疾病、高血压及糖尿病等慢性疾病;不明原因出现阴道出血;近半年内长期服用激素类药物(雌孕激素类药物)或既往性激素水平异常、既往或现患多囊卵巢综合征、体质量指数(BMI)>28 kg/m2;已放置宫内节育器;宫腔粘连分离手术失败、随访失访或术后复查时间间隔不足1个月。

共纳入220例符合标准的IUA患者,根据粘连程度分为轻度组(92例)、中度组(76例)和重度组(52例)。术后2年通过电话随访或门诊面对面询问患者人口统计学资料、现状心理情况(问卷或协助填写量表)以及月经恢复情况。

本研究方案获得川北医学院附属医院伦理委员会批准[2019ER(R)042-01]。所有参与者签署了知情同意书。

2.IUA患者TCRA术后的系统性治疗[7]:宫腔放置球囊7～10 d,并辅助雌激素治疗法[月经来潮第5天开始服用补佳乐(戊酸雌二醇;拜耳,德国)每日早晚各2片(4 mg/d),连续服用21 d,总共3～4个月经周期];每月月经干净后3～7 d天复查宫腔镜1次,共复查3～4次;根据宫腔恢复情况,结合患者既往病史及自身需求指导患者受孕或建议生殖科门诊进一步就诊。

3.临床判定:(1)IUA程度评估:根据AFS宫腔粘连分类标准进行评分[8]。粘连范围:粘连累计宫腔范围<1/3计1分,1/3～2/3计2分,>2/3计4分;粘连类型:薄粘连计1分,较菲薄粘连重、未达致密粘连计2分,致密的肌性粘连计4分;月经类型:正常月经计1分,月经减少计2分,无月经来潮计4分。总分为3个评分总和,轻度粘连1～4分,中度粘连 5～8分,重度粘连9～12分。(2)月经情况评估:按照经量、周期情况分为明显改善(无月经来潮患者经量、周期及经期均恢复到原来既往月经情况或相差不明显;月经量减少患者则月经量恢复到原来正常月经量或相差不明显)、改善(无月经来潮患者恢复月经,但月经量较既往量减少;月经量减少患者月经量有所增加,但月经量仍未恢复到既往情况)、无改善(无月经来潮患者仍然无月经来潮或点滴状阴道流血,经期短;月经量减少者与术前比较无明显变化或减少)。总有效率=(改善+明显改善)例数/总例数×100%;无效率=无改善例数/总例数×100%。

4.人口学特征问卷调查:包括年龄、居住地(城市或乡村)、教育水平(询问最高学历,辅助判定患者对疾病的认知)、家庭年收入(询问主要以谁为主)、夫妻关系(询问每周性生活次数、每周家庭活动次数、每周吵架次数、每周聚餐次数等,综合评判妻子与丈夫间关系。分为“好”、“一般”、“不好”)、治疗目的(生育、月经、腹痛等,可多项选择)、子女数量(术前)、宫腔粘连有关的住院次数、既往宫腔操作史。

5.心理状况评估工具与方法:分别选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[10]评估患者的焦虑、抑郁情绪。其中,HAMA共14项,总分56分,按照得分评定为没有焦虑状态(总分<7)、可能有焦虑(7分≤总分<14分)、肯定存在焦虑(14分≤总分<21分)、明显焦虑(21分≤总分<29分)和严重焦虑(总分≥29分);HAMD共24项,总分54分,按照得分评定为正常(总分<8分)、可能有抑郁症(8分≤总分<20分)、肯定有抑郁症(20分≤总分≤35分)和严重抑郁症(总分>35分)。以上两种评分均为得分越低越好。

二、结果

1.人口学特征:在这项研究中,总共采访了220名符合条件的IUA患者。参与者年龄为(32.69±4.90)岁。治疗的目(可多选)是生育(94.54%)、闭经(3.64%)、腹痛(2.72%);超过一半(58.18%)未受过专科及以上的高等教育,一半以上没有孩子(53.64%);乡村居民占60.00%;一半以上的夫妻(53.64%)双方一起承担家庭开销;超过一半(62.27%)夫妻关系好;绝大多数(95.00%)有过宫腔操作史(表1)。

表1 不同程度IUA患者人口统计学资料比较[(-±s),n(%)]

纳入患者依据术前宫腔粘连程度分为轻、中、重度粘连3组。3组患者间年龄、教育水平、家庭居住地、家庭收入构成、术前孩子数目比较均无统计学差异(P>0.05)。3组患者间夫妻关系、宫腔操作次数比较有统计学差异(P<0.001),表现为夫妻关系好、宫腔操作次数少者宫腔粘连程度更低(表1)。

2.TCRA术后月经改善情况:3组宫腔粘连患者TCRA术后2年月经改善情况比较,轻、中、重度粘连组患者的月经改善总有效率分别为90.22%、78.95%、63.46%,组间差异有统计学意义(P<0.05),轻度粘连组月经改善最明显,重度粘连组月经改善最差(表2)。

表2 不同程度IUA患者术后2年月经改善情况比较[n(%)]

3.不同IUA程度患者术后2年焦虑/抑郁评分差异分析:轻、中、重度粘连组HAMA评分分别为(6.29±4.42)分、(7.83±5.31)分、(8.54±5.14)分,HAMD评分分别为(6.10±4.51)分、(8.00±5.55)分、(8.77±5.72)分;其中轻度粘连组HAMA、HAMD评分均显著低于中度、重度粘连组(P<0.05),而中度粘连组与重度粘连组间HAMA、HAMD评分比较无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 不同程度IUA患者术后2年HAMA与HAMD评分比较[(-±s)]

三、讨论

宫腔粘连(IUA)是指子宫内膜基底层受到破坏后,导致完全或不全宫腔闭塞,患者主要表现为月经紊乱,严重者可影响生殖问题[2]。

在本研究中,不同程度IUA患者的教育水平并无统计学差异。伊朗的一项研究也发现患者的教育水平与心理健康状况之间没有关联[11]。但有研究表明,教育背景较好的生育困难妇女可能会有较低水平的焦虑抑郁症状[12]。教育水平与IUA患者焦虑/抑郁状态间的关系存在争议,在未来研究中需进一步验证。

本研究结果显示,多次进行宫腔内操作,患者宫腔粘连程度会随之加重,可能是因为反复多次宫腔操作可能会增加内膜损伤,引起子宫内膜炎症发生,导致子宫内炎症因子分泌增加,细胞因子的分泌异常、纤维化程度增加,加重了IUA的发生,这与其他研究[13-14]结果一致。

在传统观念中,生育常被认为是履行婚姻角色所必需的,影响生育的疾病会让众多夫妇感到他们关系本质可能会受到威胁。IUA严重影响患者的生育。有研究表明,IUA患者中,夫妻关系越好者粘连程度越轻[15];也有研究发现良好的夫妻及家庭关系,能减少焦虑/抑郁状态,进而降低IUA程度,而IUA越重不孕的可能性越大[16]。本研究与以上研究结论基本一致,但由于本研究对于夫妻关系的评定方式欠缺客观性,可能导致结果可能有少许偏差。基于以上研究及结论,可在今后治疗IUA过程中可要求夫妻共同参与以及针对妻子的心理干预,这样可能有助于促进患者的心理健康[17]。

有研究从分子机制及临床疗效分别证实了IUA患者术后放置球囊或雌激素周期疗法均可有效预防宫腔再粘连[18-19],而术后放置宫腔球囊且联合口服雌激素周期治疗能够有助于阻隔创面黏连,促进自身创面修复及子宫内膜生长与再生,减少再粘连形成,恢复宫腔形态,降低复发率[20-21],最终改善治疗效果。治疗效果的主观评判点在于月经改善情况,本研究轻度粘连患者的月经改善总有效率达90.22%,而中度、重度粘连患者的月经改善总有效率分别78.95%、63.46%,随着粘连程度越重,月经改善率逐渐下降。

本研究选用了汉密尔顿焦虑、抑郁量表(HAMA、HAMD)评估患者的焦虑、抑郁状况,该量表在临床上具有良好的信度和效度[22]。本研究发现,轻度粘连患者术后焦虑/抑郁评分显著低于中、重度粘连患者。IUA症状可以导致情绪变化,而反过来情绪变化又影响着IUA的治疗效果[23]。在谢美连等[24]的临床研究中证实IUA患者在接受TCRA术后,给予优质护理干预,可显著改善患者心理状况,降低疼痛程度,提高生活质量,提高患者治愈效果。这也在一定程度上证实IUA程度与心理状况的关系。

应该注意到本项研究的几个局限性。第一个限制涉及所使用的测量方法,我们对“心理困扰”的定义是基于自我评定的问卷或是电话随访,而不是基于临床诊断访谈,由更为专业的精神心理科医师进行单独评定;第二,目前的研究只在单独的一个医院病房进行,数据量少,第三,本项研究没有总体分析IUA相关因素与术后心理状况间的关系,这是一个重要的问题,进一步的研究应该增加这样的关系分析。但本研究主要关注的是IUA的相关因素以及术后心理状况相关的临床资料,包括与IUA相关因素和病情严重程度间的关系,因此,本研究对IUA的预防和干预有一定的参考价值。此外,由于研究设计的局限性,没有设术前术后对照组,我们无法得到患者术前抑郁、焦虑和压力水平具体评分的确切结论,也未分析干预前后心理状况的变化水平。本研究由于存在以上局限性,故而仅能得出夫妻关系极大可能是IUA的重要影响因素,可在后期研究中追寻更确切的答案。基于以上数据及既往研究证据,仍能得出宫腔操作次数是影响IUA的重要因素,且随着粘连程度越重,月经改善率逐渐下降,而且不同粘连程度对术后患者心理状况有着明显的影响。本研究可能为IUA的针对性干预措施提供某种依据。