精神科临床实习带教中叙事性带教方式的应用效果分析

赵延宇 李论 傅春恋 李雪晶

精神疾病是困扰当代人群身心健康的重点疾病类型之一，精神科患者个体化治疗及预后康复质量的提升，也是当前临床面临的重大挑战，因此，提升医学实习医生的临床经验也至关重要。精神科患者相比于其他科室的患者，病情不稳定的特征较为明显，如仅采用常规带教方式，不但会影响医患交流，也可能无法达到理想的带教效果[1]。有关资料表明，叙事性带教在临床带教中应用价值较大[2]，因此，本研究将以2019 年3 月—2021年9 月在医院精神科实习的36 名应用心理学专业本科生为研究对象，对叙事性带教方式应用于精神科临床实习带教中的应用效果进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年3 月—2021 年9 月在广州市民政局精神病院精神科实习的36 名应用心理学专业本科生为研究对象，纳入标准：（1）精神科学习经历满1 年；（2）年龄超过20 岁；（3）自愿签署知情文件配合研究。排除标准：（1）中途退出；（2）教学依从性较差，无法完成教学任务。将其随机分成对照组与研究组，各18 名。对照组男女比例5:13，年龄21～26岁，平均（23.61±2.19）岁；研究组男女比例6:12，年龄21～27 岁，平均（24.11±2.23）岁。2 组学生基线资料的对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规带教，带教老师提前与实习医生沟通当天临床学习重点，为实习医生提供患者病历资料，做到提前预习，了解临床学习过程需要掌握的知识。带教过程中，由带教老师先做示范，实习医生记录，记录内容包括临床中的相关知识点、与患者沟通的技巧以及患者可能出现的突发风险因素等。每隔一段时间，依照带教学习要求对实习医生综合能力进行考核，结合考核结果对实习医生的能力进行补足[3-6]。

研究组行叙事性带教，包括以下几个方面：（1）解释概念。带教老师向实习医生解释叙事性带教的概念、方法和学习中的要点，使实习医生明确叙事性带教在精神科临床中的应用优势，充分调动实习医生的积极性[7-10]。（2）选择案例。带教老师收集过往院内精神科患者病例资料，尤其是各类典型实例，作为叙事性带教经典素材。案例中包括精神科患者大部分症状，例如：幻觉、妄想、情感不协调、冲动伤人及自伤表现等的患者。带教老师可以通过播放视频并叙事的方式，为实习医生逐一讲解患者出现上述表现的原因，以及面对此类患者正确的处理方式，建立实习医生对精神科患者的感性认识，并对临床实际中患者可能出现的各类情况做足充分的心理准备，避免在学习中感到措手不及。带教老师叙事时突出重点，同时区分不同案例的差异[11-14]，例如：针对和医护人员配合度较差的患者，应如何疏解患者心理压力，如何转移患者注意力，以提高患者配合度；针对存在自伤或自伤倾向的患者，应如何在各方面加强防护，避免不良事件发生等[15]。（3）团队协作。将实习医生分成不同小组，结合精神科每日带教学习要求，由小组收集对应案例，通过小组合作学习的方式，由实习医生分别扮演患者和医护人员，模拟临床实际场景，从而针对性收集临床可能出现的各类问题，并通过团队协作，加深合作能力，使教学过程更加流畅。（4）写带教日记。实习医生每天对临床带教情况进行详细记录，并在带教日记中记录学习心得，总结精神科患者的治疗及沟通难点，带教老师统一进行批阅[16]。2 组带教时长均为1 个月。

1.3 观察指标

对比2 组学生如下数据：（1）教学满意度。用自制调查问卷，对学生教学满意度进行评估。≥80～100分为十分满意，≥60～79 分为比较满意，＜60 分为不满意。除不满意实习医生，均视为满意[17]。（2）成绩通过率。包括优秀、良好、及格和不及格等分数档。试卷满分100 分，≥90～100 分为优秀，≥70～89分为良好，≥60～69 分为及格，＜60 分为不及格。除不及格学生，均视为通过[18]。（3）各项考试成绩。包括医患沟通、理论知识、实践操作和思维拓展4个方面，单项满分25分，分数越高，学生知识掌握水平越高[19]。（4）对比研究组学生组内对教学方式的评价，通过问卷调查，设置问题的形式，将实习医生的回答分成是、否、不清楚等情况。并对比持是和否观点的实习医生人数。

1.4 统计学处理

本组研究采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据的分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用两独立样本均数t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组实习医生教学满意度对比

研究组教学满意度为100%，高于对照组的61.11%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组和研究组实习医生教学满意度对比[名（%）]

2.2 2 组实习医生成绩通过率对比

研究组成绩通过率为94.44%，高于对照组的66.67%，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 对照组和研究组实习医生成绩通过率对比[名（%）]

2.3 2 组实习医生各项考试成绩对比

研究组医患沟通、理论知识、实践操作和思维拓展成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 对照组和研究组实习医生各项考试成绩对比（分，±s）

表3 对照组和研究组实习医生各项考试成绩对比（分，±s）

2.4 研究组学生对教学方式的评价

大部分研究组学生对叙事性带教持肯定态度，人数远多于持否定态度和不清楚的学生，见表4。

表4 18 名研究组学生对教学方式的评价[名（%）]

3 讨论

随着生活和工作压力的不断增加，人们的精神压力也受到连带影响，导致精神科患者的发病概率和人数逐年上升，给临床带来重大压力。精神疾病包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症等，相较于其他疾病患者，可能出现治疗时间较长，对医护人员抱有不信任感和敌意等情况，尤其是一些存在被害妄想症的患者，可能趁医护人员不注意出现藏药的情况，难以达到理想的治疗效果[20]。有一些患者甚至会出现冲动伤人行为，不配合治疗的现象并不鲜见。此外，也有一些患者面部表情淡漠，不言不语或言行情感幼稚，自言自语或有明显的拒食违拗等现象，都可能导致病情不被及时发现。这也是精神科患者治疗的主要难点之一，也是临床面临的较大挑战。伴随广大精神科实习医生逐步走向工作岗位，如何通过有效的带教方法，全面提高精神科实习医生的综合素质，以及和患者沟通的能力，就成了精神科带教方式开展的重要方向[21]。

传统带教方式相对常规，通常是由带教老师告知实习医生每天的学习重点，建立学生的基础认知，并带领实习医生深入临床一线，直接面对患者，了解患者的实际状况，加深对医护人员每天治疗任务的印象，对岗位要求有更清楚的认知。但是由于患者病情可能有较大变化，加上带教老师面对的实习医生数量较多，工作压力较大，可能无法有效回答每一个实习医生提出的问题，导致一些实习医生未能达到理想的学习效果[22]。此外，每天的带教内容均有变化，实习医生同样有较大学习压力，无论是应对不同的患者，还是面对实习过后的考核。一些实习医生经过长时间的学习，尽管记住了要点，但仍然对于患者的实际情况理解不深。遂需临床重视传统带教方式的改善，增加更多临床案例教学，从而减少实习医生和带教老师的压力[23]。

相较之下，叙事性带教可以有效改善传统教学面临的各类问题，不仅可以通过收集临床案例叙事的方式，还可以加深实习医生对临床实际情况的了解。叙事性带教是组织实习医生分成不同小组，在组内开展灵活的教学方式，让实习医生拓展阅读，增强书写，加深精神科患者与医护人员的了解[24-25]。叙事性带教能够基于精神科收治患者的具体案例，通过带教老师带领实习生对疾病案例分析的方式，对临床实际情况进行模拟，进而充分引导实习生思考。此外，叙事性带教能够让学生理论和实践操作能力得到进一步提升，叙事性带教相较于冷冰冰地阐述精神科患者治疗和防护要点以外，更能通过具体的案例加深实习医生对患者的整体印象，实习医生可以通过回忆患者相关情况，理解带教老师阐述相关知识的要点、重点，从而令学习效果事半功倍[26]。整体看来，相较于传统教学方式，叙事性带教能够避免打击实习生的积极性，可以制造教学留白效果，引导实习生自主创造并思考。实习生之间的交流同样有助于提升他们的人际交流能力，为临床实践中与患者沟通能力的培养奠定基础。叙事性带教同样有助于改变实习生的注意力，引导其更重视自身能力的提升，将知识内化为能力。最后，叙事性带教可以加强双向交流，避免只能通过单一测试了解实习生能力[27]。实习生听取叙事案例时，本身也是消化知识的过程，并进行前期查阅工作，了解必要的理论知识。由于学生反馈相对及时，因此带教老师也可以通过学生的反馈结果，对后续带教方案进行针对性制定和修改工作，促进教学相长[28]。

本研究结果表明，研究组教学满意度为100%，高于对照组的61.11%，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组成绩通过率为94.44%，高于对照组的66.67%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组医患沟通、理论知识、实践操作和思维拓展等成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），提示经过叙事性带教，实习医生的学习成绩以及成绩通过率等均有明显提升，充分验证了叙事性带教的临床应用价值。实习医生的成绩水平有所提升，教学满意度自然也会提高。之所以未发现通过率有统计学意义，可能和样本数量较少相关，未来应增加样本量。大部分研究组学生对叙事性带教持肯定态度，人数远多于持否定态度和不清楚的学生。提示叙事性带教方式相对新颖，可有效改善常规带教方式相对僵化的弊端，由此也得到了大多数研究组实习医生的认可，证明在未来精神科实习医生的带教中，叙事性带教方式同样有应用价值。

综上所述，叙事性带教方式在精神科临床实习带教中可取得明显效果，可有效提高学生成绩和教学满意度，并能赢得大多数学生的认可。