TBL结合PBL教学法在胃肠外科教学查房中的应用

朱跃坤

胃肠外科是非常重要的临床科室之一，涉及知识全面、专业性强，不仅要求实习生能够掌握胃肠外科疾病的解剖、病理等知识，也要具备思维辨别能力，善于发现及分析问题[1]。教学查房是连接医学理论与临床实践的关键环节，是在临床带教老师的组织下，以学生为主导、以真实案例为教学内容的临床教学活动[2-3]。因此采用科学、有效的教学查房模式，对提高实习生的综合能力及处理问题的能力有积极促进意义。常规教学由带教老师传授，实习生接受及学习，整体学习过程枯燥，整体效果不佳[4]。近年来，临床实习教学模式得到显著改进，各种新的教学模式层出不穷，其中以团队为主导的教学法（team-based learning，TBL）、以问题为主导的教学法（case-based learning，CBL）在临床教学中得到广泛应用，但单一教学法均有一定局限[5-6]。因此为了强化教学效果，临床建议联合多种教学方法，基于此，研究以2021 年1 月—2023 年1 月于哈尔滨医科大学附属第一医院胃肠外科实习生60 名为研究对象，分析 TBL 结合PBL 教学效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在2021 年1 月—2023 年1 月，于哈尔滨医科大学附属第一医院胃肠外科实习生60 名，按随机双盲法分为2 组，即对照组（n=30），男17 名，女13 名；年龄20～28，平均（24.96±1.01）岁；观察组（n=30），男15 名，女15 名；年龄20～28 岁。平均（25.08±1.08）岁；2 组实习生的年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），可比较。纳入标准：（1）纳入对象均于本院胃肠外科实习；（2）预计实习时间≥6 个月；（3）知晓研究目的，签署了同意书。排除标准：（1）进修护士；（2）因怀孕、事假而中止实习者；（3）退出研究者。

1.2 方法

对照组采用常规教学，由经验丰富、专业性知识高的带教老师负责理论授课、技能培训，并带领实习生查房，要求实习生复习查房内容、病历等，在教师组织下，以学生为主体，实施病史汇报、查体、辅助结果判断、诊断、治疗等。

观察组在对照组基础上采用TBL 结合PBL 教学法：（1）分组。先将30 名实习生分为5 个小组，每6 人为1 组，选出小组组长，每个小组单独建立微信群，在群内发送相关病例。（2）设计问题。在查房前，于群内推送查房的病例，包括初步诊断、鉴别诊断、治疗、并发症预防、生理、病理等相关基础知识。比如消化性溃疡外科治疗，所涉及的知识包括胃十二指肠解剖知识、胃肠道生理功能、恶变过程等。列出教学查房主要讨论的问题，围绕大纲及病例，提出需要完善哪些检查，围术期管理需要注意什么？（3）自主学习。以每个小组为单位，由小组成员运用以前的基础知识、课堂知识进行讨论，总结查房时遇到的问题及解决策略。同时可通过教材、文献检索等工具查阅相关理论知识，也可以向教师咨询，总结小组讨论知识。（4）解决问题。每个小组可选出1名学生代表发言，其他小组可提出疑问，教师适时纠正。提出发言中存在的明显错误及偏颇，对疑点、难点问题适当归纳。（5）病史汇报及检查。由小组轮流在患者床边汇报病史，包括患者主诉、现病史、既往史、家族史、辅助检查等；特殊情况可在科室教室内汇报；管床医师进行补充说明，由带教老师引导学生掌握准确的病史汇报要点。同时由小组组长带领成员负责病例查体，包括体格检查、专科检查等，及时由带教老师指出错误行为，及时改正。（6）汇报及答疑。结合查房情况，由小组成员解决初次提出的问题，结合病理学、医学影像解剖等基础理论对问题进行系统性分析及推理。教师结合实际病例解决学生遇到的问题，提出改进方案。（7）效果评价。由带教老师对小组讨论内容及发言结果进行点评，各个小组各自总结及反思本次表现，并对本次教学查房进行评价。

2 组均接受8 周的教学时长。

1.3 观察指标

（1）理论知识：在实习结束后，对实习生进行统一考试，包括课程内容的要点与难点及临床病例分析内容，总分100 分，分值越高，理论知识越丰富。（2）实践能力：由带教老师评价每位实习生在外科查房时所表现的相关行为，包括自主学习、医患沟通、分析问题等技能，总分为分100 分，分值越高，实践能力越高；理论及实践考试内容均由胃肠外科统一制定，实践考核在医学模拟中心的模拟病房内完成。（3）自我导向能力：采用自我导向学习能力量表进行评价，于入实习结束后进行评价，包括学习意识、学习行为、学习策略、学习评价及人际关系5 个维度，共有60 项条目，每条目以1～5 分表示，分值越高，自我导向学习能力越高[7]；量表的Cronbach'a 系数为0.857，内部一致性系数为0.824，信效度高。（4）比较2 组实习生的危机处置能力，在医学模拟中心的模拟病房内完成病例处置，包括识别危机征象、医疗措施干预、团队分工合作、救治完成时间4 个维度，每个维度以10 分制计算，评分越高，危机处置能力越高。（5）教学效果评价：由实习生在实习结束后对本次教学质量进行评价，包括教学内容、教学态度等，总分40 分，分为非常满意（评分36～40分）、满意（评分30～35分）、较不满意（24～29分）及不满意（＜24 分）。量表的Cronbach'a 系数为0.802，内部一致性系数为0.792，信效度高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或校正χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用两独立样本均数t检验或配对样本均数t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组理论知识成绩比较

2 组入科时的理论成绩，差异无统计学意义（P＞0.05），实习结束后实习生的理论成绩均得到提高，且观察组理论成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组理论知识成绩比较（分，±s）

表1 观察组与对照组理论知识成绩比较（分，±s）

2.2 2 组实践能力比较

2 组入科时的实践能力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实习结束后实习生的实践能力均得到提高，且观察组实践能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 观察组与对照组实践能力比较（分，±s）

表2 观察组与对照组实践能力比较（分，±s）

2.3 2 组自我导向能力比较

观察组学习意识、学习行为、学习策略、学习评价及人际关系学习能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 观察组与对照组自我导向能力比较（分，±s）

表3 观察组与对照组自我导向能力比较（分，±s）

2.4 比较2 组实习生的危机处置能力

观察组实习生的识别危机征象、医疗措施干预、团队分工合作、救治完成时间均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 观察组与对照组实习生的危机处置能力比较（分，±s）

表4 观察组与对照组实习生的危机处置能力比较（分，±s）

2.5 2 组教学效果评价比较

观察组对本次教学评价的满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 观察组与对照组教学效果评价比较[名（%）]

3 讨论

医学生在校期间，学习课时较少，主要是以理论知识为主。而胃肠外科理论知识专业性强，概念抽象，临床病例复杂，会明显增加实习生的带教难度，临床教师无法在短时间内将课本理论知识更好地融入临床实践当中[8]。查房教学是将理论知识融入实践的主要措施，此时在查房教学中选择合理、有效教学方法显得尤其重要。

既往传统教学是以带教老师为主，根据教学大纲进行知识讲授，带领实习生查房及相关知识总结、汇报等。而传统教学最大弊端就是灌输性教学，教学目标及要求难以明确，学生学习缺乏主动性，导致整体教学效果不佳[9]。因此研究采用TBL 结合PBL 法，其中TBL 教学法是以团队为基础，教师讲授与学生讨论相结合的方法，将学生被动学习转为主动学习，可提高医学生解决问题的能力[10-11]。PBL 教学法是将问题作为先导，先提出问题，在教师引导下由学生查阅资料、分析及讨论，可提高学生的思维能力[12]。研究发现，实习结束后，观察组的理论成绩、实践能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采用TBL 结合PBL 法可提高医学生的实践操作能力，丰富医学生对疾病的理论知识。原因分析：PBL 教学法将医学生查房时遇到的问题作为基础，学生为中心，先由教师提出查房时会遇到的问题，在建立假设-自学解疑-论证假设及总结归纳，由教师引导学生主动去查找问题，解决问题，可提高学生对问题的理解力及记忆力，以此能丰富医学生的理论知识及实践能力[13-14]。但PBL 教学法需要学生们具备自主学习的能力及自觉性，否则难以达到预期的教学效果及教学目标。而且当前医学生对传统教学法具有一定依赖性，缺乏主动发现问题及解决问题的能力。因此联合采用TBL 教学法，将团队合作为基础，其教学方法相对客观，医学生能互相讨论、交流、合作及监督，进而能促进医学生的学习能力，将被动学习转为主动，故能进一步提高教学效果，满足医学生的教学需求[15]。

随着胃肠外科的深入发展，对专科医师的要求不断提高，既要求具备专业的理论知识及实践能力，也要有科学、完整的诊疗思维，具备高度的危机处置能力。本研究发现，观察组实习生的识别危机征象、医疗措施干预、团队分工合作、救治完成时间均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明TBL 结合PBL 教学法可提高实习生的危机处置能力，主要是两种教学法均重视实习生的主观能动性及自我思维分辨能力，以团队合作为基础，调动实习生的实践能力，使其能将理论知识转为临床操作技能，进而能提高急诊救治能力。

由于胃肠外科教学是一门实践性强、理论知识丰富的学科，涉及疾病较多，治疗方法复杂，故而在教学过程中，可能较为枯燥、复杂，从而会降低其主动学习的能力，导致整体教学效果不佳[16]。本研究发现，观察组学习意识、学习行为、学习策略、学习评价及人际关系学习能力均高于对照组，对本次教学评价的满意率96.67%高于对照组的满意率73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果发现，采用TBL 结合PBL 教学法可调查医学生的学习积极性及主动性，明显提升医学生对本次教学的满意率。分析原因：传统教学法主要关注医学生理论知识的掌握程度，学生学习较为被动。采用PBL 教学法将临床问题作为引导，学生在教师的指导下自行明确问题、解决问题，打破理论与临床的界限，可使医学生将理论知识转为实践操作能力，故能提高医学生自主学习能力[17]；同时结合TBL 教学法，通过将医学生组建成小组，小组成员进行研究、讨论，不仅能增加医学生的团结协作能力，也能丰富教学查房的内容，在小组长的督促下，使小组成员能主动学习，满足医学生的教学需求，明显提高教学满意度[18]。在采用TBL 结合PBL 教学法时，要求带教老师掌握更为丰富、专业的课程知识，并要熟知与本课程相关的医学专业知识。在问题设计时，带教老师需要根据教学大纲及自己的专业知识储备提出相应的引导性问题，此时带教老师要充分备课，并不断拓宽自己的知识储备[19-20]。因此采用TBL 结合PBL 教学法，不仅能提高本次教学效果，提升医学生对教学质量的满意度，更能对带教老师起到再培养效果，故能提高带教老师的教学水平及专业技能。

综上所述，TBL 结合PBL 教学法用于胃肠外科教学查房中，能提高实习生的操作实践技能，取得较好的理论成绩，并能调动医学生的自主学习能力，明显提升教学满意度，应用价值高。